神經內科急癥診治策略演示文稿當前1頁，總共96頁。（優選）神經內科急癥診治策略當前2頁，總共96頁。搶救原則復蘇并維持生命體征保護重要臟器功能控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創造最佳條件生命體征暫時平穩能耐受轉科時必要可轉ICU，但ICU不是醫生的避難所！當前3頁，總共96頁。危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質性的／功能性的當前4頁，總共96頁。神經科能遇到哪些急癥呢？神經科原發病急癥：腦疝癲癇持續狀態呼吸肌麻痹當前5頁，總共96頁。內外科相關急癥：心跳驟停或心源性猝死肺栓塞休克急性心力衰竭上消化道大出血急性呼吸窘迫綜合癥神經科能遇到哪些急癥呢？當前6頁，總共96頁。顱內壓不斷增高，其自動調節機制失代償，部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位，通過正常生理孔道而疝出，壓迫腦干和相鄰的重要血管和神經，出現特有的臨床表現并危及生命。a大腦鐮疝b小腦幕切跡疝：也稱顳葉溝回疝c.中心疝d.顱外疝e.枕骨大孔疝一、腦疝(Brainherniation)當前7頁，總共96頁。腦疝分類小腦天幕疝（又稱小腦幕切跡疝、天幕裂孔疝）下降疝上升疝枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃疝）小腦幕孔中心疝大腦鐮下疝（又稱扣帶回疝）當前8頁，總共96頁。臨床以小腦天幕疝和枕骨大孔疝多見大腦鐮疝也頗多見，但臨床癥狀不重，影響不大，所以不被臨床重視小腦幕裂孔上疝少見，但一旦發生可嚴重危害生命當前9頁，總共96頁。腦疝的觀察顱內壓增高“三主征”

頭痛：隨顱內壓增高而進行性加重，以脹痛和撕裂痛多見。嘔吐：呈噴射狀，易發生于飯后，可導致水電解質紊亂。視乳頭水腫：重要客觀體征，患者表現為視物不清。當前10頁，總共96頁。視乳頭水腫視乳頭水腫視乳頭水腫視乳頭水腫當前11頁，總共96頁。腦疝臨床分期前驅期——突發意識障礙或加重，劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、呼吸加深加快、脈率增快、血壓上升或體溫升高等代償期——意識障礙加深，呼吸深而緩，脈搏變緩、體溫、血壓繼續上升，肌張力增高等衰竭期——呼吸循環衰竭當前12頁，總共96頁。小腦幕切跡疝顱內壓增高的癥狀意識改變瞳孔改變運動障礙生命體征的紊亂當前13頁，總共96頁。小腦幕切跡疝當前14頁，總共96頁。枕骨大孔疝——危險！劇烈頭痛，反復嘔吐頸項強直、疼痛生命體征紊亂意識改變出現較晚瞳孔變化晚期出現，對稱，先縮小后散大呼吸障礙早期出現，可呼吸驟停當前15頁，總共96頁。枕骨大孔疝當前16頁，總共96頁。大腦鐮下疝一般見于一側額頂上部占位病變，將同側半球內側面的扣帶回和額葉上部經大腦鐮前下緣的2/3處擠壓向對側，突至胼胝體池內當前17頁，總共96頁。大腦鐮下疝腦出血和壞死：疝出的扣帶回背側受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發生出血和壞死腦梗死：大腦前動脈的胼胝體支也可受壓引起相應腦組織梗死下肢輕癱、排尿困難－－內臟中樞有關（中央旁小葉受壓）當前18頁，總共96頁。處理大劑量快速脫水密切觀察瞳孔、意識、生命體征向主要親屬交代病情告病危，并告知已經進行的處理和可能進行的外科干預，明確利弊，同時請腦外科急會診如果呼吸循環衰竭預后極差當前19頁，總共96頁。二、癲癇持續狀態癲癇持續狀態(statusepilepticus)，是癲癇連續發作之間意識未完全恢復又頻繁再發，或發作持續30min以上不自行停止。長時間(>30min)癲癇發作若不及時治療，可因高熱、循環衰竭或神經元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。當前20頁，總共96頁。處理1.從速控制發作(1)選擇用藥原則先選用速效AEDs靜脈給藥，首次用藥必須足量。發作控制不良時應毫不遲疑地重復給藥。頑固性病例應多種藥物聯合使用。控制發作后應給予足夠的維持量，患者清醒后改用口服抗癇藥，并進一步查明病因當前21頁，總共96頁。(2)常用藥物：地西泮(安定)10%水合氯醛(chloralhydrate)

氯硝西泮(氯硝安定)

