THANKYOU門脈高壓癥的藥物治療drugtreatmentof

portalhypertension傳染科崔巍概述(Synopsis)門脈高壓癥（portalhypertension,PH)：由各種原因引起的門靜脈系統血流受阻和/或血流量增加，血管舒縮功能障礙，導致門靜脈及其屬枝壓力升高。臨床表現：脾腫大，食管-胃底靜脈曲張破裂出血，腹水門靜脈壓力

(portalpressure)肝靜脈壓力梯度(hepaticveinpressusegradiont,HVPG)能夠精確反映大部分肝硬化病人的門靜脈壓力值，是臨床實踐中評估門靜脈壓力最常用的參數。正常HVPG<5mmHg，若HVPG>10mmHg則為門靜脈高壓。HVPG增加至10—12mmHg時，會發生靜脈曲張；HVPG>12mmHg時，會引起曲張靜脈破裂出血、腹水等并發癥發病機制（pathogenesis）Ohm流體力學定律：血管壓力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）門靜脈壓力=流入血流量×流出阻力兩個學說解釋：“后向血流學說”（backwardflowtheory）“前向血流學說”（forwardflowtheory

）。“后向血流學說”：肝硬化門脈高壓始動因素是肝內阻力增加，導致經門脈回流入肝血流受阻，門靜脈壓力升高。機械性因素：肝小葉結構的改變，假小葉形成，肝竇毛細血管化等導致肝內血管阻力增加，這種變化是不可逆的；動力性因素（30%）：HSC活化，內源性血管活性物質失衡，尤其是內源性NO釋放減少，同時縮血管物質活性增加，如ET、a-腎上腺素激活劑（a-adrenalineactivator）、血管緊張素II（AngiotensinII）等發病機制（pathogenesis）PH早期門靜脈阻力升高，血流量減少，而后由于門體側支循環的形成，門靜脈阻力下降，但門靜脈高壓仍然存在。“前向血流學說”(forwardflowtheory)認為肝硬化門脈高壓形成之后全身擴血管物質代償性增加導致高動力循環，表現心輸出量增加、外周血管擴張，使回流入門脈的血流量增多。門靜脈流出道血流阻力增加是門脈高壓癥發生的起始因素。而門靜脈血流量的增加決定了門靜脈高壓的持續存在認為在門靜脈高壓的維持因素中，內臟血流量因素占40%，門靜脈阻力因素占60%。發病機制（pathogenesis）門靜脈壓力生理壓力：13～24cmH2O機械性門靜脈高壓功能性門靜脈高壓高動力學說體液因子學說病理壓力高阻力學說降低門靜脈壓力的藥物（drugs）主要有兩類：即血管收縮劑(vasoconstrictors)和血管擴張劑(vasodilators)

，前者主要通過減少門靜脈血流量，后者通過降低門靜脈肝血管阻力而達到降低門靜脈壓力的目的。還有一類藥物通過降低循環血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預防出血的作用。其中T1/2短的藥物用于治療急性出血，而T1/2長的藥物用于預防出血。短期降低門靜脈壓力的藥物

（drugsforshort-termapplication）Ⅰ血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素(pituitrin)、特利加壓素（terlipressin）。生長激素抑制因子及其類似物：生長抑素（somatostatin）、施他寧(stilamin)、奧曲肽（octreotide）。Ⅱ血管擴張藥有機硝酸酯類：硝酸甘油（nitroglycerin）。α受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。

長期降低門靜脈壓力的藥物

（drugsforlong-termapplication）Ⅰ血管收縮藥（vasoconstrictors）非選擇性β受體阻滯劑：1)通過抑制β1受體，減少心輸出量。2)通過抑制β2受體，收縮內臟血管，減少門脈血流量長效普萘洛爾、普萘洛爾（propranolol）、納多洛爾(nadolol)、卡維地洛（同時具有α受體阻滯作用）。β1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。β2受體阻滯劑：ICI-118551

Ⅱ血管擴張藥(vasodilators)

有機硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：洛沙坦。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：巰甲丙脯酸。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。α受體阻滯劑：可樂停、派唑嗪。

5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。

Ⅲ利尿劑（diuretics）氨體舒酮速尿Ⅳ其他胃復安己酮可可堿中草藥（Chineseherbalmedicine）

降低門脈高壓藥物的臨床應用

（clinicaltreatment）急性食管-胃底靜脈曲張破裂出血（acuteesophagealvaricealbleeding）一般治療：禁食水，監測生命體征限制性容量復蘇：補液，輸血，使紅細胞壓積控制在25％～30％，血紅蛋白維持在80g/L水平內鏡治療藥物治療：①血管加壓素+硝酸甘油；②特利加壓素（terlipressin）；③生長抑素或奧曲肽。控制急性出血首選生長抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。抗生素（antibiotics)：降低感染率和再出血率初次出血預防（primaryprophylaxis）對于首次胃鏡未發現靜脈曲張的肝硬化病人建議每2～3年進行一次胃鏡檢查，對有輕度靜脈曲張的病人，則周期相應的縮短至l～2年不推薦在此類病人中使用β-受體阻滯劑對于有小靜脈曲張（直徑<5mm）尚無出血的肝硬化病人有出血高風險的病人（如ChildB/C或曲張靜脈表面紅色征陽性），應使用β-受體阻滯劑預防出血無出血高風險的病人，也可應用β-受體阻滯劑,但是其長期益處尚未評估，對于中重度靜脈曲張(直徑>5mm)β抑制劑能顯著降低靜脈曲張出血的發生率。與空白對照組相比靜脈曲張出血的發生率從25％降至15％起始劑量：20mg，Bid，逐漸增加，將心率控制在55次／分或較基礎心率下降20％～25％，即可達到治療效果硝酸酯類藥物：單獨使用對防止初次靜脈曲張出血無效，因此不推薦在初期預防中單獨使用。非選擇性β受體阻滯劑的應用與內鏡下曲張靜脈套扎術相比，一級預防的作用總體相當初次出血預防（primaryprophylaxis）再次出血預防（secondprophylaxis）靜脈曲張出血后有很高的再出血概率，短期(<6wk)再出血發生率為30％一40％，晚期再出血率為32％一84％，平均為59％。因此對所有曾經有出血史的病人都應該接受積極的預防再出血治療β受體阻滯劑既可以將再出血發生率從63％降至42％硝酸酯類藥物（Is5Mn）與β阻滯劑聯合用于β受體阻滯劑效果不佳患者聯合內鏡治療：非選擇性β受體阻滯劑聯合EVL是二級預防的最好選擇非選擇性β受體阻滯劑的注意事項(cautions)哮喘（asthma）心動過緩（bradycardia）注意血壓（bloodpressure）低血糖（hypoglycemia）Serste等報告，肝硬化合并頑固性腹水患者應用普萘洛爾的中位生存期僅為5．0月，而不用普萘洛爾組的中位生存期為20．0月藥物治療的前景

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