急性胰腺炎基層診療指南〔〕一、概述〔一〕定義急性胰腺炎〔acutepancreatitis，AP〕是一種常見的消化系統疾病，它是由膽石癥、高甘油三酯血癥和飲酒等多種病因引發胰腺分泌的胰酶在胰腺內被激活，導致胰腺及胰周組織自我消化，消滅胰腺局部水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。臨床表現為突然上腹或中上腹苦痛，呈持續性，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，局部可消滅全身炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS〕，嚴峻患者并發器官功能衰竭[1,2,3]。〔二〕流行病學AP[4]。在美國，AP的發病率為5~30例/10AP27500026[5]，相應地，HTGP〕AP22023—2023HTGP2〔10.36%〕[63260HTG14.3%[7]，2023HTGAP17.5%[8]。中青年男性、肥胖、飲酒嗜好及糖尿病患者是HTGP病的高危人群[8,9,10]。〔三〕分類與分期1．嚴峻程度分類：3AP〔mildacutepancreatitis，MAP〕、中度AP〔moderatesevereacutepancreatitis，MSAP〕AP〔severeacutepancreatitis，SAP〕[3,11]。1~2AP60%~80%，病死率極低。中度重癥AP：存在局部并發癥或全身并發癥。可伴有短暫官功能衰竭〔持續時間<48h〕AP10%~30%，病死率<5%。AP：伴有持續官功能衰竭〔持續時間>48h〕AP5%~1030%~50%。影像學分類：分為間質水腫性胰腺炎〔interstitialoedematouspancreatitis，IOP〕和壞死性胰腺炎〔necrotisingpancreatitis，NP〕2[3]。IOP：胰腺布滿性〔間或為局部〕CT腺實質相對呈均勻強化，胰周脂肪可有模糊或毛糙轉變，局部有胰周液體積聚。NP：最常見的表現為混合性壞死〔胰腺及胰周組織均有壞死是胰周組織壞死，極少數為單純性胰腺實質壞死。胰腺及胰周壞死可保持無菌狀態，當胰腺或胰周壞死組織繼發感染后稱為感染性胰腺壞死necrosis，IPN〕〔過去稱為胰腺膿腫〕，其病死率顯著增加。病程分期：AP的發病是一個動態過程，其中有兩個死亡的頂峰期：早期和后期。11[3]。SIRS，消滅器官功能衰竭及持續的時間是判定嚴峻程度的主要指標。后期：特點是持續消滅全身病癥或有局部并發癥。輕癥AP在早期階APAP二、病因與發病機制〔一〕病因、誘因或危急因素我國AP的常見病由于膽源性、HTG和酒精性[11]。其他少見病因包括外傷性、藥物性、感染性、高鈣血癥、自身免疫、腫瘤、ERCP術后胰腺炎〔PEP〕等，無法找到病因者可稱為特發性AP。膽源性：AP病因，約占全部病因的60%。全部AP患者應行腹部超聲檢查以評估膽石癥[12]。磁共振膽胰管造影〔MRCP〕有助于推斷膽總管或膽囊結石，超聲內鏡〔EUS〕對于膽源性胰腺炎有較高的診斷價值，有助于覺察膽總管泥沙樣結石[11]。HTG：TG水平≥11.3mmol/LHTGAPTG水平≥5.65mmol/L<11.3mmol/LHTG是AP的病因；假設沒有找到其他明顯病因，或者發病24h以后TG≥5.65mmol/LHTGAP[12]。3．酒精性：酗酒者中有5%可發生AP，間或少量飲酒并不能作為AP的病因，只有飲酒≥50g/d，且>5發生AP的誘因主要有暴飲暴食、油膩〔高脂肪〕飲食、酗酒等其他因素，它們會誘發膽囊結石排入膽道，引起乳頭括約肌〔Oddi括約肌〕痙攣，TGAP〔二〕發病機制AP的發病機制尚未完全說明，可從病理生理機制和細胞分子機制分別闡述。