關于麻醉通氣系統2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組1第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組2定義：又稱回路、氣路，是與病人相連接的聯合氣路裝置。功能：傳輸麻醉混合氣體，進行正常的O2和CO2交換。特點：麻醉呼吸回路的不同影響病人吸入的混合氣體濃度。第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組3通氣系統種類開放式回路半開放式回路（Mapleson回路）半緊閉式回路緊閉式回路第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組4緊閉式回路又稱：完全重復吸入系統（AllRebreathingSystem）

是指系統中沒有呼出氣排出的一種麻醉方法。呼出氣體通過CO2吸收器后，全部被病人再重復吸入。這種麻醉方法是當今最普遍采用的麻醉方法。結構：第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組5吸氣活瓣呼氣活瓣CO2吸收器螺紋管儲氣囊面罩第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組6第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組7結構：1、CO2吸收器2、呼吸活瓣和排氣閥3、螺紋管、貯氣囊和面罩第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組8病例分析患者女性，53歲，體重65kg，臨床診斷為左上腹部占位，胰尾腫物，擬施手術腫物切除術。自訴對青霉素過敏，心電圖正常，無其他并存病。入室血壓133/97mmHg,脈搏96次/分，呼吸14次/分左右，血氧98%.入室時間17：00。麻醉誘導時間17：15，誘導舒芬太尼30μg，咪達唑侖0.2mg,依托咪酯10mg，艾斯康20mg，插管順利,右側鎖骨下中心靜脈穿刺，直管監測中心靜脈壓，顯示9.6cmH2O，左橈動脈穿刺，直接動脈壓監測，麻醉維持:瑞芬太尼150-400μg/h,七氟醚1.5-2%。手術過程麻醉平穩，血壓維持在105/75mmHg,脈搏84次/分，呼吸12次/分左右，血氧100%左右。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組9手術探查過程手術方式擴大，改為脾臟切除，胰腺體、尾切，近端胃切，肝部分切，左側膈肌部分切除，術中失血多，19：05做一血氣分析，結果顯示：PH7.365，PCO242.8,PO2181.0.HCO323.9,HCT13%,HB4.4g/dlNa138.7K3.83Ca1.04CL106。快速輸注紅細胞6u，測一血氣分析，結果顯示：PH7.362PCO241.9,PO2307.8.HCO323.2,HCT24%,HB8.2g/dlNa137.1K4.04Ca0.97CL108。術中繼續廣泛滲血，繼續予以輸注紅細胞及血漿。第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組1020：10左右，患者輸注去白紅細胞1200ml血漿400ml患者莫名其妙的血壓上升到145/105mmHg,脈搏125次/分，呼吸12次/分左右，血氧99%。靜推舒芬太尼20μg，患者心率逐漸下降至106次，血壓直線下降至87/51mmHg。此時觀察患者口唇，顏色略發紅，眼瞼泛白，略水腫，但是臉面泛紅的厲害。20：18患者血壓降低至75/45，隨給與6mg麻黃堿，心率上升至120次/分，血壓95/62mmHg，之后心率一直上升，直至140次/分。20：32查血氣，結果示：PH7.029，PCO290.6,PO2144.9.HCO327.0,HCT31%,HB10.6g/dlNa140.7K4.04Ca0.92CL103。檢查氣道壓不高，14cmH2O。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組11第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組12檢查CO2吸收罐時，鈉石灰顏色全變了，此時考慮CO2蓄積,趕忙更換CO2吸收罐，患者血壓，心率很快就將下來了，恢復到正常值20：50再次測血氣一次，結果顯示：PH7.353，PCO245.3,PO2205.4.HCO324.6,HCT28%,HB9.6g/dlNa138.6K3.87Ca1.04CL105。22：00手術結束，患者蘇醒平順。第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組131、原理：利用堿石灰（或鋇石灰）與CO2的化學反應，清除呼出氣中的CO2。2、堿石灰吸收劑：