勞拉西泮(氯羥安定)異戊巴比妥利多卡因(lidocaine)苯妥英(苯妥英鈉)丙戊酸鈉(丙戊酸)苯巴比妥(phenobarbital)

副醛如上述方法均不能控制發作，可用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉！當前22頁，總共96頁。2.有效的支持和對癥治療

——很關鍵！吸氧吸痰維護生命體征做好舌咬傷、摔傷和骨折的防護防治腦水腫控制感染完善相關檢查糾正發作引起代謝的紊亂，并給予營養支持治療。當前23頁，總共96頁。三、呼吸肌麻痹格林-巴利綜合征--累及呼吸肌者重癥肌無力危象嚴重的低鉀型周期性癱瘓急性脊髓炎--累及高頸髓者當前24頁，總共96頁。處理密切觀察呼吸情況定時做血氣分析當肺活量下降至正常的25％～30％→血氧飽和度降低→血氣分析動脈氧分壓值低于70mmHg→氣管插管/氣管切開→呼吸機輔助呼吸加強氣管切開后的護理當前25頁，總共96頁。四、心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停(suddencardiacarrest,SCA)——心臟射血功能突然終止心臟性猝死(suddencardiacdeath,SCD)——各種心臟疾患引起的出乎意料的突然死亡，規定發病后1小時以內死亡為猝死當前26頁，總共96頁。直擊猝死！（殘酷的事實）

2003年6月27日，在聯合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安·福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經嚴格的尸檢證實為心臟性猝死

當前27頁，總共96頁。54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發在京猝死直擊猝死！（殘酷的事實）當前28頁，總共96頁。

全球快餐業巨頭麥當勞公司董事長兼首席執行官吉姆·坎塔盧波

在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因為心臟病突發，享年60歲直擊猝死！（殘酷的事實）當前29頁，總共96頁。在雅典采訪的北京電視臺資深攝像記者鄭立，在拍攝奧運火炬傳遞時心臟病突發猝死，年僅47歲另一位在雅典的俄羅斯著名體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發去世，終年76歲直擊猝死！（殘酷的事實）當前30頁，總共96頁。

直擊猝死！（殘酷的事實）他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！當前31頁，總共96頁。臨床表現前驅期數天至數月胸悶、氣促終末事件期＜1小時呼吸困難心電活動異常心臟驟停…意識喪失二便失禁生物學死亡4-6分鐘不可逆腦損傷當前32頁，總共96頁。心臟驟停的緊迫性復蘇成功與時間102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success%Time(minutes)每分鐘減少7-10%成功機會Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.當前33頁，總共96頁。判斷(judge)呼救(help)初級心肺復蘇(basiclifesupport)高級心肺復蘇(advancedlifesupport)復蘇后處理ManagementofSCD心肺復蘇Cardiopulmonaryresuscitation當前34頁，總共96頁。判斷(judge)呼救(help)初級心肺復蘇(basiclifesupport)高級心肺復蘇(advancedlifesupport)復蘇后處理ManagementofSCD當前35頁，總共96頁。意識喪失皮膚蒼白或發紺無大動脈搏動JudgeSCD確立心臟驟停當前36頁，總共96頁。CheckPulseCarotidPulseFemoralPulse當前37頁，總共96頁。判斷(judge)呼救(help)初級心肺復蘇(basiclifesupport)高級心肺復蘇(advancedlifesupport)復蘇后處理ManagementofSCD當前38頁，總共96頁。一人搶救時第一時間進行CPR（cardiopulmonaryresuscitation）立即啟動緊急醫療救援服務系統（EMS）時間就是生命HELP當前39頁，總共96頁。判斷(judge)呼救(help)初級心肺復蘇(basiclifesupport)高級心肺復蘇(advancedlifesupport)復蘇后處理ManagementofSCD當前40頁，總共96頁。C—胸外按壓(compression)A—開通氣道(airway)B—人工呼吸(breathing)D—除顫(defibrillation)BasicLifeSupport當前41頁，總共96頁。仰臥在堅固的平面上頸部與軀干保持同一軸面懷疑脊髓損傷保持軸線翻身Posture當前42頁，總共96頁。胸骨下1/2中部

肘直

靠肩背部力量垂直下按

按壓-通氣比30：2

幅度≥5cm

頻率≥100次/分

按壓中斷時間<10s方法：

當前43頁，總共96頁。Compression當前44頁，總共96頁。肋骨骨折（ribfractures）心包積血（hemopericardium）心臟壓塞（cardiactamponade）氣胸（pneumothorax）血胸（hemothorax）Complication當前45頁，總共96頁。Airway仰頭抬頜法：

