第四節譫語辨證及白虎湯證一、譫語辨證[原文]夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。（210）譫語辨證和白虎湯證專家講座第1頁[釋義](1)病因病機邪熱亢甚,擾亂神明（2）譫語、鄭聲區分譫語辨證和白虎湯證專家講座第2頁

譫語、鄭聲判別表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病機臨床特征治則方藥────────────────────────────────邪熱亢甚,擾亂神明,胡言亂語急下存陰三承氣湯譫語多見于熱病極期（實）聲高氣粗

精氣散失,神無所主,語言重復回陽救逆益氣人參四逆湯鄭聲多見虛寒重證后期（虛）聲音低微━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━譫語辨證和白虎湯證專家講座第3頁（3）譫語危候直視：陽熱極盛，陰液將竭譫語{喘滿：陰竭而陽無所附，正氣將脫于上。下利：中氣已敗，利復傷陰譫語辨證和白虎湯證專家講座第4頁二、白虎湯證[原文]三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）[詞解]（1）三陽合病：太陽、少陽、陽明三經病證候同時出現。（2）口不仁：言語不利，食不知味。（3）面垢：面部如蒙油垢。譫語辨證和白虎湯證專家講座第5頁[釋義]（1）病因病機病邪入里化熱，邪熱充滿（2）證候主癥：汗出、身熱（182）、大渴（168）、脈大（186）——邪熱充滿次癥：腹滿身重，難以轉側——熱郁氣滯譫語遺尿——熱甚神昏，膀胱失約口不仁——里熱熾盛，津液被灼面垢——邪熱向上熏蒸譫語辨證和白虎湯證專家講座第6頁（3）治法辛寒清熱（4）方藥白虎湯知母六兩石膏一斤炙甘草二兩粳米六合石膏辛甘大寒清熱，知母辛勞寒而滑潤為君藥，清陽明之熱。甘草、粳米和中。譫語辨證和白虎湯證專家講座第7頁譫語辨證和白虎湯證專家講座第8頁第五節陽明病兼變證辨治1.陽明病攻下后變證[原文]陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發燒汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之。（221）若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）若脈浮發燒，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。（224）譫語辨證和白虎湯證專家講座第9頁[詞解]（1）憒憒（kuì）:心中煩亂不安之狀。（2）怵惕（chùtī）：恐懼驚慌。譫語辨證和白虎湯證專家講座第10頁[釋義]（1）陽明病誤用汗法、溫針、下法以后變證誤用汗法：辛溫發汗，助長熱邪，津液愈傷，里熱愈甚，心神被擾──躁，心憒憒，反譫語。誤用溫針：以火療熱，火上添薪，內劫心神──怵惕，煩躁不得眠誤用下法：誅伐無過，徒傷氣陰，邪熱乘虛而入，邪熱留擾胸膈──心中懊：梔子豉湯（221）──邪熱充滿,氣陰兩傷：渴欲飲水,口干舌燥白虎加人參湯（222）──邪熱傷陰,陰虛水熱互結：脈浮發燒,渴欲飲水,小便不利,豬苓湯（223譫語辨證和白虎湯證專家講座第11頁3.陽明兼少陽證治[原文]陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（229）陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解。（230）譫語辨證和白虎湯證專家講座第12頁七、陽明濕熱發黃與陽明蓄血辨治[原文]陽明病，發燒汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。（236）[詞解]（1）熱越：熱邪向外發泄。（2）瘀熱：瘀與郁相通，瘀熱即邪熱郁滯于里。譫語辨證和白虎湯證專家講座第13頁[釋義]提要：陽明病濕熱郁蒸發黃證治（1）不發黃情況①陽明病發燒汗出（本條）：②太陰病小便自利（187條）：（2）陽明病濕熱郁蒸發黃病因病機陽明病邪無出路，濕熱郁蒸肝膽，疏泄失常—發黃譫語辨證和白虎湯證專家講座第14頁（3）證候但頭汗出，身無汗，劑頸而還—濕熱蒸騰于上。小便不利—氣機阻滯，氣化失司。身黃—熏蒸肝膽渴飲水漿—熱多于濕，熱邪傷陰。（4）濕熱發黃治療思緒譫語辨證和白虎湯證專家講座第15頁（5）治法清熱利濕退黃（6）方藥茵陳蒿湯茵陳蒿六兩梔子十四枚大黃二兩茵陳苦寒，清利濕熱，疏導肝膽，為治療黃疸之要藥。梔子苦寒，宣泄郁熱，清利三焦，為臣藥；大黃苦寒，瀉下瘀熱。譫語辨證和白虎湯證專家講座第16頁[臨床應用]（1）退黃名方，陽黃首選方劑。（2）大黃為瀉下瘀熱而設，非為瀉下燥結。（3）所治之陽黃，相同于急性傳染性肝炎或阻塞性黃疸。譫語辨證和白虎湯證專家講座第17頁第七節轉屬陽明與脾約證1.轉屬陽明有寒熱之辨[原文]食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也。（243）譫語辨證和白虎湯證專家講座第18頁[釋義]提要：陽明中寒用吳茱萸湯治療。（1）食谷欲嘔，有上焦和中焦之分：上焦：痰氣交阻（于胃上口）下焦：胃中虛寒，濁陰上逆。（2）陽明中寒治療溫胃散寒止嘔吳茱萸湯吳茱萸一升人參三兩生姜六兩大棗十二枚吳茱萸辛勞溫溫胃散寒、降逆止嘔為主藥；重用生姜辛溫散寒止嘔為輔藥；人參甘溫，大棗甘平，補虛和中。譫語辨證和白虎湯證專家講座第19頁吳茱萸湯醫案