5%NaOH或KOH＋95%Ca(OH)2。3、反應式：CO2＋H2OH2CO3H2CO3＋2NaOHNa2CO3＋2H2O＋熱

H2CO3＋Ca(OH)2CaCO3↓＋H2ONaCO3+Ca(OH)22NaOH+CaCO3↓（一）CO2吸收器第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組144、堿石灰的吸收能力：100g顆粒可吸收14～23L的CO2。使用有效時間因潮氣量、呼出氣CO2濃度和呼吸頻率的不同而不同。5、堿石灰指示劑：4種。6、CO2吸收器的阻力：R=KVL/AK：阻尼比；V：氣體流量；L：吸收器長度；A：吸收器的截面積第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組157、CO2吸收器的容積：350～2400ml，氣體間隙200～1200ml（應大于潮氣量），根據年齡選用。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組16（二）呼吸活瓣和排氣閥1、吸入活瓣（InspiratoryValve）指只有在病人吸氣相才開啟讓氣體通過的活瓣。罩活瓣座活瓣盤第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組172、呼出活瓣（ExpiratoryValve）指只有在病人呼氣相才開啟讓氣體通過的活瓣。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組183、排氣閥：手術結束或儲氣囊過脹時排出剩余氣體。第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組19（三）螺紋管、貯氣囊和面罩1、螺紋管：耐壓、耐扭折、順應性小。2、貯氣囊：可進行輔助或控制呼吸；緩沖和減少高壓氣流對肺的損傷；便于觀察病人的呼吸頻率、幅度和氣道阻力；便于麻醉氣體與氧氣混合；使萎縮肺膨脹。3、面罩第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組20

機械通氣的模式

定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣容量控制通氣（PCV）（VCV)

間歇指令通氣間歇指令通氣

SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持壓力支持通氣（PSV)第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組21定容和定壓通氣優缺點比較定壓型通氣定容型通氣人機協調性好，流速波更有利于氣體在肺內交換，便于限制過高的肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI)能保證恒定的潮氣量不能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預防呼吸機相關肺損傷（VALI)缺點

優點第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組22在VCV下，正常區域較病變區域時間常數短，但一直接受氣流，致過度擴張。在PCV下，正常區域時間常數短，率先達到目標壓力，即不再接受氣流；病變區域時間常數長，仍接受氣流，直至達目標壓力。故理想狀態下，PCV通氣更均勻。

第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組23機械通氣適應證急性呼吸衰竭67%

ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神經肌肉疾病5%第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組24ARDS的機械通氣治療?第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組25傳統通氣方法特點：超生理大潮氣量，(10-15L/min)慢通氣頻率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：維持正常血氣，(pH、PaCO2)防止肺微小不張加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg吸入氣氧濃度(FiO2)＜0.6為理想。

第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組26PEEP的作用加用PEEP已成為所有ARDS通氣治療的基礎。PEEP臨床意義：增加肺容積，增加功能殘氣量(FRC)，復原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質和肺泡外腔，改善肺泡的順應性使肺實質毛細血管血流右、左的分流明顯減少。維持適當的動脈和組織氧合并降低FiO2至低于毒性水平。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組27PEEP的應用治療性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會厭功能的喪失。最低PEEP法：先給3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO2>60mmHg、SaO2＞90％時的PEEP水平。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組28通氣目標的變化傳統的正壓通氣方法雖然可以使病人的動脈血PH和PaCO2恢復正常，但可能誘發或加重通氣機所致的肺損傷。PEEP雖然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但過高PEEP反而會減少組織的氧輸送和降低肺胸順應性。新的通氣目標：從追求正常的血氣轉移到實施肺保護和增加組織氧輸送(保護機體重要臟器功能)上來。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組29PEEP的不良反應特點循環功能：PEEP對循環功能的作用受多種因素影響，主要與肺容積水平、PEEP的大小和疾病的特點有關。（1）肺容積的影響：肺組織處于正常第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組30肺保護策略

Lungprotectionstrategies

棄用傳統的超生理大潮氣量，應用小潮氣量(5-8ml/kg)嚴格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35cmHO2容許高碳酸血癥；加用適當的PEEP第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組31肺保護策略的實施嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓傳統通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。臨床觀察發現，當PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時，患者對80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現嚴重的毒性反應和各種副作用。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期日2023/3/8溫州醫學院麻醉設備學教研組32氣道峰壓(吸氣峰壓)主要作用于氣道吸氣平臺壓(吸氣暫停壓)才能真正反映肺泡內的最大壓力肺損傷主要是肺