機(jī)械通氣臨床管理機(jī)械通氣管理專家講座第1頁(yè)呼吸和循環(huán)支持著一個(gè)人生命，所以能否正確使用呼吸機(jī)對(duì)治療呼吸功效不全患者含有十分主要意義。機(jī)械通氣管理專家講座第2頁(yè)機(jī)械通氣是控制或輔助病人一個(gè)治療性儀器，它是在向病人呼吸道吹入一定容量氣體后即轉(zhuǎn)為呼氣，用來(lái)維持病人有效通氣量，改進(jìn)缺氧，預(yù)防二氧化碳潴留，降低病人因呼吸肌活動(dòng)所造成氧耗，機(jī)械呼吸是搶救危重病人，尤其是各種原因引發(fā)呼吸衰竭病人有效治療伎倆。當(dāng)前呼吸機(jī)種類日益增多，功效也日趨完善。機(jī)械通氣管理專家講座第3頁(yè)應(yīng)用呼吸機(jī)只能改進(jìn)病人通氣狀態(tài)，并不能代替肺進(jìn)行交換，假如呼吸機(jī)調(diào)整錯(cuò)誤，還會(huì)加重病情甚至造成病人死亡。所以我們要掌握呼吸機(jī)操作技術(shù)。機(jī)械通氣管理專家講座第4頁(yè)呼吸機(jī)分類

(1)按推進(jìn)呼吸機(jī)工作動(dòng)力源分：氣動(dòng)、電動(dòng)和手動(dòng)。

(2)按吸呼轉(zhuǎn)換條件不一樣分：定壓型、定容型、和定時(shí)型。

(3)按通氣頻率不一樣分：常頻、高頻。機(jī)械通氣管理專家講座第5頁(yè)機(jī)械通氣目標(biāo)

1.促進(jìn)通氣效果

2.促進(jìn)供氧效果

3.減低“呼吸工”機(jī)械通氣管理專家講座第6頁(yè)１.確保安全而有效無(wú)創(chuàng)通氣治療：上機(jī)前充分解釋；患者體位調(diào)整；建立CPAP/BIPAP系統(tǒng)；面罩固定帶和軟帽準(zhǔn)備；2.確保足夠氧氣和通氣：觀察SPO2、呼吸頻率和形態(tài)、呼吸疲勞或衰竭征象；備簡(jiǎn)易呼吸器和面罩、負(fù)壓吸引、插管用物、呼吸機(jī)。3.降低患者焦慮及身體不適：充分溝通；注意鼻部磨損、皮膚壓迫、眼睛不適、粘膜干澀、胃腸脹氣、肌肉強(qiáng)直，應(yīng)對(duì)癥加強(qiáng)護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣

機(jī)械通氣管理專家講座第7頁(yè)無(wú)創(chuàng)通氣

以口/鼻面罩和患者相連

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便、適合用于神志清楚；身體和精神上能夠接收；對(duì)治療依從性很好。

缺點(diǎn)：易漏氣、死腔大，易將氣體；壓入胃內(nèi)使橫膈抬高影響呼吸。機(jī)械通氣管理專家講座第8頁(yè)

無(wú)創(chuàng)通氣鼻罩：較口鼻面罩小，通常只能遮蓋鼻部，固定方法與口鼻面罩相同，能夠徒手或用多頭帶。

優(yōu)點(diǎn)：因?yàn)榭谇粵](méi)有被遮蓋，患者能夠進(jìn)餐、飲水、講話，而且便于咳嗽、排痰與進(jìn)行口腔護(hù)理。

缺點(diǎn)：要求患者配合程度高，呼吸機(jī)供氣或吸氣時(shí)，需要患者緊閉雙唇，不然會(huì)漏氣而影響呼吸及療效。喉罩:

優(yōu)點(diǎn)：可將咽喉部完全覆蓋，遮擋食管。

缺點(diǎn)：因?yàn)榉胖糜谘屎聿浚p易引發(fā)惡心及食管反流?；颊吣褪艹潭扔胁町悾p型患者極難接收。不適合分泌物較多，胃腸道壓力高患者。機(jī)械通氣機(jī)械通氣管理專家講座第9頁(yè)機(jī)械通氣管理專家講座第10頁(yè)呼吸機(jī)通氣模式

