中樞神經系統感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

北京天壇醫院神經內科中樞神經系統感染性疾病講座第1頁問題一：是不是感染性疾病？中樞神經系統感染性疾病常見癥狀及體征：發燒意識障礙抽搐（癇性發作）腦膜刺激征不足神經損害體征

中樞神經系統感染性疾病講座第2頁問題二：什么部位感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內化膿性血栓性靜脈炎中樞神經系統感染性疾病講座第3頁易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素

抗生素透入血腦屏障情況中樞神經系統感染性疾病講座第4頁問題三：病原體是什么？

細菌病毒真菌寄生蟲其它中樞神經系統感染性疾病講座第5頁

概述一、概念:

指各種生物性病原體（包含病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經系統實質、被膜及血管等引發急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。中樞神經系統感染性疾病講座第6頁二、分類（一）依據受累部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實質。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實質與腦膜合并受累。中樞神經系統感染性疾病講座第7頁（二）依據病原體分：病毒性、細菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）依據發病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。中樞神經系統感染性疾病講座第8頁（四）依據病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）依據流行情況分：流行性、散發性等。中樞神經系統感染性疾病講座第9頁三、病原體感染路徑血行感染直接感染神經干逆行感染中樞神經系統感染性疾病講座第10頁病毒性腦炎中樞神經系統感染性疾病講座第11頁區分兩個名詞：

腦炎腦病引發腦病常見病因：代謝性疾病藥品過量和酒精中毒判別點：普通缺乏發燒病史腦脊液缺乏特異性改變影像學無相關改變

中樞神經系統感染性疾病講座第12頁診療金標準:腦組織活檢或尸體解剖腦炎經典臨床表現：發燒猛烈頭痛意識水平下降癇性發作腦部炎癥標志性反應：腦脊液出現炎性細胞影像學改變中樞神經系統感染性疾病講座第13頁發病機理病毒對細胞直接損害+感染后免疫反應腦實質和神經元細胞首先受累部分血管出現嚴重血管炎感染后脫髓鞘也參加損傷機制中樞神經系統感染性疾病講座第14頁單純皰疹病毒性腦炎中樞神經系統感染性疾病講座第15頁流行病學年發病率：5–10per100000低齡和高齡人群發病率高節肢動物傳媒病毒分布區發病率高HSV腦炎在可確診腦炎中，最為常見，年發病率為1in250000to50000090%為HSV-1病毒感染10%為HSV-2病毒感染中樞神經系統感染性疾病講座第16頁HSV-1感染首先出現在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學研究表明90%成年人曾感染HSV-1沿三叉神經向心性穿行抵達半月神經節—潛伏感染大約70%HSV-1腦炎患者體內存在病毒抗體，這說明病毒再度活化在發病機制中發揮很大作用。問題：終究是半月神經節內病毒再次活化還是腦實質內存在病毒感染？中樞神經系統感染性疾病講座第17頁病理HSV-1感染后顳葉斑點狀出血中樞神經系統感染性疾病講座第18頁因單純皰疹腦炎死亡患者顳葉腦組織標本A圖：血管周圍大量炎性細胞浸潤：巨噬細胞、淋巴細胞和膠質細胞。B圖：高倍視野下小膠質細胞和死亡神經元細胞病理中樞神經系統感染性疾病講座第19頁診療思緒—何時開始考慮腦炎診療經典前驅癥狀：急性類感染綜合征進展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識狀態改變伴隨癥狀：癲癇發作局灶性神經系統癥狀中樞神經系統感染性疾病講座第20頁一項基于93例單皰腦炎患者研究表明：91%患者入院時發燒；76%患者出現定向力障礙；59%患者出現語言功效障礙；41%患者出現行為改變；33%患者出現癲癇。中樞神經系統感染性疾病講座第21頁出現語言障礙和行為改變患者，假如發燒不顯著，經常被誤診為精神病、藥品中毒、酒精中毒，以致延誤診療和治療。提醒：任何伴隨發燒癲癇患者，均應考慮中樞神經系統感染可能中樞神經系統感染性疾病講座第22頁腦炎漏診原因：錯誤地將患者發燒和意識障礙歸因于缺乏有力證據泌尿系統感染和肺部感染；僅僅因為患者入院時不發燒，就忽略患者可能存在隱含熱性疾病；缺乏有力證據而將患者意識水平下降歸因于藥品中毒或酒精中毒；對于意識不清患者，忽略了他們是否存在發燒和癲癇發作；對于沒有禁忌癥患者，未行腰穿檢驗中樞神經系統感染性疾病講座第23頁診療思緒—主要病史特征對于懷疑腦炎患者，病史往往能夠提供有價值線索，即使對于意識障礙患者，問詢家眷甚至鄰居都能夠提供幫助。問詢患者最近是否曾經出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要問詢患者其它家庭組員或患者周圍人群是否有些人出疹。對于意識清楚患者，問詢患者是否存在幻嗅，這可能提醒患者額顳葉受累中樞神經系統感染性疾病講座第24頁診療思緒—主要查體發覺檢驗氣道是否通暢評價并統計患者意識水平快速處理感染并發癥對于輕度行為異常或定向力障礙患者，要統計、描述其行為經過常規醫學查體發覺可能造成患者昏迷其它原因中樞神經系統感染性疾病講座第25頁皮疹–是否存在帶狀皰疹，有利于病因學檢驗；注射針眼–提醒靜脈內用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–提醒可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統–發覺感染證據中樞神經系統感染性疾病講座第26頁檢驗癲癇相關體征–舌或頰咬傷可能提醒癲癇發作檢驗是否存在神經系統局灶性體征–半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經根炎-巨細胞病毒EB病毒感染中樞神經系統感染性疾病講座第27頁診療思緒—早期檢驗外周血細胞計數–白細胞增多或降低，EB病毒感染可見非經典淋巴細胞，低血鈉–見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高–見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢驗–尤其對于中樞神經系統感染病因不明患者

