《急診醫(yī)學(xué)》第三章休克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第1頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】

休克（Shock）

系指各種致病原因作用引發(fā)有效循環(huán)血容量急劇降低，造成器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功效受損綜合征休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功效障礙至衰竭病理過程休克急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第2頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病因分類

病理生理機制

試驗室輔助檢驗

治療

臨床特點

診斷判別診療

休克第一節(jié)概述急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第3頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】分類休克

病因分類血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第4頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病理生理機制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功效障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功效下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放主要器官繼發(fā)損害急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第5頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血容量心泵功效障礙血管容量

休克病理生理機制—

始動步驟急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第6頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制—

分期急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第7頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機制－分期急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第8頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動病理生理機制急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第9頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】臨床特點—

分期依據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神擔(dān)心、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量降低神志冷淡、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第10頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】臨床特點—

分級

急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第11頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血常規(guī)尿、便常規(guī)凝血功效試驗室檢驗

血生化各臟器功效判斷出凝血判斷腎功效消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診療WBC計數(shù)/分類:感染性休克診療急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第12頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】輔助檢驗X線檢驗

心電圖

血流動力學(xué)

微循環(huán)檢驗

CVPCO

PCWP

急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第13頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】監(jiān)測－普通監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第14頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測－特殊監(jiān)測

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第15頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克診斷標準診斷1、有休克誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第16頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】不經(jīng)典原發(fā)病

不經(jīng)典心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及經(jīng)典心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診療老年患者/免疫功效低下嚴重感染體溫不升白細胞數(shù)不高急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第17頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診斷－特殊情況診療脈細心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量降低表情擔(dān)心少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第18頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診斷－特殊情況診療血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功效障礙急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第19頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克各種類型區(qū)分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓

判別診療急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第20頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

促進心臟功效

恢復(fù)正常代謝

治療－治療標準急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第21頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食降低搬動仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－普通辦法（1）急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第22頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補充血容量改進低氧血癥糾正酸中毒678治療－普通辦法（2）急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第23頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥品急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第24頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥品急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第25頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】糖皮質(zhì)激素感染性休克過敏性休克氫化可松

300-500mg/d，3～5日其它藥品納洛酮

0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其它藥品急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第26頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補充容量前提下使用強效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療－防治并發(fā)癥及MODS急性腎功效衰竭急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第27頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】保持呼吸道通暢，連續(xù)吸氧

應(yīng)用呼吸興奮劑機械通氣急性呼吸衰竭治療－防治并發(fā)癥和MODS

急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第28頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強支持療法安定、苯巴比妥治療－防治并發(fā)癥及MODS

腦水腫治療急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第29頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】抗血小板凝集改進微循環(huán)應(yīng)用肝素補充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療

治療－防治并發(fā)癥和MODS

DIC治療急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第30頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

過敏性休克

Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克

Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類休克特點及搶救急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第31頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血漿丟失失血脫水嚴重創(chuàng)傷其他病因低血容量性休克低血容量性休克急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第32頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克失血量預(yù)計急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第33頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停馬上行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢驗、邊診療先救治后診療進行抗休克治療急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第34頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)預(yù)計，約可增加600～ml血液盡快控制活動性大出血急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第35頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】建立靜脈通道吸氧、機械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢驗進行病情評定按胸/腹/頭/四肢次序外科處置急診手術(shù)緊急措施低血容量休克治療急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第36頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】補液標準補液量補液種類實施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時,補充RBC低血容量性休克－補充血容量

先快后慢失血量2－4倍速度和量依據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第37頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細胞比容等有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補液監(jiān)測

灌注良好指標尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第38頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功效不全:補液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過分興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補液評價急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第39頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1心肌收縮力降低3心室充盈功效障礙2心臟射血功效障礙心源性休克－病因急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第40頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】普通治療限制補液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克－治療

急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第41頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】24h內(nèi)不用或少許應(yīng)用洋地黃類1不用或少許應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動脈介入治療(PCI)5急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第42頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽性G+球菌感染其它致病微生物真菌

常見病因急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第43頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】感染性休克－分型急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第44頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1.補液使CVP到達8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2.血管活性藥品

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復(fù)蘇急診醫(yī)學(xué)休克專家講座第45頁【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】3.輸注紅細胞

液體復(fù)蘇使CVP已到達8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至