一手置于患者前額

一手示、中指兩指抬下頜

下頜尖、耳垂連線與地垂直

清除異物

當前46頁，總共96頁。Airway當前47頁，總共96頁。操作方法：

捏鼻，吸氣，緩慢吹氣，持續1s以上，胸廓起伏按壓通氣比例30：2（單人）此外還有口對鼻Breathing當前48頁，總共96頁。CPR視頻[2010.美國心臟協會心肺復蘇視頻教程]..mpg當前49頁，總共96頁。Defibrillation原理：

除顫儀瞬間釋放高壓電流

心肌細胞瞬間同時除極

終止心律失常的異常折返當前50頁，總共96頁。當前51頁，總共96頁。部位：

心底

心尖兩板間距≥10cm緊貼皮膚，有壓力能量：雙相波200J/單向波360J

Method當前52頁，總共96頁。心音及大動脈搏動恢復收縮壓≥60mmHg膚色轉紅瞳孔縮小，光反應恢復自主呼吸恢復，意識恢復。心肺復蘇有效指征

每做5組CPR（約２分鐘）評估

一次

每次時間≤10秒當前53頁，總共96頁。無反應呼救急救系統取來除顫器/AED檢查脈搏：10s內確定有無脈搏人工呼吸10-12次/分每2分鐘再次檢查脈搏開始C-A-B，按壓通氣比例30：2除顫器/AED到位檢查是否為可除顫心律除顫1次后立即繼續CPR2分鐘繼續CPR2分鐘每2分鐘檢查1次心律，直至其他醫務人員到場或自主循環恢復有脈搏無脈搏不可除顫可除顫當前54頁，總共96頁。判斷(judge)呼救(help)初級心肺復蘇(basiclifesupport)高級心肺復蘇(advancedlifesupport)復蘇后處理ManagementofSCD當前55頁，總共96頁。通氣與氧供電除顫、復律與起搏藥物治療AdvancedLifeSupport當前56頁，總共96頁。自主呼吸沒恢復進行氣管插管院外用簡易呼吸器院內用呼吸機氧濃度100%潮氣量500-600ml通氣與氧供當前57頁，總共96頁。

Method：

搶救者位于患者頭后方面罩扣緊口鼻拇指食指緊緊扣住其余手指托緊下頜8-10次/分，與按壓不同步吸呼比1:1.5注意配合患者自主呼吸當前58頁，總共96頁。氣管插管當前59頁，總共96頁。心動過緩高度束支傳導阻滯

有明顯癥狀的患者

起搏治療當前60頁，總共96頁。起搏治療當前61頁，總共96頁。抗心律失常藥物血管活性藥物呼吸興奮劑改善酸中毒藥物藥物治療當前62頁，總共96頁。類別藥品名作用劑量極量M膽堿受體阻斷劑阿托品緩慢型心律失常，心臟驟停1-2mg/3-5min2mg/次Ⅲ類胺碘酮室速3-5mg/kg靜推2.2g/天Ⅰb類利多卡因室速1mg/kg靜推累計<300mg離子硫酸鎂尖端扭轉型室速1-2g靜推2g當前63頁，總共96頁。藥品名作用劑量極量腎上腺素興奮心肌β受體1mg靜推，每3-5min可重復1次多巴胺收縮外周血管，維持血壓5%GS200ml多巴胺20mg極量1mg/min當前64頁，總共96頁。藥品名作用劑量極量洛貝林刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器3mg/次靜推一次6mg一日20mg尼可剎米(可拉明)可直接興奮呼吸中樞，也可作用于頸動脈體和主動脈體化學感受器反射性地興奮呼吸中樞0.25-0.5g靜推一次1.25g當前65頁，總共96頁。碳酸氫鈉(SodiumBicarbonate)：

適用：改善酸中毒心臟驟停或復蘇時間>10min

早已存在代酸或高鉀者

用量：嚴重酸中毒5%碳酸氫鈉100ml靜推

復蘇過程中每15min重復半量首次1mmol/kg，以后根據血氣分析結果調整用量（每1g碳酸氫鈉相當于12mmol碳酸氫根)

當前66頁，總共96頁。判斷(judge)呼救(help)初級心肺復蘇(basiclifesupport)高級心肺復蘇(advancedlifesupport)復蘇后處理ManagementofSCD當前67頁，總共96頁。維持有效循環血量維持呼吸腦復蘇（cerebralresuscitation）防治急性腎衰竭復蘇后處理當前68頁，總共96頁。降溫：冰袋降溫脫水：20%甘露醇2-4次/日

