高血壓課件內(nèi)科1第一頁，共八十頁，2022年，8月28日第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第六章高血壓（Hypertension）重慶市第九人民醫(yī)院主治醫(yī)師李玥學(xué)時數(shù)：3學(xué)時2第二頁，共八十頁，2022年，8月28日1.掌握：高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2.熟悉：常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3.了解：原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療目的和要求3第三頁，共八十頁，2022年，8月28日重點與難點原發(fā)性高血壓的診斷及鑒別診斷原發(fā)性高血壓的治療原則4第四頁，共八十頁，2022年，8月28日5第五頁，共八十頁，2022年，8月28日

一

定義以動脈血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)伴有或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，簡稱高血壓原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器心血管疾病死亡的主要病因之一6第六頁，共八十頁，2022年，8月28日

血壓水平的定義和分類(WHO/ISH,2005）

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 <120

<80正常高值 120-139

80-89高血壓 1級高血壓(“輕度”)

140～159

90～992級高血壓(“中度”)

160～179100～1093級高血壓(“重度”)≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140

<90

7第七頁，共八十頁，2022年，8月28日或>100

>1602期高血壓或90-99

140-1591期高血壓或80-89120-139

高血壓前狀態(tài)

和<80<120

正常舒張壓

mmHg收縮壓mmHg

血壓分類JNC7:成人血壓的分類和治療8第八頁，共八十頁，2022年，8月28日%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后的危險性校正后的危險性1、人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。說明9第九頁，共八十頁，2022年，8月28日2、當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。3、高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下非同日三次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。4、以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人（≥18歲），對于少年兒童，目前尚無公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。10第十頁，共八十頁，2022年，8月28日

二流行病學(xué)11第十一頁，共八十頁，2022年，8月28日高血壓流行的一般規(guī)律心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素12第十二頁，共八十頁，2022年，8月28日高血壓發(fā)病率0.411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年齡（年）高血壓發(fā)病率（%）收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg高血壓是發(fā)病率最高的臨床綜合征之一13第十三頁，共八十頁，2022年，8月28日14第十四頁，共八十頁，2022年，8月28日高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀972,000,000人2億人2006年ISH福岡會議2007年中國心血管病報告全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)15第十五頁，共八十頁，2022年，8月28日16第十六頁，共八十頁，2022年，8月28日三病因高血壓飲食遺傳缺乏運(yùn)動酗酒肥胖吸煙精神應(yīng)激17第十七頁，共八十頁，2022年，8月28日18第十八頁，共八十頁，2022年，8月28日四發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

腎性水鈉潴留腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活血管機(jī)制胰島素抵抗

19第十九頁，共八十頁，2022年，8月28日五病理

心臟腦腎臟視網(wǎng)膜20第二十頁，共八十頁，2022年，8月28日

直接

間接

心臟冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心力衰竭

腦

腦出血

腦梗塞

腎

腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮

腎衰竭視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化

出血、滲出

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。?1第二十一頁，共八十頁，2022年，8月28日肥厚心臟的橫斷面22第二十二頁，共八十頁，2022年，8月28日顱內(nèi)出血23第二十三頁，共八十頁，2022年，8月28日腦梗塞24第二十四頁，共八十頁，2022年，8月28日25第二十五頁，共八十頁，2022年，8月28日26第二十六頁，共八十頁，2022年，8月28日

六臨床表現(xiàn)㈠癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭昏、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)27第二十七頁，共八十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（二）體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有波動聽診A2>P2

主動脈瓣區(qū)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音28第二十八頁，共八十頁，2022年，8月28日（三）并發(fā)癥的表現(xiàn)１、心：左心室肥厚、擴(kuò)大，心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 ２、腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦動脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病。 ３、腎：腎硬化和腎動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害。 ４、血管：主動脈夾層，破裂可致命。29第二十九頁，共八十頁，2022年，8月28日㈢臨床類型1、惡性高血壓： 臨床特點：①發(fā)病急驟多見于中、青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。30第三十頁，共八十頁，2022年，8月28日③癥狀重：頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫。④腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，可伴腎功能不全。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。31第三十一頁，共八十頁，2022年，8月28日

發(fā)病機(jī)制:不清楚，可能與不及時治療或治療不當(dāng)有關(guān)。病理:以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。32第三十二頁，共八十頁，2022年，8月28日２、高血壓危象

機(jī)制：交感神經(jīng)活動亢進(jìn)，周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高（收縮壓升高為主）癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等。伴靶器官病變：心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。預(yù)后：一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。33第三十三頁，共八十頁，2022年，8月28日３高血壓腦病機(jī)制：過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制腦灌注過多腦水腫。癥狀：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變。輕者煩躁、意識模糊，重者抽搐、昏迷。