中樞神經系統感染性疾病講座第28頁診療思緒—腰穿及腦脊液檢驗腰穿檢驗價值在于：腦脊液檢測結果能夠提醒是否存在中樞神經系統感染繼而能夠區分是細菌感染還是病毒感染，并以此為基礎確定抗感染策略以及深入腦脊液培養及PCR檢驗方向注意：存在占位性體征、顯著腦腫脹或腦疝患者，腰穿檢驗可能加重病情。對于懷疑存在以上情況患者，應首先進行CT檢驗中樞神經系統感染性疾病講座第29頁CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges中樞神經系統感染性疾病講座第30頁假如CT檢驗快速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡可能在1到2個小時之內完成。假如患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經功效缺損，可直接行腰穿檢驗而不要耽擱時間去做CT檢驗假如CT檢驗要耽擱幾個小時，則即刻同時給與抗細菌及抗病毒治療。對于細菌性腦膜炎，入院和治療開始之間假如延誤6小時以上。可能影響預后。對于單皰腦炎，入院到開始治療之間延誤超出2天，將影響預后。中樞神經系統感染性疾病講座第31頁對于大部分沒有禁忌癥疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢驗，并在數小時內得到結果，以指導深入處置。假如已經存在延誤或患者癥狀惡化，則應給與阿昔洛韋治療。對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經開始，也要行腰穿檢驗以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%能夠在腦脊液中得到PCR陽性結果。中樞神經系統感染性疾病講座第32頁診療思緒—病毒學檢驗病毒性腦炎確實診以基于腦組織或腦脊液病毒學檢驗為基礎，包含培養、PCR(聚合酶鏈式反應PolymeraseChainReaction)、特異性腦脊液免疫應答中樞神經系統感染性疾病講座第33頁腦脊液PCR全部患者：單純皰疹病毒-1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據已經有證據選擇：e-b病毒/巨細胞病毒（尤其對于免疫缺點換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗病毒性腦炎病原學檢測路徑中樞神經系統感染性疾病講座第34頁診療思緒—影像學檢驗

MRI比CT更為敏感，表現為對應腦部位高信號，在疾病早期MRI可能表現正常，而DWI可能有利于發覺病變早期改變中樞神經系統感染性疾病講座第35頁T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

