發熱伴血小板減少綜合征severefeverwith第1頁/共16頁體格檢查：生命體征：T38.5℃，P80bpm，R19bpm，Bp111/69mmHg，神志尚清，反應稍遲鈍，全身皮膚鞏膜無明顯黃染，上肢穿刺部位瘀斑明顯，球結膜、咽部充血明顯，頸稍強，約2橫指，淺表淋巴結未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，HR80bpm，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，全腹無明顯壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），雙下肢不腫。門診資料：2012.5.19血常規：WBC10.68G/L，PLT32G/L，生化：ALT129U/L，AST377U/L，白蛋白30.7g/L，Na+127.0mmol/L，Cl-91.00mmol/L，Ca2+1.86mmol/，CK340U/L，LDH1347U/L初步診斷：發熱原因待查：發熱伴血小板減少綜合征？診斷依據：1.患者，女性，66歲；2.發熱6天，最高體溫38.5℃，伴有頭痛、惡心、嘔吐、肌肉酸痛及腹瀉；3.發熱前有田間勞作史；4.查體：上肢穿刺部位瘀斑明顯；5.血常規：WBC10.68G/L，PLT32G/L，生化：ALT129U/L，AST377U/L，白蛋白30.7g/L，Na+127.0mmol/L，Cl-91.00mmol/L，Ca2+1.86mmol/，CK340U/L，LDH1347U/L鑒別診斷：1.傷寒；2.腎綜合征出血熱；3.結核第2頁/共16頁實驗室檢查：血常規：WBC7.66G/L，RBC4.59T/L，Hb135g/L，PLT22G/L，N17.4%，嗜酸性細胞0%；尿常規：尿蛋白3+，尿膽紅素1+，尿潛血1+；肥達試驗（-）；類風濕因子（-）；CRP4.97mg/L；抗“O”（-）；ENA全套（-）；生化：總膽紅素8.9umol/L，直接膽紅素3.2umol/L，ALT112U/L，AST264U/L，總蛋白52.4g/L，白蛋白26.1g/L，CK290U/L，LDH1272U/L，a-羥丁酸脫氫酶816U/L，Na+133.7mmol/L，Ca2+1.92mmol/L；結核抗體（-）；ESR2mm/L；寄生蟲全套（-）；血培養（-）；甲狀腺功能正常影像學檢查：顱腦肺部上腹部CT平掃：1.左側蒼白球鈣化灶；2.透明隔間腔稍寬；輕度腦萎縮；3.雙肺下葉近背側胸膜處網格狀稍高密度影，多考慮為間質性病變；4.心影增大，心包積液；5.胃賁門經食管裂孔部分疝入橫膈以上，考慮食管裂孔疝；6.肝、脾、胰腺未見明顯異常；7.甲狀腺密度不均勻，建議專科檢查；8.雙腎多發囊腫，較大者位于右腎，直徑約2.3cm第3頁/共16頁治療：1.對癥支持治療（補液、維持電解質平衡、護肝、護胃、補充血小板、血漿等）2.抗感染（多西環素、左氧氟沙星）3.調節機體免疫力（胸腺肽）病情變化：入院第三天開始體溫正常，但仍間斷惡心、嘔吐，腹瀉，于出院前兩日其癥狀明顯好轉。復查：2012.5.26血常規：WBC8.10G/L，RBC4.23T/L，PLT58G/L；生化：總膽紅素16.7umol/L，直接膽紅素6.4umol/L，ALT103U/L，AST126U/L，總蛋白65.5g/L，白蛋白32.8g/L，Na+135.1mmol/L，K+3.22mmol/L，Ca2+1.94mmol/L出院診斷：1.發熱伴血小板減少綜合征2.沙門氏菌感染待排第4頁/共16頁疾病概述

近年來，河南、湖北、山東、安徽等省相繼發現并報告一些以發熱伴血小板減少為主要表現的感染性疾病病例，其中少數重癥患者可因多臟器損害，救治無效死亡。曾懷疑致病原是嗜吞噬細胞無形體，但在大多數病人血液中并未找到相應病原體。為確定該類患者的致病原因，中國疾病預防控制中心與有關省開展了流行病學調查與病原學研究。2010年5月，中國疾病預防控制中心在湖北、河南兩省的部分地區啟動了發熱伴血小板減少綜合征病例監測工作。經對患者血液中分離到的病毒進行鑒定、全基因組基因序列分析、急性期和恢復期雙份血清抗體中和試驗等實驗室檢測，發現兩省報告的大部分病例標本中存在一種屬于布尼亞病毒科的新病毒感染，并初步認定檢測發現的發熱伴血小板減少病例與該新病毒感染有關。由于該病毒命名和進一步確認工作還在進行之中，暫以發熱伴血小板減少綜合征命名此病毒感染所致疾病。第5頁/共16頁確定病原實驗流程Xue-jieYu,etal.FeverwiththrombocytopeniaassociatedwithanovelbunyavirusinChina.NEnglJMed2011;364:1523-32第6頁/共16頁確定病原實驗結果：一、病毒的分離：通過將患者白細胞接種于多種細胞系（HL60、DH82、L929、Vero、VeroE6及ISE6）的細胞培養方法，中國疾控中心在2009年6月第一次分離出SFTSV（品系DBM），之后在2010年用同樣的方法在急性期患者的體內分離出另外11個品系的SFTSV。二、病毒特點：通過全基因序列分析，新發現的病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬(Phlebovirus)，病毒顆粒呈球形，直徑80-100nm，外有脂質包膜，表面有棘突。基因組包含三個單股負鏈RNA片段（L、M和S），L片段全長為6368個核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴的RNA聚合酶；M片段全長為3378個核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個氨基酸的糖蛋白前體；S片段是一個雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結構蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結構。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒（Uukuniemivirus）的氨基酸同源性約為30%。