如何評價診斷肺血栓栓塞癥的實驗室及輔助檢查第1頁/共25頁如何評價診斷肺血栓栓塞癥的實驗室及輔助檢查

第2頁/共25頁概述肺栓塞是一種常見病、多發病臨床缺乏特異性表現，易造成誤診及漏診美國每年約有703萬例新發病例，其中20℅死亡，占死亡第三位我國尚無流行病學資料，國外尸檢發現，肺栓塞漏診率67℅.第3頁/共25頁

為提高肺栓塞的診治水平，如何分析診斷肺栓塞的各項實驗室及輔助檢查的臨床意義非常重要第4頁/共25頁診斷思路1、提高對肺栓塞的認識------常見病、多發病2、提高對肺栓塞易發因素的了解3、對病因不明的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、肺動脈高壓考慮肺栓塞的可能第5頁/共25頁4、對可疑病人先作X線檢查、超聲心動、血氣分析、D二聚體、雙下肢圍徑測量、雙下肢深靜脈超聲，以初步確定肺栓塞的可能性5、確診手段：通過以上檢查，臨床高度可能．血氣分析、D二聚體不能除外者，選擇性進行下列檢查：

1）肺通氣/灌注掃描

2）CTPA第6頁/共25頁3）核磁共振

4）肺動脈造影6、只要臨床可疑或/和實驗室及輔助檢查可疑可以抗凝治療，溶栓治療要有一定的嚴格指標第7頁/共25頁如何評價肺栓塞的實驗室及輔助檢查的臨床意義1、D二聚體

1）為診斷肺栓塞的篩選方法，非特異性

2）酶聯免疫方法測定敏感性高

3）大于500ug/L有診斷的可能，如果異常升高，敏感性大于90％，但不除外手術、外傷、心梗、全身疾病

4）小于500ug/L提示除外診斷ü第8頁/共25頁2、血氣分析血氣分析：肺栓塞15%-20%可出現PaO2↓1）篩選診斷的重要手段

2）PaO2↓多伴有PaCO2↓3）P（A-a）O2增大國外學者發現：肺栓塞病人76%有低氧血癥，93%有PaCO2↓，86%-95%P（A-a）O2↑如PaCO2、P（A-a）O2正常是診斷肺栓塞的反指征P（A-a）O2的計算公式=150-[PaO2+1.25ⅹPaCO2]150為吸如氧分壓，1.25為呼吸商第9頁/共25頁3、心電圖

1）動態觀察，多在發病數小時出現，無特異性

2）急性大面積肺栓塞97%、次大面積77%可出現心電圖異常

3）最常見：心動過速、T波倒置和ST-T改變

4）有意義的：SⅠQⅢTⅢ（６１.５%），84.6%Ⅰ導S波加深大于0.1mv，88.5%Ⅲ

導深Q波和T波倒置

5）溶栓后改變：SⅠ變淺、電軸右偏、胸導T波倒置加深第10頁/共25頁4、胸部X線急性肺栓塞大部分X線不正常1）局域性肺血管變細、稀少（７７.７%）2）葉、段動脈或分支，粗細不均，走行異常或缺支（３５.７%）3）肺動脈高壓（78.3%）及右心室肥厚43.7%-56.4%）4）常見胸片所見：肺浸潤（8/49例）、肺內條索陰影（11/49）盤狀肺不張、胸腔積液或胸膜肥厚（6.2%）、患側膈肌抬高第11頁/共25頁5、超聲心動1）間接依據：肺動脈高壓及右心肥大、右心室局部運動幅度降低、室間隔左移和異常運動2）直接依據：右心及肺動脈內是否有血栓存在，右心室血栓伴有心擴大、肺動脈高壓——肺栓塞的診斷依據3）但超聲發現肺動脈的血栓與手術發現的相比明顯少見4）在132例可疑肺栓塞（即往健康)第12頁/共25頁

(1)右室/左室大于0.5，（2）三尖瓣返流的峰值流速大于2.5m/s，兩項，診斷肺栓塞敏感性93%、特異性81%結語：超聲心動診斷肺栓塞不如肺灌注掃描、CTPA，但對血液動力學后果的評價及鑒別診斷有很重要的意義第13頁/共25頁6、核磁共振對段以上肺動脈內血栓診斷敏感性及特異性均好

第14頁/共25頁7、增強CT增強CT=螺旋CT，電子束CT=CTPA可直接顯示血栓部位、形態、與血管壁的關系及腔內受損情況直接征象：

1）部分充盈缺損（76.9%），半月形或環形充盈缺損，形態多不規則，動脈斷面細小，腔內密度減低，不均勻第15頁/共25頁

2）附壁充盈缺損（9.2%）

3）軌道征象——血管中心充盈缺損（4.4%），軌道征少見，但診斷意義大

4）完全閉塞（9.6%）※在某些病例中，由于肺動脈擴張，盡管肺動脈內的充盈缺損很明顯，但對肺灌注影響很小，如做肺掃描---結果無異常第16頁/共25頁間接征象：

1）肺血管紋理稀少

2)”馬賽克“征——肺內灌注不均勻，需在肺窗觀看，表現為肺灌注區正常或過度灌注區與灌注下降區相間，出現率不高（30%）是診斷肺栓塞的重要輔助征象

3）肺梗死灶，少見（10%）第17頁/共25頁8、肺掃描（通氣/灌注）

1）是診斷肺栓塞簡單、安全、無創方法

2）內徑大于3.0mm的肺動脈阻塞，肺掃描100%異常

3）是擬診肺栓塞標準的篩選方法

4）多個亞段肺灌注缺損——PE可能性88%

多個亞段肺灌注缺損，如肺通氣正常——PE診斷率100%如通氣/灌注均正常——除外肺栓塞第18頁/共25頁如肺通氣/灌注均不正常——不能診斷肺栓塞※如無肺部疾病（慢支、肺氣腫、COPD等）單做肺灌注也有意義5）肺灌注掃描特異性受限，以下情況也可表現肺灌注缺損：（1）血管外壓狹窄（2）慢性肺部炎癥，支擴（3）哮喘、COPD

（4）血管阻力增強---肺動脈高壓（5）肺纖維化（6）大動脈炎，肺動脈炎第19頁/共25頁9、肺動脈造影1）具有特異性診斷的金指標2）費用高、有創，受到限制3）直接征象：

（1）肺動脈內造影劑充盈缺損（2）肺動脈截斷現象，肺野無血流灌注（3）軌道征第20頁/共25頁4）間接征象：（1）肺動脈造影劑流動緩慢（2）局部低灌注（3）靜脈回流延遲第21頁/共25頁ECG示SIQI