中樞神經系統感染性疾病講座第36頁核磁增強中樞神經系統感染性疾病講座第37頁診療思緒—電生理檢驗

腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過去曾認為周期性單側癲癇樣放電提醒合胞體病毒感染。中樞神經系統感染性疾病講座第38頁治療三標準：是否應給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發癥預防遲發性并發癥中樞神經系統感染性疾病講座第39頁腦炎病人標準監護辦法包含：面罩吸氧靜脈補液病關注水分電解質平衡鼻導管或腸道外營養支持并發癥處理意識障礙病人應早期由ICU小組進行評價并盡快轉運至ICU病房中樞神經系統感染性疾病講座第40頁問題一：何時開始阿昔洛韋治療在發達國家，免疫功效健全患者應盡早給與阿昔洛韋治療，為防止可能出現延誤，當依據患者臨床表現高度懷疑病毒性腦炎時，要馬上開始治療。但在發展中國家，治療所需費用是個主要問題，而且中樞神經系統感染可能由其它原因引發。中樞神經系統感染性疾病講座第41頁阿昔洛韋是一個核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其它皰疹病毒敏感。劑量：10mg/kg每日3次，可使致命性風險從70%降至20%以下。因為存在腎功效損害風險，應確保足夠液體入量并檢測腎功效。個別患者出現骨髓抑制、肝功效損傷中樞神經系統感染性疾病講座第42頁問題二：何時停頓阿昔洛韋治療常規療程14-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現病情重復；有些研究者主張：在療程臨近結束時，重復腰穿檢驗，假如PCR仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續阿昔洛韋治療；假如早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其它特征符合人合胞體病毒腦炎，則應繼續阿昔洛韋治療，并復查腰穿，假如仍為陰性，治療連續最少10天。中樞神經系統感染性疾病講座第43頁輔助治療腦水腫患者，可用皮質激素和甘露醇降低顱內壓。近期研究證實，即使對于沒有顯著腦水腫患者，皮質激素依然可能使患者受益；中樞神經系統感染性疾病講座第44頁癲癇發作、高顱壓和其它并發癥治療未加以控制癲癇能夠造成代謝活動增加、酸中毒和血管舒張，進而深入增高顱壓，這一過程不停循環，造成嚴重腦水腫和腦疝。假如患者癲癇不能經過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥品控制，則能夠進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，在嚴密監測下給與大劑量抗癲癇藥品治療中樞神經系統感染性疾病講座第45頁標準控制顱內壓增高辦法包含：患者頭部高于足部30°；保持患者頭部正直，防止靜脈回流梗阻；保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑能夠短時間降低顱內壓；中樞神經系統感染性疾病講座第46頁降低深靜脈血栓形成和肺栓塞風險：運動受限患者應給與彈力襪；對于沒有明確顱內出血風險患者，可預防性給與肝素鈉治療。褥瘡預防辦法：給與患者適當床墊；規律翻身。中樞神經系統感染性疾病講座第47頁預后預后不佳危險原因：年紀大于60歲患者入院時昏迷，尤其是評分小于6分患者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過長，尤其是超出2天患者中樞神經系統感染性疾病講座第48頁三分之二存活患者遺留神經精神后遺癥，包含：記憶力缺點（69%）；性格或行為改變（45%）；言語障礙（41%）；癲癇（25%）中樞神經系統感染性疾病講座第49頁細菌性腦膜炎中樞神經系統感染性疾病講座第50頁常見致病菌腦膜炎雙球菌（10－30％，兒童達30－40％）肺炎球菌（老年人和嬰兒30－50％）嗜血流感桿菌（6歲以下兒童35－45％）大腸桿菌（主要為新生兒達55－60％）金黃色葡萄球菌（膿腫）綠膿桿菌（院內或醫源性感染）各種腸道桿菌、鏈球菌、炭疽桿菌、產氣莢膜桿菌10％病例不能分離出病原菌中樞神經系統感染性疾病講座第51頁感染路徑腦膜炎雙球菌鼻咽部繁殖肺炎球菌呼吸道感染菌血癥化膿性腦膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛網膜下腔顱骨頭顱外傷副鼻竇骨折腦脊液鼻漏乳突腰穿或鞘內注射污染中樞神經系統感染性疾病講座第52頁病理所見基本改變：軟腦膜炎、腦膜血管充血、炎性細胞浸潤。軟腦膜及大腦表淺血管充血，蛛網膜下腔內充滿膿性滲出物，覆蓋于腦表面，并沉積于腦溝和基底池。中樞神經系統感染性疾病講座第53頁病理所見鏡檢：腦膜有炎性細胞浸潤；早期－中性粒細胞為主,含有被吞噬細菌,組織細胞數增多,纖維蛋白原和其它血漿蛋白滲出；后期－淋巴細胞、漿細胞為主,纖維母細胞顯著增多,造成蛛網膜纖維化和滲出物被局限包裹。中樞神經系統感染性疾病講座第54頁病理所見室管膜及脈絡膜有炎性細胞浸潤,血管充血,有靜脈血栓形成。腦實質中偶有小膿腫。中樞神經系統感染性疾病講座第55頁中樞神經系統感染性疾病講座第56頁病理化膿性腦膜炎修復期嗜中性粒細胞消失，單核樣細胞數量降低，激活淋巴細胞和淋巴細胞增多。中樞神經系統感染性疾病講座第57頁病理化膿性腦膜炎增殖期嗜中性粒細胞數量降低，且核分葉增多，有激活單核細胞出現。圖中央見漿細胞和激活淋巴細胞各一個。淋巴細胞漿細胞中樞神經系統感染性疾病講座第58頁臨床表現－癥狀多暴發或急性起病全身癥狀：畏寒、高熱、上呼吸道感染腦部癥狀：頭痛、嘔吐、頸強直精神癥狀,意識障礙，昏迷癲癇發作：嬰幼兒發生率高達50%，急性期腦膜炎中發生率更高，常為不足發作伴偏癱中樞神經系統感染性疾病講座第59頁臨床表現－體征腦膜刺激征顱神經麻痹（動眼、外展、面、聽神經等）腦實質受累:意識障礙、精神癥狀、偏癱、失語、病理征（＋）顱外感染灶中樞神經系統感染性疾病講座第60頁臨床表現－并發癥硬膜：積液、膿腫腦內：腦膿腫、腦梗塞靜脈竇血栓形成腦積水全身性：細菌性心內膜炎、應激性潰瘍、呼吸窘迫綜合癥、心衰、休克、DIC中樞神經系統感染性疾病講座第61頁輔助檢驗腦脊液：壓力高；白細胞升高，可達1000—10000/mm3，中性粒細胞占80—90%；外觀混濁呈膿性，蛋白質顯著增高，可>100mg/dl以上；糖顯著降低，氯化物稍低。50%可找到病原菌。80-90%CSF細菌培養陽性。腦脊液中乳酸，乳酸脫氫酶，溶菌酶含量及免疫球蛋白IgG,IgM均顯著增高。中樞神經系統感染性疾病講座第62頁輔助檢驗細菌培養：①增加檢出率，②李斯特菌屬、腸桿菌和葡萄糖非發酵菌等細菌，只能用培養法確定。③可做藥品敏感試驗。腦電圖：彌漫性慢波，無特異性。中樞神經系統感染性疾病講座第63頁影像學特征普通征象