配合呋塞米20-40mg促早期腦血流灌注：

鈣拮抗劑、抗凝劑防治抽搐

CerebralResuscitation當前69頁，總共96頁。男患，72歲

慢性房顫5年“晨起發作性胸悶1年余”心臟擴大，EF：30.8%午飯途中突發意識喪失，大動脈搏動消失心電示室顫case當前70頁，總共96頁。當前71頁，總共96頁。緊急給予電除顫心臟按壓腎上腺素等藥物靜推10分鐘后呼吸心跳恢復心電監測示竇律當前72頁，總共96頁。當前73頁，總共96頁。當前74頁，總共96頁。有關心肺復蘇注意1原有心臟病，宜CPR－心電監護－除顫，再行氣管插管，開放靜脈原為肺部疾病，宜CPR－氣管插管－心電監護－開放靜脈呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、人工輔助呼吸，同時準備氣管插管當前75頁，總共96頁。有關心肺復蘇注意2腎上腺素，碳酸氫鈉應在有效胸外按壓，有效供氧，除顫后給藥，劑量有爭議切忌只做胸外按壓，不有效供氧應選肘靜脈，勿選手足背靜脈當前76頁，總共96頁。五、肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。國外肺栓塞的發病率很高，美國每年發病率約60萬，三分之一死亡，占死因第三位。

當前77頁，總共96頁。臨床表現—癥狀可從無癥狀到突然死亡常見癥狀：呼吸困難和胸痛（>80%）可見癥狀：暈厥（11%-20%）/咯血（11%-30%）/休克——肘靜脈壓監測/煩躁不安、驚恐、頻死感/其他，DVT(DeepVeinThrombosis)表現等當前78頁，總共96頁。臨床表現—體征無特異性呼吸系統體征--呼吸頻率增加/發紺/細濕羅音，哮鳴音/胸膜炎或胸水的體征循環系統體征--心動過速/血壓變化/頸靜脈充盈或異常搏動/P2亢進或分裂，三尖瓣區收縮期雜音發熱--約40%患者有低至中等度發熱，少數早期有高熱當前79頁，總共96頁。輔助檢查·動脈血氣分析·心電圖·胸部X線平片·超聲心動圖·血漿D-二聚體·核素肺通氣/灌注顯像·螺旋CT和電子束CT肺動脈造影·磁共振成像（MRI）肺動脈造影·肺動脈造影確診手段當前80頁，總共96頁。急性期處理一般處理嚴密監測絕對臥床鎮靜、對癥呼吸循環支持溶栓、抗凝、介入、手術治療當前81頁，總共96頁。六、休克系各種強烈致病因素作用于機體，使循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。在這種狀態下，全身有效血流量減少，微循環出現障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。當前82頁，總共96頁。休克分期休克代償期Ⅰ期（休克早期）

開始出現皮膚蒼白、四肢發冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀休克進展期Ⅱ期（休克中期）

血壓進行性下降，少尿甚至無尿，出現心腦功能障礙，皮膚發涼加重、發紺，可出現花斑。休克難治期Ⅲ期（休克晚期）

血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復，心腦肺腎等臟器出現功能障礙甚至衰竭。

當前83頁，總共96頁。處理1.一般處理2.補充血容量：應及早、大量、快速補液。3.處理原發病：是糾正休克的先決條件。4.應用血管活性藥物：如血容量基本補足而循環仍未好轉時選用血管活性藥物如：血管擴張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素強心藥：西地蘭、洋地黃當前84頁，總共96頁。處理5.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉6.治療DIC改善微循環

早期用肝素抗凝，繼發纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸

7.皮質類固酮的應用

常用于感染性休克，一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次當前85頁，總共96頁。七、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于器質性心臟病發展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統嚴重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。當前86頁，總共96頁。急救措施1.體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（急性心肌梗死、休克患者除外！）2.吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環節！——在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50％酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。當前87頁，總共96頁。急救措施3.鎮靜——嗎啡

5－10mg，靜注或肌注

4.利尿——快速利尿，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解5.強心藥——洋地黃類藥物，首劑可給0.4－0.8mg，2小時后可酌情在給0.2－0.4mg6.血管擴張劑——以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）靜脈滴注。7.氨茶堿——可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用當前88頁，總共96頁。八、急性上消化道大出血上消化道出血包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。是常見的急癥，病死率高達8-13.7%。當前89頁，總共96頁。臨床表現☆

上消化道出血的臨床表現主要取決于出血量及出血速度:

嘔血與黑糞失血性周圍循環衰竭

貧血和血象變化

發熱

氮質血癥當前90頁，總共96頁。治