病理生理機制：膽源性胰腺炎：可用“共同通道學說“解釋。胰管與膽總管集合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦膽囊結石或肝內膽管結石排入共OddiAPHTGP：HTGTG它們聚成膠團狀，一方面直接損傷腺泡細胞和血管內皮細胞，另一方面導致胰腺缺血損傷。〔pancreaticacinarcell，PAC〕有直接毒性作用，長期飲酒者簡潔在胰管形成蛋白栓子堵塞胰管；當某次大量飲酒和暴食的狀況下，胰腺分泌大量胰液和胰酶，因Oddi括約肌痙攣或胰管堵塞胰液排出不暢，可促發AP。細胞分子機制：AP的發病的細胞分子涉及一系列簡單的級聯大事。PAC內胰蛋白酶APPACAPkappaB〔NuclearfactorkappaB，NF-κB〕是主要的炎癥信號通路，其調控的很多基因產物〔如細胞因子、趨化因子和黏附分子等〕都參與免疫細胞浸潤和炎癥反響[13,14]。其他重要大事包括氧化應激、Ca2+超載、線粒體功能障礙、內質網應激、細胞自噬、溶酶體損傷和蛋白酶的釋放；損傷及factor-α，TNF-α〕，IL-6，趨化因子〔CXCL2〕等]和損傷相關模式分子[高遷移率細胞〔中性粒細胞等〕的浸潤和炎癥信號通路〔NF-κB等〕的活化，中性traps，NETs〕和釋SIRS[13,14]。三、診斷、病情評估與轉診〔一〕診斷臨床表現病癥：典型的病癥為急性起病，以上腹部苦痛為主要病癥，也向腰背部放射，常伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解。可有輕、中度發熱，重癥患者可有心率和呼吸增快、血壓下降、少尿等表現。此外，臨床上一些膽石癥患者以陣發性上腹痛為首發病癥，是因膽道排石所致，誘發AP后腹痛即轉為持續性發作。體征：輕癥患者可有上腹壓痛，嚴峻患者有上腹或全腹腹肌緊急、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消逝。伴麻痹性腸梗阻者有腹部膨隆，胰腺壞死出血者可有臍周、雙側腹皮膚青紫。膽總管結石或十二指腸壺腹部梗阻可有黃疸。關心檢查：外周血白細胞計數：常明顯上升。血清淀粉酶：在發病6h后上升，48h后下降，血清淀粉酶>正常值3AP。血生化：AST、LDH可上升，血鈣降低；膽源性胰腺炎可有膽紅素上升，HTGPTGAP可有麻痹性腸梗阻。腹部B超：可見胰腺腫大、胰腺特別及胰周積液，能診斷膽囊結石，了解膽管狀況。有條件的醫院可進一步行以下關心檢查：血清脂肪酶：在發病24h后上升，持續7~10d，>正常值上限3倍AP。CRP：組織損傷和炎癥反響的標志物，胰腺壞死時明顯上升〔>150mg/dl〕。CT檢查：對AP的診斷、鑒別診斷、評估嚴峻程度有重要價值。增加CT是診斷胰腺壞死的最正確方法，能檢測出胰腺實質壞死的時間是發病72hMRI檢查：能覺察增加CT難診斷的胰周脂肪壞死，可鑒別胰腺假性囊腫和包裹性壞死；MRCPEUSAP[15]，EUS可覺察膽道微小結石、胰腺占位病變，并可行細針穿刺取得胰腺病變組織。EUS〔二〕診斷標準AP32AP[1,3,15]：腹痛符合AP特征：急性發作的、持續性的、猛烈的上腹或中上腹痛，常放射到背部。血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍。胰腺炎轉變。1。注：AP急性胰腺炎；SIRS全身炎癥反響綜合征；BUN尿素氮；HCT紅細胞壓積1急性胰腺炎診斷流程器官功能衰竭診斷：即氧合指數〔PaO2/FiO2〕<300mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，可診斷急性呼吸衰竭；血清肌酐>170μmol/L<90mmHg〔低容量性休克〕。