關于高血壓腦出血外科治療第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日高血壓性腦出血發病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日出血多發生在以下五個部位：基底節的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日死亡率：血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%血腫量大于80ml，100%死亡伴有腦室內出血者，死亡率為45-76%第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日高血壓性腦出血的四級分級法1981年中華醫學會腦血管專題學術會議擬定Ⅰ級神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級中度昏迷，完全性偏癱，病灶側瞳孔散大Ⅳ級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征改變第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日高血壓腦出血的治療內科治療外科治療第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日Juvela手術和非手術的前瞻性研究僅在GCS為7-10分的病人中手術組的結果明顯優于非手術組。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日最佳手術時間?及時解除血腫對腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經功能的最大限度恢復。②早期手術(即在出血1-5天手術)此時手術效果較好。因為出血１天內植物神經中樞功能紊亂，生命體征多不穩定；而出血數天后，血腫和腦水腫造成的顱內壓增高逐漸明顯，都不利于手術。此時，植物神經功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術比較容易，再出血的機會也減少。③晚期手術(即在出血1-2周后)①超早期手術(即在出血24小時內手術)第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日手術入路和方法因出血部位的不同，也有區別新技術碎吸技術立體定向技術內窺鏡技術血腫溶解技術第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

適應征1.根據臨床表現2.根據血腫部位第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日1.根據臨床表現：1)發病后病人呈嗜睡狀態，臨床狀況為Ⅱ級者2)臨床狀況為Ⅲ級者，或已發生顳葉鉤回疝的病人，應爭取超早期清除血腫。3)病情緩慢進展，或內科治療過程中病情繼續加重，應爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術后病情一度好轉，待經過一段時間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復發者，應再次手術。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日2.根據血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內出血，充滿整個腦室系統3/4以上，形成阻塞性腦積水。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

禁忌證1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術。2)臨床狀況Ⅳ級，腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，不宜手術。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴重肺部并發癥，或有嚴重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術。4)嚴重高血壓應在基本控制血壓后再進行手術。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日根據血腫的部位分述三．腦皮質下血腫一．殼核血腫

四.小腦內血腫二．丘腦血腫第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日一．殼核血腫(基底節外側型血腫)該區是高血壓腦出血最常見的部位殼核出血多呈垂直方向發展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構成的三角區

Mizukami稱之為“脆弱三角”當此部位破壞后血腫即穿入側腦室第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日殼核出血向外側擴展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識障礙較輕，可無明顯偏癱。出血向內側擴展者可產生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側的同向凝視等癥狀。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日Mizukami根據CT所見，將殼核出血分為二型：Ⅰ型為局限型： 血腫累及殼核及外囊Ⅱ型為進展型：Ⅱa型為殼核錐體束型：血腫僅破壞部分椎體束Ⅱb型為錐體束腦室型：血腫大部破入腦室 充填腦室或腦室系統鑄型第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日【手術技巧】1.經顳葉入路2.經外側裂入路第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日二．丘腦血腫(基底節內側型血腫)丘腦的前部丘腦的后內側丘腦的后外側部分丘腦的供血來源主要是丘腦穿動脈后交通動脈→前丘腦穿動脈大腦后動脈近側段→內側中央支，通過后穿質供應后(丘腦穿動脈)大腦后動脈的外側中央支(丘腦膝狀體動脈)第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日Kitamura(1980)根據CT表現把丘腦出血分為下列四型：丘腦型

丘腦－內囊型丘腦底部－中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內側核群或以它們中心略擴大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴大累及內囊。血腫由丘腦向內下方擴大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結構，破入側腦室和三腦室。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日意識障礙較輕，臨床上可出現丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內側眼部癥狀:眼球垂直運動障礙，瞳孔縮小及對光反應遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側感覺障礙丘腦大量出血第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術指征應從嚴掌!!手術結果:第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日【手術技巧】經額葉皮質經頂葉皮質進入側腦室的入路根據血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日高血壓腦出血最常見的部位腦基底節區出血殼核55%丘腦10%第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日①外側型內側、外側都有血腫Scheinker將腦基底節出血簡要分為：殼核和外囊出血②內側型丘腦、丘腦下部和內囊出血③混合型第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日血腫直徑小于3cm，局限于殼核區.Kitamura根據CT表現把基底節分為下列四型。(1980)①殼核型②殼核－內囊型血腫直徑大于3cm，超出殼核范圍，內囊后肢部分受累。③殼核進展型血腫占據殼核、內囊、放射冠、中央半卵圓、顳葉后部白質或側腦室。④腦室型血腫巨大，累及內囊、丘腦和大部分腦室系統，特別是三腦室。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日三．腦皮質下血腫各個腦葉均可發生，多見于頂葉和顳葉。腦白質內的小血管破裂基底節出血擴展而來大腦皮層下白質內的出血第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日【手術技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日手術結果:其中血腫量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg報告腦葉出血病人手術組 30%，非手術組 70%。死亡率:非手術組 都死亡手術組 均存活**兩組的生存質量無明顯差異第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日四．小腦內血腫小腦上動脈的分支齒狀核動脈破裂所致原發性小腦出血中約2/3為高血壓動脈硬化引起因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血的量一般在10-30ml之間第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日Sano根據血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980)①小型血腫的最大直徑等于或小于2cm②中型血腫的最大直徑為2-3cm③大型血腫的最大直徑大于3cm。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日Little證明血腫橫徑3cm是個界限，大于此界限，全部有腦積水，多數有腦室內出血，意識逐漸惡化，應及時手術。由于小腦出血的外科治療效果很好，應根據手術指征及時手術清除血腫!第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日【手術技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日發生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動脈從基底動脈垂直分出，易發生微型動脈瘤，在血壓波動時發生出血。五．腦干血腫橋腦第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日中腦出血多由基底節或橋腦出血延伸而來延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴展中腦延髓第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日Sano(1980)根據血腫大小把腦干出血分為下列三型。

小型血腫中型血腫大型血腫占據幾乎整個橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/3。最大直徑小于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/4第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫 采用經顳下入路

清除橋腦內血腫 采用經巖骨入路

清除第四腦室底血腫【手術技巧】（即菱形窩附近的橋腦延髓）采用經枕下－第四腦室入路。

第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日經開顱或立體定向手術治療成功

成功的例數很少手術結果:第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日六．腦室內血腫

血液穿破腦室壁進入腦室系統很少見原發于腦室內的出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡叢破裂出血所致

腦室出血繼發于腦室附近的出血97%第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日血液進入腦室的途徑為：殼核出血經尾狀核頭部和內囊的脆弱的三角區或經丘腦破入丘腦內側型血腫破入小腦或橋腦出血側腦室第三腦室第四腦室第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日【手術技巧】腦室內注射尿激酶腦室穿刺第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

手術治療腦室內血腫的死亡

率已降至30%左右。手術結果:第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦內血腫微侵襲治療第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日

1)殼核出血，血腫量〉30ml；丘腦出血，血腫量〉20ml；或出血破入腦室者。

2)發病后病人呈嗜睡或淺昏迷狀態，有一側瞳孔散大者。

3)病情緩慢進展，或內科治療過程中病情逐漸加重。

4)手術時機，以起病6h內超早期手術效果較好。【適應征】手術指征

第44頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日【手術技巧】

1.腦內血腫鉆孔