(1)控制呼吸

(2)自主呼吸機(jī)械通氣管理專家講座第11頁(yè)(1)呼吸頻率（f）：成人12-16次/分，兒童18-25次/分，新生兒40次/分，嬰幼兒30次/分。

(2)潮氣量（V）:成人６－８ml/Kg，兒童5-6ml/Kg。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第12頁(yè)(3)吸呼時(shí)間比(I:E)普通將I:E設(shè)定在1:1.5-2;在肺充血、胸膜增厚限制性通氣障礙呼吸衰竭病人宜選取較小潮氣量，較快頻率I:E為1:1-1.5以降低心臟負(fù)擔(dān);對(duì)哮喘、阻塞性通氣障礙呼吸衰竭者，宜選取較大潮氣量,較慢頻率呼吸I:E為1:2-3,使氣體能均勻分布,有效通氣量增大。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第13頁(yè)(4)氣道壓力：

吸氣壓力限制普通設(shè)定在35-40CmH2O,以預(yù)防吸氣壓力過(guò)大，降低肺部損傷危險(xiǎn)。普通成人為12-20CmH2O，小兒則掌握在8-20CmH2O呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第14頁(yè)

呼氣末正壓(PEEP):會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān),降低回心血和心排血量,能夠引發(fā)肺氣壓傷,在能不用情況下,應(yīng)該盡可能防止,初始使用時(shí),普通也不主張馬上應(yīng)用或設(shè)置;但一段時(shí)間后,能夠從低水平(＜5cmH2O)PEEP設(shè)置開(kāi)始,依照需要逐步升高。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第15頁(yè)(5)吸入氧濃度（FiO2）

慣用40-50%，不宜超出60%，連續(xù)純氧吸入不得超出8小時(shí)。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第16頁(yè)氧濃度70%仍不能取得60mmHgPaO2應(yīng)考慮有分流存在，可加用PEEP。

有資料統(tǒng)計(jì)，吸純氧6小時(shí)可出現(xiàn)支氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)功效減退，吸純氧24小時(shí)可有肺活量降低，肺順應(yīng)性下降彌散功效低下,肺水腫。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第17頁(yè)呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇氧中毒臨床表現(xiàn)氣管支氣管炎；類似ARDS表現(xiàn)；肺不張；支氣管-肺發(fā)育不良(小兒)；腦損害；骨髓抑制；心肌收縮力低下；視網(wǎng)膜病變、晶狀體、纖維增生癥；肺功效減退。機(jī)械通氣管理專家講座第18頁(yè)．潮氣量VT：正常成人自主呼吸VT為２００～５００ml，平均３８０ml。VT＝有效VT﹢無(wú)效VT，有效VT＝肺泡通氣量，肺泡通氣量即參加肺內(nèi)氣體交換氣量，為我們監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容。無(wú)效VT（ＶＤ）＝（生理死腔﹢儀器死腔），在機(jī)械通氣時(shí)要尤其注意死腔影響。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第19頁(yè)

每分通氣量VE：VE＝機(jī)械VE﹢實(shí)際自主VE，為６～１０Ｌ／min，伴隨自主VE增強(qiáng)，可逐步降低通氣提供通氣輔助功或壓力水平。VT、VE均因年紀(jì)、性別和體表面積不一樣而異。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第20頁(yè)

呼吸頻率f標(biāo)準(zhǔn):低呼吸頻率，高潮氣量，目標(biāo)不增加呼吸做功、降低無(wú)效腔通氣，并保障有小強(qiáng)通氣。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇機(jī)械通氣管理專家講座第21頁(yè)自主呼吸和機(jī)械呼吸不一樣時(shí)

一但呼吸機(jī)與病員呼吸發(fā)生反抗，不但會(huì)降低通氣量，增加體力消耗，不利于糾正缺氧和二氧化碳潴留，還會(huì)增加心臟代謝負(fù)擔(dān)。機(jī)械通氣管理專家講座第22頁(yè)

解除方法

(1)手法過(guò)渡：手壓控制，用呼吸機(jī)或呼吸囊，按照患者呼吸頻率逐步增加通氣量，作過(guò)分通氣來(lái)改進(jìn)缺氧，有意識(shí)地降低PCO2使病人自主呼吸逐步變?nèi)跎踔料Ш笤俳由虾粑鼨C(jī)。

