反流性食管炎的診斷與治療第1頁/共39頁發病機制及其診斷1治療和預防原則2治療案例分析32023/3/8第2頁/共39頁定義與分類發病機理臨床表現臨床診斷發病機制及其診斷12023/3/8第3頁/共39頁定義根據內鏡檢查結果可分兩種類型:黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病(NERD)，即所謂的“病癥性反流”;有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”?胃食管腔因過度接觸（或暴露于）胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病。胃食管反流病(GastroesophagealRefluxDisease,GERD)2023/3/84第4頁/共39頁非糜爛性反流病反流性食管炎Barrett食管NERDREBE分類Fass&Ofman,AmJGastroenterol2002

60%35%5%2023/3/85第5頁/共39頁發病機理食管損害食管下括約肌低壓解剖上的改變食管廓清不良生理性返流物改變肥胖食管裂孔疝外科手術飲酒原發性胃食管返流硬皮病胰酶增多膽汁分泌增多胃蛋白酶增多胃泌酸增多飲酒吸煙硬皮病妊娠胃脹（胃排空延遲）藥物食物原發性胃食管返流2023/3/86第6頁/共39頁臨床表現典型癥狀臨床表現非典型癥狀胃灼熱燒心反酸吞咽疼痛吞咽困難其他（咽喉炎）上腹疼痛不適等消化不良表現2023/3/87第7頁/共39頁臨床診斷1、RE的內鏡診斷及分級：有典型的GERD癥狀如明顯燒心、反酸、胸骨后灼痛等，而無報警癥狀者需具備下列RE的依據：分級食管黏膜內鏡下表現0級正常（可有組織學改變）Ia點狀或條狀發紅、糜爛＜2處Ib點狀或條狀發紅、糜爛≥2處II級有條狀發紅、糜爛，并有融合，但并非全周性，融合＜75%III級病變廣泛，發紅糜爛融合呈全周性，融合≥75%反流性食管炎內鏡分級2023/3/88第8頁/共39頁臨床診斷2、RE的病理分級：病理改變分級輕度中度重度鱗狀上皮增生＋＋＋黏膜固有層乳頭延伸＋＋＋上皮細胞層內炎細胞浸潤＋＋＋黏膜糜爛－＋－潰瘍形成－－＋Barrett食管改變－－＋/－反流性食管炎病理分級注：反流性食管炎時，可有鱗狀上皮細胞假上皮瘤性增生，纖維母細胞和血管內皮細胞增生，伴一定程度的細胞異型性，應防止誤診為癌或肉瘤。2023/3/89第9頁/共39頁臨床診斷3．質子泵抑制劑(PPI)試驗：標準劑量連用14d或雙倍劑量連用7d，患者癥狀消失或顯著好轉。4．鑒別診斷：注意與藥物性食管炎、霉菌性食管炎、腐蝕性食管炎、免疫相關的食管病變以及食管癌鑒別。肝胃不和型：肝失疏泄，胃失通降，胃氣上逆肝胃郁熱型：肝失疏泄，橫逆犯胃，氣郁化熱痰氣中阻型：痰飲阻滯氣機升降，清陽不升，濁氣不降所致。