劉××，年古稀，體胖。時吐清涎，每屆天候轉變，遂發頭痛，而以巔頂為劇，服溫藥則愈。近因家務繁忙，頭痛較增，咳劇痰涎，不熱不渴，畏寒特甚，雜服諸藥無效。作來迎診，切脈細滑，舌潤無苔，口淡乏味，證同上述。治以吳茱萸湯：黨參八錢吳茱萸二錢生姜五錢大棗五枚服藥5劑，頭痛、吐涎漸減，而小便清長，較昔日為多，此緣陰寒下降，陽氣上升，中焦得運，決瀆復常耳。原方再進四劑，諸證盡失。改用六君子湯加干姜、砂仁溫脾益氣，善后調理。（《治驗回想錄》）譫語辨證和白虎湯證專家講座第20頁2.脾約證[原文]趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。*（247）[詞解]（1）趺陽脈：趺（fū），通，即足背動脈，屬于足陽明胃經。譫語辨證和白虎湯證專家講座第21頁[釋義]提要：脾約證病機與治法（1）以脈象言病機趺陽脈浮而澀：浮則胃氣強澀則小便數浮澀相搏，大便則硬譫語辨證和白虎湯證專家講座第22頁（2）證候特點“不更衣十日，無所苦也”（244）便秘而無所苦（3）治法潤腸通便麻子仁丸麻子仁二升芍藥半斤枳實半斤大黃一斤厚樸一尺杏仁一升蜜丸譫語辨證和白虎湯證專家講座第23頁麻子仁潤腸通便為主藥杏仁行氣潤腸為臣藥（降肺氣）芍藥和營養陰，小承氣湯瀉熱和胃、行氣導滯。以蜜為丸，取其緩緩潤下之意。譫語辨證和白虎湯證專家講座第24頁[臨床應用]（1）脾約了解（2）習慣性便秘（3）手術后大便干燥難下腹痛等。譫語辨證和白虎湯證專家講座第25頁第八節各種攻下法比較1.陽明三急下證[原文]傷寒五六日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（251）陽明病，發燒汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）譫語辨證和白虎湯證專家講座第26頁[詞解]（1）目中不了了：視物不清。了了，清楚。（2）睛不和：眼球運轉不靈活。（3）無表里證：偏義復詞，即無表證。譫語辨證和白虎湯證專家講座第27頁[釋義]（1）陽明三急下證病因病機及證候特點譫語辨證和白虎湯證專家講座第28頁陽明三急下證━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━條文病機臨床特征治則───────────────────────────252邪熱深伏,竭灼津液目中不了了,睛不和,微熱253陽熱亢甚,津液欲枯竭發燒(大熱)汗多急下存陰254里熱熾甚,腑氣閉塞腹滿痛━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━譫語辨證和白虎湯證專家講座第29頁2.腹滿判別[原文]腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。*（255）譫語辨證和白虎湯證專家講座第30頁[釋義]（1）腹滿判別譫語辨證和白虎湯證專家講座第31頁陽明、太陰腹滿判別表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病機臨床特征治則方藥───────────────────────────陽明燥屎內結腹滿不減,當下之大承氣湯