（2）適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑:機(jī)械通氣管理專家講座第23頁(yè)對(duì)于需要加強(qiáng)呼吸護(hù)理危重病人進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)是一項(xiàng)非常主要工作，能夠說(shuō)血?dú)夥治鍪桥R床搶救醫(yī)學(xué)不可缺乏一項(xiàng)檢驗(yàn)，在危重病人搶救過(guò)程中，它對(duì)于指導(dǎo)呼吸衰竭、酸堿平衡治療以及為機(jī)械呼吸病人提供呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整依據(jù)含有舉足輕重作用。血?dú)饧八釅A值監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣管理專家講座第24頁(yè)護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第25頁(yè)一、維持安全及有效通氣治療基本標(biāo)準(zhǔn)：確保有效性、安全性1.護(hù)士要維持連續(xù)性及緊密性檢測(cè)，以確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作，確保患者能夠取得足夠供氧及通氣。2.為確?；颊咴谕话l(fā)事故時(shí)（意外性脫管），能及早取得搶救，呼吸機(jī)警報(bào)系統(tǒng)應(yīng)保持開(kāi)啟。3.任何時(shí)間都應(yīng)有護(hù)士在患者床邊進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以預(yù)防任何事故發(fā)生；而且觀察患者有否因病情改變或機(jī)械故障引發(fā)呼吸窘迫或呼吸衰竭。護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第26頁(yè)二、維持足夠供氧及通氣1.呼吸機(jī)通氣設(shè)定按患者情況或血?dú)鈪R報(bào)作適當(dāng)調(diào)校。護(hù)士須定時(shí)檢驗(yàn)呼吸機(jī)設(shè)定，以確保設(shè)定沒(méi)有被意外地改動(dòng)。2.為降低患者胃脹及促進(jìn)其肺部擴(kuò)張，應(yīng)為病人置鼻胃管，引流過(guò)多胃液及空氣。3.護(hù)士需時(shí)常觀察患者對(duì)正壓通氣反應(yīng)，包含膚色、血?dú)鈪R報(bào)及X線肺片匯報(bào)。4.觀察包含定時(shí)查看呼吸機(jī)氣道壓力有否增高：氣道分泌物過(guò)多、呼吸及管路波折、氣管內(nèi)導(dǎo)管移位、氣管痙攣、牙齒咬合、痰痂形成、壓力性氣胸及患者與呼吸機(jī)反抗等。護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第27頁(yè)濕化痰液：呼吸機(jī)加溫加濕35℃，不易﹥40℃。霧化器：人工氣道：連續(xù)或間斷滴入。

刺激咳嗽：

輔助排痰：體位引流、拍擊和吸引。

保持氣道通暢機(jī)械通氣管理專家講座第28頁(yè)判斷濕化效果標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣管理專家講座第29頁(yè)吸痰管選擇：吸痰管外徑不應(yīng)超出氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑1/3-1/2為宜。保持氣道通暢機(jī)械通氣管理專家講座第30頁(yè)

吸引器壓力：<200cmH2O(19.6KPa),壓力過(guò)大輕易引發(fā)肺泡萎陷,加重缺氧.

吸痰時(shí)間:每次操作時(shí)間以10-15秒為宜,普通<20秒,吸痰時(shí)間太長(zhǎng),會(huì)吸出肺內(nèi)大量氣體,而且導(dǎo)管留于氣道時(shí)間過(guò)長(zhǎng),會(huì)引發(fā)缺氧性窒息.需重復(fù)吸引時(shí),中間可給氧。有統(tǒng)計(jì)資料顯示吸痰>60秒SaO2降低到80%。保持氣道通暢機(jī)械通氣管理專家講座第31頁(yè)

吸痰方法:

送、提、轉(zhuǎn)。

吸痰前后要將加氧至100%，2min，聽(tīng)診肺部，評(píng)價(jià)吸痰效果。

對(duì)清醒者指導(dǎo)深呼吸，配合排痰。保持氣道通暢機(jī)械通氣管理專家講座第32頁(yè)嚴(yán)格無(wú)菌操作：

①全部接觸病人器械和操作要嚴(yán)格無(wú)菌。

②每根吸痰管只使用一次。

③污染痰管用畢放入消毒液內(nèi)浸泡和清洗，送高壓消毒后使用。

④口鼻吸引與套管內(nèi)吸引所用導(dǎo)管，要嚴(yán)格區(qū)分，不得混用。

⑤病房紫外線消毒2/日，降低室內(nèi)人員走動(dòng)，定時(shí)通風(fēng)、過(guò)氧乙酸噴灑、有效氯消毒液拖地。

⑥每日清晨用無(wú)菌容器留取痰標(biāo)本和細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第33頁(yè)三、機(jī)械通氣患者護(hù)理

保持呼吸機(jī)正常工作

保持接口緊密

親密觀察患者用機(jī)后情況

了解通氣量是否適當(dāng)

護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第34頁(yè)通氣量適當(dāng)標(biāo)志：吸氣時(shí)能看到胸廓起伏，自主呼吸與呼吸機(jī)同時(shí)，聽(tīng)診兩肺呼吸音清楚，患者生命體征恢復(fù)正常并穩(wěn)定，表情平靜。護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第35頁(yè)(1)螺紋管道:每使用7天更換1次。更換前留取出、入管及呼吸機(jī)接口處標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，污染管道放入配好消毒液內(nèi)浸泡30-60分鐘，清水沖洗后晾干備用。