中虛氣逆型：脾胃氣虛，日久傷陽，終至寒熱錯雜，脾胃升降失調，胃氣上逆所致。2023/3/810第10頁/共39頁治療性藥物診治流程護理原則治療和預防原則22023/3/8第11頁/共39頁治療性藥物抗酸劑氫氧化鋁（凝膠劑、片劑）膠體次枸櫞酸鈉抑酸劑質子泵抑制劑（雷貝拉唑等）H2受體拮抗劑（拉呋替丁等）促胃動力藥多潘立酮（嗎丁啉）甲氧氯普銨（胃復安）西沙必利（普瑞博思）胃黏膜保護劑硫糖鋁片劑替普瑞酮2023/3/812第12頁/共39頁治療原則抬高患者床頭，戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食等。內科正規治療有效但不愿終身服藥者、無效者或有并發癥者可慎重選內鏡下賁門縫扎術以及外科抗反流手術或腹腔鏡下胃底折疊術等。一般性治療藥物治療外科介入治療(1)推薦遞減法(stepdown)：用質子泵抑制劑標準劑量或雙倍劑量治療8周，后改成小劑量PPI或治療量H2受體拮抗劑進行維持治療，服藥至少6個月；(2)I級患者可首選H2受體拮抗劑或H2受體拮抗劑聯合促動力藥2023/3/813第13頁/共39頁診治流程GERD診治流程反酸、燒心、胸骨后痛PPI試驗內鏡檢查（RE）有效無效癥狀無改善陰性食管24hpH檢查I級II級III級PPI8周H2受體拮抗劑或再加促動力藥8周陽性維持劑量6個月以上癥狀明顯改善維持劑量6個月以上癥狀明顯改善癥狀無明顯改善內鏡治療無效手術繼續PPI標準劑量治療8周癥狀無改善癥狀改善維持劑量6個月以上2023/3/814第14頁/共39頁中醫辨證論治1肝胃不和型：以疏肝和胃降逆為原則，藥方有香蘇散與左金丸、柴胡疏肝散、小柴胡湯合小陷胸湯等，可明顯改善老年反流性食管炎患者的生存質量。肝胃郁熱型：以清肝瀉火，和胃降逆為原則，藥方有柴胡疏肝散合左金丸、半夏瀉心湯、蒿芩清膽湯等。痰氣中阻型：以化痰理氣散瘀，和胃降逆為原則，藥方有桔梗枳殼湯加味方、半夏厚樸湯合啟膈散等。中虛氣逆型：以疏肝理氣，健脾和中為原則，《景岳全書》中以理中湯、溫胃飲、圣術煎為主，亦可以香砂六君子加減來治療。2023/3/815第15頁/共39頁護理原則飲食護理體位護理口腔護理用藥護理健康宣教心理護理RE的護理原則2023/3/816第16頁/共39頁治療案例分析32023/3/8第17頁/共39頁18因此，降低黏膜中的H+、K+-ATP酶的活性，抑制基礎胃酸和刺激因子引起的胃酸分泌，從而阻止胃酸對食管黏膜的損傷而達到治療的目的。抑制胃酸可以緩解反流性食管炎癥狀食管反流病食管下段括約肌肌張力降低抗反流物防御機制下降反流物對食管黏膜的攻擊增強食管黏膜損傷2023/3/8第18頁/共39頁胃酸分泌機制：胃部的壁細胞底-邊膜組胺受體（H2-R）乙酰膽堿受體（Ach-R）胃泌素受體（G-R）第二信使cAMP或Ca2+增加刺激向細胞內傳遞激活胃質子泵（H+/K+-ATP酶）發揮作用H+與

