麻醉概論和常用麻醉藥課件成品第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述麻醉實施應(yīng)遵循的原則1.安全-------是首要問題，不能因“治病”而“丟命”。

“安全”依賴于最基本的兩條：

第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述

安全

：第一是“物”因素---具備循環(huán)呼吸驟停搶救的基本設(shè)備和物品，包括氧氣、麻醉機、氣管插管用具、吸引器、心電監(jiān)護儀、除顫儀、常用急救藥品等。

第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述安全：第二是“人”因素---麻醉者應(yīng)熟練掌握麻醉的基本理論，基礎(chǔ)知識和操作技能；有基本的心肺腦復(fù)蘇概念及操作技能；對患者術(shù)前基本情況能做出客觀評價。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日牢記

只有小手術(shù)！沒有小麻醉！第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述2.有效-------是臨床麻醉最基本的要求，也是必須達到的標準，是否有效主要看患者的反應(yīng)，局麻時患者應(yīng)無痛；全麻時患者應(yīng)意識消失、無痛、肌松、遺忘、應(yīng)激反應(yīng)輕。第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述“有效”依賴于麻醉者的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平：

第一，本專業(yè)的理論水平和操作技術(shù)水平；第二，對病人疾病的認識及整體評估；第三，對手術(shù)操作的過程及對機體影響的認識和了解。

以上三方面綜合能力與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)。第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述3.損傷輕------具體操作應(yīng)做到“穩(wěn)、準、輕、快、巧”，避免副損傷。4.滿足手術(shù)者及患者的要求--------如做到低溫麻醉、控制性降壓、術(shù)野靜止；如患者要求“術(shù)中我能睡覺嗎？”等。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述5.合理用藥--------在保證麻醉質(zhì)量的前提下，選用合適的麻醉方法和使用恰當?shù)乃幬?，盡量減少醫(yī)療費用，這也是麻醉中應(yīng)遵循的原則之一。6.控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定-------包括術(shù)中生命體征的監(jiān)測，補充血容量，糾正貧血，充分供氧，避免二氧化碳蓄積，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等等。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述我們真的能做好麻醉嗎？第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述七如何實施現(xiàn)代麻醉？

首先應(yīng)當建立麻醉的內(nèi)在質(zhì)量標準，包括操作規(guī)程和評價細則。

第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述其次把握理想麻醉狀態(tài)要素目前五要素：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、遺忘、適度控制應(yīng)激.

最早是三要素：即“鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松”，目前臨床上已開始關(guān)注“遺忘、適度控制應(yīng)激”這兩個重要生理反應(yīng)。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述八判定理想麻醉的臨床標準第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述病人必須滿意：首先應(yīng)全程（包括術(shù)后恢復(fù)期）無痛；其次應(yīng)主觀感受舒適（無疲勞、酸痛、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、瘙癢），蘇醒期無躁動.手術(shù)醫(yī)生必須滿意：手術(shù)區(qū)安靜松弛，圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，失血補充及時，能根據(jù)手術(shù)進程及時調(diào)整麻醉深度.第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述麻醉者本人必須感到滿意：態(tài)度是否和藹？流程是否正確？穿刺是否均一次成功？誘導(dǎo)劑量是否估計正確？強刺激時血流動力是否穩(wěn)定？麻醉中是否全程達到“理想麻醉狀態(tài)”？蘇醒是否平穩(wěn)？病人醒后有無躁動？是否訴痛？是否感到舒適？有無并發(fā)癥，等等第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日麻醉概述是否以最小的代價，達到滿意的麻醉效果！第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日目前全身麻醉常用藥物吸入麻醉藥（安氟醚、異氟醚、七氟醚）靜脈麻醉藥（氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚）肌肉松弛藥（維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯胺）麻醉輔助用藥（咪達唑侖、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥的優(yōu)缺點安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)快，代謝少，對肝腎影響小，應(yīng)用廣泛。可引起腦血管擴張，腦血流增加，從而增加顱內(nèi)壓第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日氣體麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為液態(tài)，使用時經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用（安氟烷、異氟烷、七氟烷））。蒸發(fā)罐第一節(jié)第三節(jié)常用吸入麻醉藥分類第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導(dǎo)，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，遇鹼石灰易分解，價格昂貴。麻醉性能較強，常用于麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉維持期的吸入濃度常為1.5%--2.5%。蘇醒快，過程平穩(wěn)，惡心嘔吐發(fā)生率低。

第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日常用吸入麻醉藥藥物分子量油/氣血/氣MAC（%）笑氣Nitrousoxide1.40.47105恩氟烷Enflurane981.91.7異氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷Desflurane18.70.426.0氟烷Halothane2242.40.75乙醚ether65121.9第三節(jié)第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。一般來說代謝率越低，其毒性越低。第三節(jié)第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日1、氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用

的靜脈麻醉藥。作用機制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。分離麻醉用法：靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導(dǎo)、靜脈復(fù)合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。2.

靜脈麻醉藥第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.

靜脈麻醉藥

1、氯胺酮：其缺點是肌張力增加，心率加快，血壓上升，升高眼壓及顱內(nèi)壓，并有幻覺惡夢等副作用。由于易產(chǎn)生幻覺，被濫用為毒品，屬Ⅱ類精神藥品（K粉），應(yīng)按照國家規(guī)定進行管理和使用。

第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.