其他全身并發癥：指既往存在的根底疾病〔如冠心病或慢性堵塞性肺疾病〕因患AP而加重。局部并發癥診斷：胰周液體積聚〔acuteperipancreaticfluidcollection，APFC〕、胰腺假性囊腫〔Pancreaticpseudocyst，PPC〕、急性壞死性積聚〔acute均可以是無菌性或感染性。CT述位置〔胰腺、胰周、其他〕，內容物性質〔液體、固體、氣體〕和囊壁厚度〔薄、厚〕；假設胰腺實質灌注受損應描述外形和范圍。CT檢查的時1CT2~4CT可4CT[16〔如造影劑過敏、孕婦等〕可選用MRI，MRI更好地顯示胰腺組織內容物〔液體和固體〕和評估胰管完整性。發病4后，MRICT。B胃腸氣體干擾。AP2。其他局部并發癥包括胃流出道梗阻、腹腔間隔室綜合征、門靜脈系統〔含脾靜脈〕血栓形成、結腸壞死和胃腸道瘺。〔三〕鑒別診斷AP的特點是突然起病，以上腹或中上腹持續性脹痛為主要病癥，常伴惡心、嘔吐，需與以下疾病鑒別：消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊急，肝濁音消逝，X線透視見膈下有游離氣體等。膽石癥和急性膽囊炎：Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度上升，BX急性腸梗阻：腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可X心肌梗死：有冠心病史，突然發病，有時苦痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶上升，血淀粉酶正常。急性胃腸炎：有不潔飲食史，突然發病，臍周陣發性絞痛，伴嘔吐、腹瀉，無腰背部放射痛，血淀粉酶正常。〔四〕病情評估發病早期的患者應監測生命體征〔血壓、脈搏、心率、呼吸頻率〕和尿量的變化，定期復查血常規、血生化，病情加重時監測腹內壓、血氣分析等。2023APⅡ〔APACHE-Ⅱ〕評分≥8AP〔BISAP〕評分≥3分，改進CT〔MCTSI〕評分≥4AP[1]，2023〔AP診評估時使用。〔五〕轉診建議當患者消滅以下狀況，建議向綜合醫院轉診，包括有重癥醫學科〔ICU〕EUS、ERCP、介入、能處理胰腺壞死的醫院。緊急轉診：當時診評估有重癥風險時〔表3〕，即建議緊急轉診。如患者合并以下并發癥時，應先行緊急處置的同時盡快緊急轉診：24hERCP克，賜予晶體液體輸注，去甲腎上腺素抗休克治療。低容量休克：有低血壓、少尿、皮膚濕冷等低血容量休克表現者，選500~1000ml訂正低血壓后再轉診。急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO2低于90%轉診時應賜予吸氧；嚴峻呼吸窘迫者應氣管插管帶呼吸機轉診；有腹脹者應插胃管行胃腸減壓，防止轉診過程中發生誤吸。嚴峻酸中毒、電解質紊亂：休克可導致嚴峻酸中毒和高鉀血癥，應給予靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等賜予訂正，以防止心臟驟停。一般轉診：AP1復發。如膽源性胰腺炎有膽囊結石者應轉診上級醫院行膽囊切除術，膽道ERCPAP病因并行去除病因治療。此外，無接診急腹癥條件〔如檢測血淀粉酶等〕的基層醫院，也應準時轉診。四、治療基層醫院主要治療輕癥AP，治療重點是緩解病癥、阻擋病情加重，盡早恢復飲食[11AP2。注：APPPI2輕癥AP〔一〕AP1．一般治療：解，有饑餓感，可以嘗試開頭經口進食[12]。不以血清淀粉酶凹凸作為進食指征[1]。液體復蘇：全部患者應早期樂觀補液〔液體復蘇〕，在發病12~24h最為有效，超過24h250~500ml〔5~10mlkg-1?h-1〕的等滲晶體溶液。患者存在慢性心功能不全或腎衰竭時應限液、限速。