2015NCCN直腸癌

更新解讀

安徽省立醫院放療科羅文廣Anhuiprovincialhospital當前1頁，總共40頁。

臨床表現修改：“帶蒂或無蒂息肉（腺瘤）伴浸潤性癌。”檢查，條目3修改：“標記癌性息肉部位（在結腸鏡檢查的同時或2個星期內，如果外科醫生認為是必要的）。”當前2頁，總共40頁。REC-3FOLFOX和CapeOx被標注為“首選”。（同樣用于REC-5）刪除腳注l：“FOLFOX和卡培他濱±奧沙利鉑的應用是從治療結腸癌現有證據的外推當前3頁，總共40頁。FOLFOX和CapeOx被標注為“首選”。（同樣用于REC-5）刪除腳注l：“FOLFOX和卡培他濱±奧沙利鉑的應用是從治療結腸癌現有證據的外推當前4頁，總共40頁。*臨床分期“T3，N0或任何T，N1-2”和“T4和/或局部不可切除或醫學上不可切除”合并*在手術切除前增加了下列治療選擇：化療（FOLFOX[首選]或CapeOx[首選]或5-FU/LV或卡培他濱），進而放化療（卡培他濱/放療[首選]或5-FU灌注/放療[首選]或5-FU推注/LV/放療）。同樣增加了參考文獻。*修改輔助化療：在FOLFOX或CapeOx處增加“首選”當前5頁，總共40頁。當前6頁，總共40頁。增加腳注n：“圍手術期化療，包括化療和放化療，其總療程不應超過6個月。”（同樣用于REC-5）當前7頁，總共40頁。*在化療，放化療和手術綜合治療后增加了輔助化療的選項*FOLFOX+西妥昔單抗增加為治療選項，并增加腳注“u”：“對于肝轉移潛在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔單抗治療，目前的數據存在爭議”*修改腳注“r”：檢測腫瘤基因狀態（KRAS基因外顯子2和非外顯子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同樣用于REC-7，REC-9，和REC-11）當前8頁，總共40頁。*在化療，放化療和手術綜合治療后增加了輔助化療的選項*FOLFOX+西妥昔單抗增加為治療選項，并增加腳注“u”：“對于肝轉移潛在可切除的患者使用FOLFOX+西妥昔單抗治療，目前的數據存在爭議”*修改腳注“r”：檢測腫瘤基因狀態（KRAS基因外顯子2和非外顯子2，和NRAS基因）和BRAF基因。（同樣用于REC-7，REC-9，和REC-11）當前9頁，總共40頁。當前10頁，總共40頁。當前11頁，總共40頁。當前12頁，總共40頁。刪除如下條目：患者接受LAR或經肛門切除術后，應考慮3-5年內每6個月檢查直腸鏡。相關條目也同樣刪除：直腸癌患者應接受一定限度的內鏡評估以判斷是否存在吻合口復發。合適的隨訪間隔尚不清楚。暫無明確數據支持直腸鏡嚴密隨訪和彈性隨訪之間的區別。在早期隨訪中常規采用內鏡超聲的意義尚不明確。當前13頁，總共40頁。刪除如下條目：患者接受LAR或經肛門切除術后，應考慮3-5年內每6個月檢查直腸鏡。相關條目也同樣刪除：直腸癌患者應接受一定限度的內鏡評估以判斷是否存在吻合口復發。合適的隨訪間隔尚不清楚。暫無明確數據支持直腸鏡嚴密隨訪和彈性隨訪之間的區別。在早期隨訪中常規采用內鏡超聲的意義尚不明確。當前14頁，總共40頁。當前15頁，總共40頁。第一欄：既往治療中在FOLFOX后增加了CapeOx。當前16頁，總共40頁。*淋巴結評估，條目一，第二句話增加“接受術前化療的患者可能很難獲取12枚淋巴結樣本”。當前17頁，總共40頁。*條目合并為KRAS、NRAS和BRAF突變檢測*KRAS突變檢測，條目一修改為：所有轉移性結直腸癌患者都該進行腫瘤組織RAS基因（KARS/NRAS）分型.KRAS、NRAS基因突變的轉移性結直腸癌患者，不能應用含西妥昔單抗或帕尼單抗的方案。當前18頁，總共40頁。FOLFOX+西妥昔單抗（僅KRAS/NRAS基因野生型）增加為初始治療的選擇當前19頁，總共40頁。FOLFOXIRI+貝伐單抗：推薦等級由2B改為2A當前20頁，總共40頁。增加了伊立替康的下列劑量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分鐘，D1。每2周重復。FOLFOXIRI增加下列備注：此處所列的5-FU劑量來源于歐洲的研究。美國患者對5-FU耐受性較差，其推薦的5-FU起始劑量應與FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。當前21頁，總共40頁。增加了伊立替康的下列劑量：或伊立替康180mg/m2IV30-90分鐘，D1。每2周重復。FOLFOXIRI增加下列備注：此處所列的5-FU劑量來源于歐洲的研究。美國患者對5-FU耐受性較差，其推薦的5-FU起始劑量應與FOLFOX或FOLFIRI方案中一致。當前22頁，總共40頁。2015年中國結直腸癌診療規范解讀更新要點1.手術：建議常規清掃兩站以上淋巴結。2.化療新增FOLFOXIRI方案；輔助放化療不推薦在一線使用伊立替康或者靶向藥物。3.復發/轉移性結直腸癌：不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。4.結腸癌肺轉移：不可手術切除的病灶可消融處理；肺外可切除轉移病灶可同期或分期處理；肺外有不可切除病灶不建議行肺轉移病灶切除。