K+交換，H+從胞內泵向胃腔HCl（胃酸的主要成份）1、H2受體拮抗劑2、抗膽堿能藥物4、質子泵抑制劑與Cl-結合介導3、抗胃泌素藥5、前列腺素2023/3/819第19頁/共39頁替樂-拉呋替丁膠囊雙重功效，一舉兩得20藥品介紹雙重功效，抑酸同時加強胃粘膜保護，全面呵護胃健康迅速提高胃內pH，滿足不同治療需要與PPI聯合，提高愈合質量，防止潰瘍復發日用量最小的H2受體拮抗藥，安全性高2023/3/8第20頁/共39頁替樂用法用量疾病用法用量療程輕中度消化性潰瘍患者、GERD、RE一次兩粒（10mg），一日兩次，餐前或睡前服用推薦應用4周中重度潰瘍、GERD、RE與PPI聯合治療，一次兩粒（10mg），一日兩次，與PPI間隔1小時使用，餐后或睡前服用推薦應用6-8周防止夜間酸突破一次兩粒（10mg），睡前服用根據治療周期，按需使用PPI治療后，預防潰瘍復發，維持治療一次兩粒（10mg），睡前服用推薦應用6-8周應激性潰瘍預防和治療一次兩粒（10mg），一日兩次，餐前或睡前服用預防：術前一周服用治療：推薦應用4-6周212023/3/8第21頁/共39頁雷貝拉唑更快速強效抑酸，滿足各種治療需要靶向結合特性，抑酸更持久藥物間相互作用少，安全性更高加快粘膜愈合，顯著減少復發起效快更持久穩定高新一代2023/3/822第22頁/共39頁23本品應在早晨、餐前服用，盡管用藥時間及攝食對雷貝拉唑鈉藥效無影響，但此種給藥方式更有利于治療的進行。濟諾用法用量疾病劑量服藥時間備注活動性十二指腸潰瘍20mg，qd4周2%的患者還需要繼續用藥4周才能痊活動性良性胃潰瘍20mg，qd6周9%的患者還需繼續用藥6周才可痊愈胃-食管反流征（GERD）20mg，qd4-8周胃-食管反流征的長期治療方案（GERD）的維持治療10mg，qd20mg，qd12個月HP根除治療20mg，qd20mg，bid1-2周2023/3/8第23頁/共39頁