(2)濕化器:液體每日更換1次，棄掉陳舊液,更換蒸餾水。

(3)終末消毒:拆卸呼吸機(jī)管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口及出入氣閥門連接部，一并放入消毒液中浸泡消毒。呼吸機(jī)管理機(jī)械通氣管理專家講座第36頁(yè)螺紋管護(hù)理：位置、體位變換、搬動(dòng)病人、管內(nèi)積水。呼吸機(jī)管理機(jī)械通氣管理專家講座第37頁(yè)洗消機(jī)更換支架能夠洗消軟硬鏡，呼吸管路緊湊，節(jié)約空間機(jī)械通氣管理專家講座第38頁(yè)提供足夠心理支持

注意保持室內(nèi)環(huán)境、溫度、光線都要恰到好處。室溫控制在22℃-25℃，讓患者分辨日間與夜間。搶救病人時(shí)拉上隔簾。多了解和關(guān)心患者，若患者不能講話護(hù)士提供紙筆，讓患者寫出需要，促進(jìn)溝通。減患者心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第39頁(yè)醫(yī)護(hù)人員注意說(shuō)話語(yǔ)氣、表情。進(jìn)行吸痰、注射、護(hù)理操作時(shí)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，盡可能防止操作不慎造成聲響過(guò)大給病人帶來(lái)不良刺激。定時(shí)消毒，預(yù)防交叉感染。檢驗(yàn)或操作時(shí)就注意保暖。護(hù)理措施機(jī)械通氣管理專家講座第40頁(yè)

經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理困難，原因是導(dǎo)管和牙墊均在口腔內(nèi)，影響口腔清洗，加之膠布固定，給口腔護(hù)理帶來(lái)困難。應(yīng)定時(shí)除去膠布或更換膠布，并在膠布取出后由助手固定導(dǎo)管和牙墊。用紗球清洗后再用注射器沖洗口腔,導(dǎo)管給予吸引,昏迷病人禁忌漱口.每日清晨口腔護(hù)理前采取分泌物標(biāo)本,進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn),指導(dǎo)臨床護(hù)理及用藥。口腔護(hù)理機(jī)械通氣管理專家講座第41頁(yè)應(yīng)用機(jī)械通氣只是一個(gè)開(kāi)始

最終目標(biāo)把呼吸機(jī)除去,讓患者自行呼吸.機(jī)械通氣管理專家講座第42頁(yè)1.生理準(zhǔn)備：

呼吸功效：呼吸頻率﹤25/min、潮氣量﹥5ml/kg、

血?dú)鈪R報(bào)正常。確保心血管功效正常，包含BP、P、T、心律、外周組織灌注、尿灌注、血色素及酸堿平衡，確?；颊咔逍?、肌肉有力及咳嗽反射。

營(yíng)養(yǎng)：高蛋白及高卡路里食物有利于促進(jìn)呼吸能力，而適量鱗及鎂也有利于增加呼吸肌肉能力，但要限制糖類，因其能分解二氧化碳，對(duì)離機(jī)過(guò)程有不良影響。

呼吸機(jī)撤機(jī)機(jī)械通氣管理專家講座第43頁(yè)2.心理準(zhǔn)備：

患者要有足夠心理準(zhǔn)備，才可成功“離機(jī)”。

護(hù)士在“離機(jī)’過(guò)程中應(yīng)常勉勵(lì)患者多作自發(fā)性呼

吸，以鍛煉及增強(qiáng)本身呼吸肌力和自信。每次

降低呼吸機(jī)輔助前，應(yīng)告訴患者多作自發(fā)性呼吸。

護(hù)士也應(yīng)向患者確保，倘若患者在里“離機(jī)”過(guò)程

中出現(xiàn)呼吸困難，一定會(huì)在加強(qiáng)呼吸機(jī)輔助，以

確?；颊哂凶銐蚬┭跫巴?。

呼吸機(jī)撤機(jī)機(jī)械通氣管理專家講座第44頁(yè)考評(píng)指標(biāo)

1.Fi02<40%-50%,患者在CPAP低水平PSV及SIMV指令通氣頻率降至5-8/min條件下,PEEP<5-8cmH2O,仍能保持相對(duì)正常R20-24/min和滿意氧合狀態(tài)SaO2>90%,PaO2>60mmHg

2.PaO2/FiO2150-300mmHg

3.D(A-a)O2>300-350mmHg

4.Qs/Qt<15%

5.VD/VT<0.55-O.6呼吸機(jī)撤機(jī)機(jī)械通氣管理專家講座第45頁(yè)程序：①解釋；②器材準(zhǔn)