5.取消早期結腸癌術后均須定期行全結腸鏡檢查多發腺瘤或多發腸癌。當前23頁，總共40頁。新輔助治療治療目的：提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦用于距肛門<12cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。當前24頁，總共40頁。新輔助治療1.直腸癌無變化。術前化療推薦以氟尿嘧啶類為基礎的方案；T1-2N0M0或有放化療禁忌者推薦直接手術；T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療；T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。化療方案推薦首選持續灌注5-FU或5-FU/LV或卡培他濱單藥。當前25頁，總共40頁。新輔助治療2.結直腸癌肝和/或肺轉移新增FOLFOXIRI方案。推薦術前化療或化療聯合靶向藥物治療：西妥昔單抗（用于Ras基因狀態野生型），或聯合貝伐珠單抗。化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或FOLFOXIRI。建議治療2-3個月。當前26頁，總共40頁。輔助治療推薦術后8周內開始，化療時限不超過6個月。1.結腸癌新版：不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或靶向藥物。I期（T1-2N0M0）或有放化療禁忌者不推薦。II期患者無高危因素者，建議隨訪觀察或單藥氟尿嘧啶類藥物化療；有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。Ⅲ期患者，推薦輔助化療。化療方案推薦5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。當前27頁，總共40頁。輔助治療2.直腸癌新版：化療以氟尿嘧啶類改為氟尿嘧啶為基礎的方案。T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，化療推薦以氟尿嘧啶類為基礎的方案。當前28頁，總共40頁。輔助治療3.復發/轉移性結直腸癌新版：不適合5-Fu/亞葉酸鈣的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。先檢測腫瘤Ras基因狀態，不推薦常規檢測EGFR。可耐受化療者的一、二線治療應為聯合化療。不能耐受聯合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物或5-FU持續灌注或卡培他濱單藥。推薦化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加臨床試驗；一、二線沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合靶向藥物治療。當前29頁，總共40頁。其它內科治療不常規推介術中或術后區域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療。晚期患者在上述常規治療不適用的前提下，可選擇局部治療如介入治療、瘤體內注射、物理治療或者中醫中藥治療，鼓勵患者在自愿參加合適的臨床試驗。當前30頁，總共40頁。外科治療1.結腸癌新版：建議常規清掃兩站以上淋巴結，早期結腸癌患者術后不必定期行全結腸鏡檢查以排除是否存在多發腺瘤或多發腸癌。由遠及近地探查、清掃、切除足夠腸管、清掃淋巴結及整塊切除、銳性分離、「不接觸」等原則。T1N0M0建議局部切除；直徑＞2.5cm的絨毛狀腺瘤因癌變率高，可行結腸切除加區域淋巴結清掃。T2-4、N0-2、M0首選相應結腸切除加區域淋巴結清掃；對具有遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）家族史等高危因素者建議行更廣泛的結腸切除術。當前31頁，總共40頁。外科治療2.結直腸癌肺轉移新版：不可手術切除的病灶可消融處理（如能完全消融病灶）；必要時，手術聯合消融處理；肺外可切除轉移病灶，可同期或分期處理；肺外有不可切除病灶不建議行肺轉移病灶切除。原發灶必須能根治性切除(R0)；完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能；可考慮分次切除；無論肺轉移瘤能否切除，均應當考慮化療。當前32頁，總共40頁。外科治療3.直腸癌T1N0M0局部切除：摒棄舊版「侵犯腸周徑<30%」。經肛門切除須滿足多種要求，如腫瘤大小＜3cm；切緣距離腫瘤＞3mm；不固定；距肛緣8cm以內；僅適用于T1腫瘤；內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤等。T2-4、N0-2、M0根治性手術：新增術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續放療的標記，將舊版新輔助化療后4-8周開始手術改為6-12周。當前33頁，總共40頁。外科治療不同部位推薦不同術式。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。切除原發腫瘤，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm；下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1-2cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性；盡可能保留盆腔自主神經；新輔助（術前）放化療后推薦間隔6-12周進行手術等。當前34頁，總共40頁。放射治療新版：推薦將腔內照射技術用于局部加量。I期不推薦放療，局部切除后有危險因素者行根治性手術；II/III期推薦行術前放療或術前同步放化療；局部晚期不可手術切除（T4），必須行術前同步放化療；可切除或潛在可切除的Ⅳ期，建議化療±原發病灶放療；轉移灶必要時行姑息減癥放療。推薦CT模擬定位或常規模擬定位。必須三野及以上的多野照射；局部加量可采用術中放療、腔內照射或外照射技術；放射性粒子植入治療不推薦常規應用。當前35頁，總共40頁。結直腸癌肝轉移的治療新增：新輔助化療新增FOLFOXIRI方案；切除術后的輔助化療方面，新增術前方案如包含貝伐珠單抗，建議術后第5周之后再沿用。診斷診斷分為同時性肝轉移和異時性肝轉移，以確診或根治術后6個月為分界點。已確診者，應當進行肝臟超聲和/或增強CT影像檢查，對于懷疑肝轉移者加行血清AFP和肝臟MRI；術中探查肝臟時對可疑的肝臟結節可考慮術中活檢。結直腸癌原發灶根治術后應當定期隨訪肝臟超聲或/和增強CT掃描，懷疑肝轉移的患者應當加行肝臟MRI。當前36頁，總共40頁。結直腸癌肝轉移的治療治療初始肝轉移灶不可切除者爭取轉化為可切除。確診時發生肝轉移及根治術后發生肝轉移治療方式有所不同。推薦新輔助化療及射頻消融，規定頻消融的肝轉移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚；預期術后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉移灶，對剩余直徑小于3cm的轉移病灶進行射頻消融。無法手術切除的肝轉移灶，若全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。當前37頁，總共40頁。局部