三、血清學分析：通過對35位經RT-PCR確認后的患者急性期和恢復期的血標本進行對比分析（免疫熒光、ELISA和中和試驗），35位患者恢復期的SFTSV抗體滴度均有所提高，這提示較高水平的SFTSV抗體是在恢復期產生，值得注意的是針對SFTSV的特異性抗體在一些患者病情恢復一年后仍存在Xue-jieYu,etal.FeverwiththrombocytopeniaassociatedwithanovelbunyavirusinChina.NEnglJMed2011;364:1523-32第7頁/共16頁討論一、該實驗并未完全符合柯赫法則：1.在每一病例中都出現相同的微生物，且在健康者體內不存在；2.要從寄主分離出這樣的微生物并在培養基中得到純培養（pureculture）；3.用這種微生物的純培養接種健康而敏感的寄主，同樣的疾病會重復發生；4.從試驗發病的寄主中能再度分離培養出這種微生物來。二、但通過分離病毒、病毒RNA檢測及分子和血清學分析等方面提供證據，提示SFTS的致病原因是一種新型布尼亞病毒。第8頁/共16頁流行病學1.地理分布：目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發現該病病例，病例主要分布在以上省份的山區和丘陵地帶的農村，呈高度散發。2.發病季節：本病多發于春、夏季，不同地區可能略有差異。3.人群分布：人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區生活、生產的居民和勞動者以及赴該類地區戶外活動的旅游者感染風險較高。4.傳播途徑：傳播途徑尚不確定。目前，已從病例發現地區的蜱中分離到該病毒。部分病例發病前有明確的蜱叮咬史。未發現人傳人的證據。急性期病人血液可能有傳染性。Xue-jieYu,etal.FeverwiththrombocytopeniaassociatedwithanovelbunyavirusinChina.NEnglJMed2011;364:1523-32第9頁/共16頁臨床表現1.潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2周。2.急性起病，主要臨床表現為發熱，體溫多在38℃以上，重者持續高熱，可達40℃以上，部分病例熱程可長達10天以上。3.多數患者伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。3.查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結腫大伴壓痛，上腹部壓痛及相對緩脈。4.少數病例病情危重，出現意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。5.絕大多數患者預后良好，既往有基礎疾病、老年患者、出現精神神經癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預后較差。發熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）第10頁/共16頁實驗室檢查1.血常規：外周血白細胞計數減少，多為1.0-3.0×109/L，重癥可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒細胞比例、淋巴細胞比例多正常;血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L。2.尿常規：半數以上病例出現蛋白尿（+～+++），少數病例出現尿潛血或血尿。3.血生化檢查：可出現不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，個別病例BUN升高。4.病原學檢查：血清新型布尼亞病毒核酸檢測；血清中分離新型布尼亞病毒。5.血清學檢查：新型布尼亞病毒IgM抗體（尚在研究中）；新型布尼亞病毒IgG抗體。發熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）第11頁/共16頁診斷與鑒別診斷（一）診斷標準：依據流行病學史（流行季節在丘陵、林區、山地等地工作、生活或旅游史等或發病前2周內有被蜱叮咬史）、臨床表現和實驗室檢測結果進行診斷。1.疑似病例：具有上述流行病學史、發熱等臨床表現且外周血血小板和白細胞降低者。2.確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性;（2）病例標本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉或恢復期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標本分離到新型布尼亞病毒。（二）鑒別診斷：應當與人粒細胞無形體病等立克次體病、腎綜合征出血熱、登革熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜等疾病相鑒別。發熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）第12頁/共16頁治療本病尚無特異性治療手段，主要為對癥支持治療。患者應當臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監測生命體征及尿量等。不能進食或病情較重的患者，應當及時補充熱量，保證水、電解質和酸堿平衡，尤其注意對低鈉血癥患者補充。高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸血漿、血小板。中性粒細胞嚴重低下患者（低于1×109/L），建議使用粒細胞集落刺激因子。體外實驗結果提示利巴韋林對該病毒有抑制作用，臨床上可以試用。繼發細菌、真菌感染者，應當選敏感抗生素治療。同時注意基礎疾病的治療。目前尚無證據證明糖皮質激素的治療效果，應當慎重使用。發熱伴血小板減少綜合征診療方案（2010版）第13頁/共16頁出院標準體溫正常、癥狀消失、臨床實驗室檢查指標基本正常或明顯改善后，可出