34第三十四頁，共八十頁，2022年，8月28日35第三十五頁，共八十頁，2022年，8月28日⒋老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過60歲+高血壓臨床特點：1、半數(shù)以上以收縮壓升高為主2、部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來3、靶器官并發(fā)癥較為常見4、易造成血壓波動及體位性低血壓36第三十六頁，共八十頁，2022年，8月28日5.頑固性高血壓生活方式未改善降壓方案不合理其他藥物干擾假性高血壓37第三十七頁，共八十頁，2022年，8月28日八實驗室檢查◆常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、腎功、電解質(zhì)、血脂、尿微量白蛋白和心電圖眼底檢查、超聲心動圖◆特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、ABI、心率變異、IMT、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等38第三十八頁，共八十頁，2022年，8月28日24小時平均血壓值<130／80mmHg，白晝均值<135／85mmHg，夜間<125／75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低10％~20%（dippertype，杓型）24小時動態(tài)血壓檢測正常值39第三十九頁，共八十頁，2022年，8月28日九診斷標(biāo)準(zhǔn)未服用降壓藥物情況下非同日測量3次血壓值收縮壓均≥140mmHg和(或)舒張壓均≥90mmHg鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層40第四十頁，共八十頁，2022年，8月28日其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)41第四十一頁，共八十頁，2022年，8月28日用于分層的危險因素男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血脂異常；腹型肥胖；糖耐量異常；早發(fā)心血管疾病家族史；同型半胱氨酸升高；42第四十二頁，共八十頁，2022年，8月28日靶器官損害左心室肥厚微量蛋白尿：30-300mg/24小時血肌酐輕度升高動脈粥樣硬化斑塊/IMT>=0.9mmABI<0.9頸股動脈PWV>=12m/s視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄43第四十三頁，共八十頁，2022年，8月28日伴隨臨床疾患心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變糖尿病44第四十四頁，共八十頁，2022年，8月28日類別JNC7（美國）

歐洲

中國理想血壓(mmHg)正常血壓<120和<80<120和<80<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89120-139或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類45第四十五頁，共八十頁，2022年，8月28日繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄十鑒別診斷46第四十六頁，共八十頁，2022年，8月28日降壓治療的益處平均下降腦卒中35–40%

心肌梗死20–25%

心力衰竭50%47第四十七頁，共八十頁，2022年，8月28日十一治療改善生活行為低鹽低脂戒煙限酒補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣減肥運(yùn)動48第四十八頁，共八十頁，2022年，8月28日高血壓2級及以上高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者降壓藥治療對象49第四十九頁，共八十頁，2022年，8月28日原則上降到患者最大耐受水平，主張至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者：<130/80mmHg老年收縮期性高血壓：SBP140～150mmHg，DBP<90mmHg但不低于65～70mmHg血壓控制目標(biāo)值50第五十頁，共八十頁，2022年，8月28日1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類：低血鉀和影響糖、脂、和尿酸代謝推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑：高血鉀不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑：主要用于腎功能不全時51第五十一頁，共八十頁，2022年，8月28日2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類尤其適用心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng):心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心衰、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病52第五十二頁，共八十頁，2022年，8月28日3.鈣通道阻滯劑（CCB）包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效正相關(guān)開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用53第五十三頁，共八十頁，2022年，8月28日4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效慢，3～4周達(dá)最大作用特別適用于伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病者不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用54第五十四頁，共八十頁，2022年，8月28日5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，6～8周達(dá)最大作用作用持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳55第五十五頁，共八十頁，2022年，8月28日降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

56第五十六頁，共八十頁，2022年，8月28日并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑57第五十七頁，共八十頁，2022年，8月28日心力衰竭：無癥狀者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制58第五十八頁，共八十頁，2022年，8月28日慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化59第五十九頁，共八十頁，2022年，8月28日頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因：血壓測量錯誤降壓治療方案不合理藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓60第六十頁，共八十頁，2022年，8月28日高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用：如利血平，強(qiáng)力利尿劑61第六十一頁，共八十頁，2022年，8月28日腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理幾種常見高血壓急癥的處理原則62第六十二頁，共八十頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑63第六十三頁，共八十頁，2022年，8月28日

十二繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）64第六十四頁，共八十頁，2022年，8月28日篩查對象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者65第六十五頁，共八十頁，2022年，8月28日病因：急慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加

RAAS激活與排鈉激素減少高血壓升高腎小球囊內(nèi)壓加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓66第六十六頁，共八十頁，2022年，8月28日原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別67第六十七頁，共八十頁，2022年，8月28日嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB治療68第六十八頁，共八十頁，2022年，8月28日單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓69第六十九頁，共八十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：迅速進(jìn)展/突然加重的高血壓多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動脈造影可確診診斷70第七十頁，共八十頁，2022年，8月28日

經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療:血運(yùn)重建;腎移植;腎切除藥物治療雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差者禁用ACEI或ARB治療71第七十一頁，共八十頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)理:腎上腺皮質(zhì)增生/腫瘤分泌過多