靜脈麻醉藥

2、依托咪脂：為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。起效快，靜脈注射后約30秒患者意識即可消失，1分鐘時腦內(nèi)濃度達峰值。目前唯一一種對循環(huán)影響最小的靜脈麻醉藥主要用于全麻誘導(dǎo)，第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.

靜脈麻醉藥2、依托咪酯（etomidate）：適應(yīng)癥：年老體弱和危重患者的麻醉，一般劑量為。禁用或慎用：反復(fù)用藥或持續(xù)靜滴后可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能。糖尿病患者慎用。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.

靜脈麻醉藥3、丙泊酚（異丙酚）：是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。，起效快，靜脈注射后30-40秒患者即可入睡，維持時間僅3-10分鐘，停藥后蘇醒迅速而完全。適應(yīng)癥：用于全麻靜脈誘導(dǎo)，劑量為。全麻維持4-10ug/kg/min.可用于頑固性失眠的治療。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日丙泊酚

禁用或慎用：休克患者、心功能不良患者禁用。主要副作用：對靜脈有刺激；呼吸抑制明顯，必要時應(yīng)行人工輔助呼吸，惡心、嘔吐的發(fā)生率約為2%-5%；

可能的擔憂：濫用、成癮第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三節(jié)第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三節(jié)第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

常用靜脈麻醉藥的比較

硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊福(異丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制(++)血管擴張抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管擴張抑制(+),輕度擴張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效時間1min30-60s，5-8min30-40s30s維持時間15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痙攣強堿性顱壓、眼壓↑幻覺，惡夢循環(huán)、呼吸抑制強，局部刺激肌震顫(43％)，抑制皮質(zhì)功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日3．肌肉松弛藥1、維庫溴胺（萬可羅寧）：肌松作用強，為泮庫溴胺的1-1.5倍，但作用時間短。起效時間為2-3分鐘，臨床作用時間為25-30分鐘。臨床可用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。禁用或慎用：嚴重肝、腎不良者慎用。

第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日3．肌肉松弛藥2、米庫氯胺短效非去極化肌松藥推薦劑量0.01-0.25mg/kg.劑量在0.15mg/kg以內(nèi)時，注射時間在5-15s,每公斤體重0.07、0.15、0.20、0.25mg時臨床上有效肌松時間為13、16、20、23min.禁忌癥：快速注射有促組胺釋放作用，哮喘患者慎用，對于此類患者注射時間應(yīng)超過60s.第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日3．肌肉松弛藥3、阿曲庫銨（卡肌寧）：肌松作用為維庫溴胺的1/5-1/4，作用時間較短。起效時間為3-5分鐘，臨床作用時間為15-35分鐘。臨床用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。具有霍夫曼效應(yīng)，不依賴肝腎代謝，嚴重肝、腎不良者可用。禁忌癥：有促組胺釋放作用，過敏體質(zhì)及哮喘患者忌用。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.常用肌松藥肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管藥量(mg/kg)起效(min)T25%恢復(fù)T95%恢復(fù)琥鉑膽堿0.51.01.06-1212-15阿曲庫銨0.20.3-0.42-340-5050-70哌庫溴銨0.0450.082-390-120120-150維庫溴銨0.040.08-0.12-345-6060-80羅庫溴銨0.30.61.523-7560-70第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日應(yīng)用肌松藥的注意事項應(yīng)進行輔助或機控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨應(yīng)用。吸入麻醉藥、某些抗生素可增強肌松作用，低溫使其作用延長。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日4．麻醉輔助用藥咪達唑侖

(midazolam):唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。其順行性遺忘與劑量有關(guān)，靜注5mg以后的遺忘作用可達20-32分鐘。

第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日4．麻醉輔助用藥咪達唑侖(midazolam)常用量：。

其突出的順行遺忘作用廣泛被臨床認可應(yīng)用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日4、麻醉輔助用藥嗎啡（morphine):

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內(nèi)注射。哌替啶（pethidine)

鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內(nèi)注射。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日4．麻醉輔助用藥

芬太尼：阿片類藥物，本品為強效鎮(zhèn)痛藥，用于手術(shù)前、后及術(shù)中等各種劇烈疼痛。

不良反應(yīng)：1、嚴重副反應(yīng)呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動過緩，如不及時治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停搏等。2、快速推注本品可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。3、本品有成癮性，但較哌替輕。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日4．麻醉輔助用藥舒芬太尼（藥理毒理）：舒芬太尼是一種強效的鎮(zhèn)痛藥，μ-阿片受體激動劑,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強好幾倍，而且有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日4．麻醉輔助用藥舒芬太尼有較寬的安全閾范圍。。根據(jù)劑量和靜注的速度，舒芬太尼有可能引起肌肉僵直、欣快感、縮瞳和心動過緩。所有這些舒芬太尼的作用均可通過使用其拮抗劑，如：納絡(luò)酮、迅速和完全的逆轉(zhuǎn)。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日4．麻醉輔助用藥瑞芬太尼：u型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1min達到有效濃度，維持時間僅為5-10分鐘。本品長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥體內(nèi)無蓄積。第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日4．