腑氣不通減不足言太陰脾胃虛寒,腹滿時減,復如故當溫之理中湯類寒氣或聚或散━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━譫語辨證和白虎湯證專家講座第32頁陽明腹滿病案

許生泳堂母病請治，據云因食豚肝面餅，后偶觸拂郁，致患腹痛，自用麥芽查曲香砂二陳不應。因其痛在少腹，認為寒凝厥陰，加吳茱萸、炮姜，服之益劇。予問痛處可按乎？曰拒按。又問日來便乎？曰未也。切脈沉細，視舌苔黃，中心焦燥。顧謂生曰：此下癥也。生曰：連服溫消諸劑不驗，思亦及此，因家母平素質虧，且脈沉細，故未敢下。予曰：痛劇脈伏，此理之常，質雖虛而病則實，書稱腑病以通為補。仲師曰：“腹滿不減,減不足言當下之。”又云：“舌黃未下者，下之黃自去。”今痛滿拒按，舌苔焦燥，下證悉俱，夫何復疑。方定大承氣湯，用元明粉代芒硝，仍加香砂查曲，兼行氣滯。服頭煎后，便行一次，其病略定。隨服復煎，夜半連下三次，痛勢大減，舌干轉潤，易以調中和胃，旬后起居如常。（《杏軒醫案.初集》）譫語辨證和白虎湯證專家講座第33頁3.陽明與少陽合病證治[原文]陽明與少陽合病，必自下利。其脈不負者為順也。負者，失也，相互克賊，名為負也，脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（256）[詞解]（1）順：脈證相合為順。（2）負：脈證不相合為負。譫語辨證和白虎湯證專家講座第34頁[釋義]（1）脈象分析下利見：滑而數—陽明脈（陽明偏勝，不克）：不負弦脈—少陽脈（木火偏勝，相克）：負（2）陽明少陽合病必下利機理及治療①脈負：少陽膽火偏勝，邪熱下迫大腸—黃芩湯（里急后重、肛門灼熱）②脈不負：燥屎內結，迫津下瀉（熱結旁流）—大承氣湯（自利清水、瀉利不爽同時伴有陽明腑實證諸證）譫語辨證和白虎湯證專家講座第35頁3.三陽合病下利判別

三陽合病下利判別表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病機臨床特征治則方藥────────────────────────────────太陽陽明表邪內迫大腸下利兼有表實證解肌發汗葛根湯(３２)(發燒惡寒,無汗)太陽少陽膽熱影響大腸下利兼有小便短而黃赤,苔黃清和少陽黃芩湯(１７２)脈弦數或嘔吐或口苦或口渴陽明少陽里有宿滯下利兼有腹滿而痛,或煩躁,攻下實邪大承氣湯(２５６)譫語,脈滑而數━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━譫語辨證和白虎湯證專家講座第36頁第九節陽明發黃辨[原文]傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。認為不可下也，于寒濕中求之。（259）傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（260）傷寒身黃發燒，梔子柏皮湯主之。（261）傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連赤小豆湯主之。（262）譫語辨證和白虎湯證專家講座第37頁[詞解]（1）連（yáo）：連翹根。譫語辨證和白虎湯證專家講座第38頁[釋義]提要：本節討論陽明濕熱發黃及判別（1）濕熱發黃①病因病機濕熱郁蒸（瘀熱在里），肝膽疏泄失常，膽汁外溢②證候主癥：身、目、小便黃，色黃如橘子色，小便不利。次癥：汗出不徹或但頭汗出（236）、口渴、發燒（236、261）、心煩、腹滿、大便秘結③治療清利濕熱退黃④陽明濕熱發黃三方比較譫語辨證和白虎湯證專家講座第39頁陽明濕熱發黃三方比較表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━病機治法────────────────────────────────茵陳蒿湯濕熱并重，里有結滯清利濕熱退黃兼瀉里實（下法）

梔子柏皮湯熱重于濕，里無結滯清利濕熱退黃兼以清泄（清法）

麻黃連翹濕熱兼表清利濕熱退黃兼以解表（汗法）赤小豆湯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━譫語辨證和白虎湯證專家講座第40頁（2）治療發黃標準給邪以出路（3）寒濕發黃①病因病機寒濕中阻肝膽疏泄瀆職，膽汁外溢②證候身目發黃，黃色晦暗，伴有沒有熱惡寒、大便稀溏等。譫語辨證和白虎湯證專家講座第41頁③治法于寒濕中求之溫中散寒、化濕退黃茵陳術附湯譫