早期可正常

蛛網膜下腔、軟腦膜增強

腦積水－早期并發癥

軸位圖顯示蜿蜒軟腦膜-蛛網膜下腔感染（箭），是急性化膿性腦膜炎最常見表現。中樞神經系統感染性疾病講座第64頁影像學特征CT征象平掃輕度腦室增大基底池消失增強腦溝、腦池內滲出有強化低密度區與腦血流灌注改變相關中樞神經系統感染性疾病講座第65頁影像學特征MR征象滲出在T1WI上為等信號，在T2WI為高信號，增強MRI上強化FLAIR顯示腦溝、腦池內高信號并發癥梗阻性腦積水腦室炎、脈絡叢炎腦血管（動脈炎、靜脈血栓）腦水腫、梗死中樞神經系統感染性疾病講座第66頁化膿性腦膜炎MRI

a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號普遍增厚；b、與a同一層面增強掃描T1像顯示腦膜顯著強化；c、冠狀T1像增強掃描，顯示增厚腦膜呈均勻一致強化。中樞神經系統感染性疾病講座第67頁化膿性腦膜炎MRI

硬腦膜廣泛增厚并強化中樞神經系統感染性疾病講座第68頁治療標準早診療、早治療與預后親密相關選擇通透性好，敏感性高抗生素足量治療針對病原菌治療不能明確病原菌時，應選取廣譜抗生素首選靜脈給藥降顱壓、對癥和全身支持治療中樞神經系統感染性疾病講座第69頁抗生素選擇選擇透過血腦屏障好抗生素選取抗菌力強抗生素選取毒副作用小抗生素等總標準：抗生素要足量，療程要充分中樞神經系統感染性疾病講座第70頁抗生素用藥程序一旦診療就應經驗性治療經驗治療藥品選擇取決于患者臨床情況、當地致病菌和抗菌藥品敏感性待細菌