雷貝拉唑聯合枳術寬中膠囊治療反流性食管炎療效觀察

雷貝拉唑鈉聯合莫沙必利治療反流性食管炎84例

雷貝拉唑聯合莫沙比利治療反流性食管炎48例

雷貝拉唑聯合枳術寬中膠囊治療反流性食管炎的臨床研究

案例選擇第24頁/共39頁

雷貝拉唑鈉聯合莫沙必利治療反流性食管炎84例

【案例分析1】文獻出處：基層醫學論壇2010年第14卷7月上旬刊

試驗人群：治療組:

84例，男46例，女38例，年齡16~89歲，平均年齡50.5歲；有燒心感者72例，反酸者68例，胸骨后灼痛者38例。對照組:

35例，男19例，女16例，年齡17歲~86歲，平均年齡49.3歲；有燒心感者31例，反酸者29例，胸骨后灼痛者16例。252023/3/8第25頁/共39頁雷貝拉唑鈉聯合莫沙必利治療反流性食管炎84例

治療組：予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊10mg，每日1次，枸櫞酸莫沙必利片5mg，每日3次，共56d.

對照組：予鹽酸雷尼替丁膠囊0.15g，每日2次，多潘立酮片10mg，每日3次，56d為1個療程。

療效標準：臨床癥狀消失，復查內鏡判斷

0級為痊愈；臨床癥狀消失或明顯減輕，內鏡分級減少1~2級為有效；臨床癥狀改善不明顯或無改善，內鏡分級無變化或增加為無效。

262023/3/8第26頁/共39頁結果

組別燒心感

反酸

胸骨后灼痛

治療組治療前726838（n=84）治療后200對照組治療前312916（n=35）治療后6412組患者治療前后癥狀改善情況

2組患者有效率比較

組別治療前治療后0級Ⅰ級Ⅱ級

Ⅲ級治療組（n=84）

Ⅰ級4846200Ⅱ級2241620Ⅲ級14

04100對照組

（n=35）

Ⅰ級1915400Ⅱ級112720

Ⅲ級502212組患者有效率比較

組別

治愈有效無效有效率（%）

治療組（n=84）

5030495.2對照組（n=35）

1711780.0兩藥聯用具有抑制胃酸分泌和防治胃食管反流的作用，經臨床觀察治療效果明顯優于對照組，是治療反流性食管炎的有效方法。

272023/3/8第27頁/共39頁雷貝拉唑聯合莫沙比利治療反流性食管炎48

例

【案例信息2】文獻出處：現代中西醫結合雜志

選擇本院門診及住院RE患者90例，其中男51例，

女39例；

年齡20~70歲；病程8個月~2年。2組患者的年齡、性別、病程、臨床癥狀(如燒心、反酸、胸骨后疼痛等)及食管黏膜病變分級等具有可比性。

試驗人群：試驗方法：

治療組：給予雷貝拉唑10mg，

2次/d，早晚餐前0.5h服用,莫沙比利5mg,3次/d，餐前0.5h服用。對照組：給予法莫替丁20mg，

2次/d，

早晚餐前0.5h服用，

莫沙比利用法同治療組。282023/3/8第28頁/共39頁分別于治療前、治療后4周、治療后8周觀察臨床癥狀改善程度。根據其反流癥狀的嚴重程度進行癥狀評分。

觀察指標：組別

n治療時間顯效有效無效有效率/%治療組484周

33

87858周415296對照組424周20715648周2471174結果：

292023/3/8第29頁/共39頁治療后第8周內鏡下食管炎愈合情況治療組痊愈46例,有效5例,無效2例,有效率96%;對照組痊愈31例,有效7例,無效11例,有效率74%。治療組胃鏡療效明顯高于對照組

結論:本研究顯示應用雷貝拉唑聯合促胃動力藥莫沙比利治療反流性食管炎癥狀改善總有效率和病變愈合總有效率均明顯優于法莫替丁聯合莫沙比利,不但癥狀改善迅速,而且病變治愈率也高,不良反應少,可在臨床上推廣應用。

302023/3/8第30頁/共39頁雷貝拉唑聯合枳術寬中膠囊治療反流性食管炎療效觀察

【案例信息3】文獻出處：人民軍醫2010年10月1日第53卷第10期

試驗人群：選擇我院門診反流性食管炎60例,男46例,女14例;年齡18~82歲,平均44.2歲。病程2個月~3.4年。隨機分為:雷貝拉唑組（A組）

20例,男14例，

女6例，平均年齡44.6歲；枳術寬中膠囊組(B組)20例，男15例，

女5例，平均年齡41.5歲；雷貝拉唑合枳術寬中消膠囊治療組(C組)20例,男17例，

女3例，平均年齡40歲。3組在性別、年齡、病程、病情輕重方面差異均不顯著，具有可比性。

312023/3/8第31頁/共39頁方法A組:單用雷貝拉唑片10mg,每天1次;B組:單用枳術寬中膠囊1.29g,每天3次;C組:采用雷貝拉唑聯合枳術寬中膠囊,雷貝拉唑10mg,每天1次,枳術寬中膠囊1.29g,每天3次。各組療程均為8周。

觀察指標

臨床癥狀積分:治療前詳細詢問患者反流性食管炎相關癥狀,根據燒心、反酸、胸痛、吞咽疼痛、咽部異物感、噯氣等癥狀的不同,分為0、1、2、3分。

(2)電子胃鏡檢查:治療前3天內進行電子胃鏡檢查,觀察食管黏膜病變,按照洛杉磯分級標準分級

。

322023/3/8第32頁/共39頁3組治療前后癥狀積分比較

組別例數治療前治療后A組2020±571±25B組2019±282±21C組2019±142±10治療8周后,3組臨床癥狀均顯著改善,癥狀積分較治療前均顯著下降,但C組癥狀積分下降顯著優于A、B組

3組療效比較

組別例數治愈顯效有效無效總有效率(%)

A組201133370.0B組20845360.0C組201631095.0治療8周后,A組總有效率70.0%,B組總有效率60.0%,C組總有效率95.0%。C組總有效率顯著高于A、B組

3組電子胃鏡下療效比較

組別例數治愈有效無效治愈率(%)

總有效率(%)

A組20143370.085.0B組20105550.075.0C組20173085.0100.0A組電子胃鏡下總有效率85.0%,B組總有效率75.0%,C組總有效率100.0%。3組間總有效率比較,差異不顯著

332023/3/8第33頁/共39頁雷貝拉唑聯合枳術寬中膠囊治療反流性食管炎的臨床研究

【案例信息4】文獻出處：中國醫藥導刊試驗人群：RE患者為2008～2010年由我院內科確診的內科患者，