留意觀看輸液引起的肺水腫。6h24~48h樂觀液體復蘇的目標有：臨床指標：心率<120/min65~85mmHg，尿量>0.5~1.0mlkg-1?h-1。試驗室指標：紅細胞壓積<44%，尿素氮水平下降。ICU<13%，中心靜脈壓8~12cmH2O〔1cmH2O=0.098kPa〕。抑胃酸和胰液分泌：輕癥AP無需使用生長抑素類藥物，可用質子泵抑制劑〔PPI〕或H2受體拮抗劑通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發生。40mg30mg、泮40mg75mg20mg12h1AP3~7d。長期使用PPI類藥物可導致胃腸道養分物質吸取特別、肺部感染、消化道黏膜病變、骨折等多種風險增加[17]。鎮痛：一般通便之后腹部脹痛能緩解。苦痛猛烈時考慮鎮痛治療，在嚴密觀50mg25~100mg推舉應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、山莨菪堿等，因前者會收Oddi抗菌藥物的使用：不建議常規預防性使用抗菌藥物。膽源性胰腺炎常合并膽道感染，可針對革蘭陰性菌選用第3代頭孢菌素〔如頭孢哌酮〕[11]。假設住院治療1周后臨床病癥未能改善或病情惡化，考慮存在感染性胰腺壞死的患者，可選用抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物，如第3代頭孢菌素聯合甲硝唑或喹諾酮類抗菌藥物，并準時轉診。胃腸減壓與通便治療：口服生大黃、硫酸鎂或乳果糖口服液促進排便[11]。中醫中藥：可用單味中藥〔大黃、芒硝〕，中藥方劑〔如清胰湯〕[1]。生大黃片50g用約100ml80℃水浸泡10~15min，稍冷卻后口服；通便效果不6~10g2~4h2~4次/d；頻繁嘔吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空腸管注入，給藥后夾管2h500gERCP：AP24hERCP[16]。持續存在膽道梗阻者72h內應承受ERCP；假照試驗室或臨床證據未顯示存在膽ERCP；/或黃疸，MRCPEUSERCP不應用于篩查。手術：膽囊結石引起的輕癥急性膽源性胰腺炎患者，在首次入院時即行膽囊切除術[2]。膽囊切除術可以預防胰腺炎的復發。〔二〕AP早期加強監護，留意重癥AP的發生，掌握SIRS，盡早腸內養分、預防感染。壞死組織感染首選介入、內鏡等微創穿刺引流，并與外科等多學科親熱溝通，必要時手術。〔三〕APSIRS〔腸道等〕/腹腔間隔室綜合征、合理使用抗菌藥物。后期并發癥處理最主要的是感染性胰腺壞死，無病癥的胰腺壞死或胰周壞死、胰腺假性囊腫均不需干預治療；病情穩定的感染性胰腺壞死患者，干預最好4〔即形成包裹性壞死〕；有病癥的感染性胰腺壞死患者，先經皮〔腹膜后〕穿刺置管引流，或經胃內鏡下透壁引流；如病情無改善在4周后行壞死組織清創術，內鏡下〔胃/十二指腸壞死組織清創術、視頻關心腹膜后清創術等微創清創技術，在降低并發癥發生率、病死率等預前方面優于開腹壞死組織清創術[18]。五、疾病治理〔一〕治理流程接診患者并進展初步診斷，無條件作出診斷時轉診至二級以上醫院確診。對診斷為輕癥AP的患者可進展初步治療，病情穩定后病因不明時轉診至有胰腺中心的綜合醫院，每日動態評估病情。如有重癥化風險或已出現器官功能衰竭，緊急處置的同時轉診至二級以上綜合醫院。對后期并發糖尿病、胰腺外分泌功能不全者，可以納入分級診療效勞的，經患者知情同意后簽約，建立安康檔案，納入慢性病治理。〔二〕隨訪與評估AP1、3、6APAP1評估內容：行外周血常規、肝功能、血脂、血糖、血淀粉酶水平，糞便常規、腹部超聲檢查等，評估是否有全身并發癥、局部并發癥、病因〔HTG、膽石癥等〕是否去除。評估頻率：隨訪2~3次后如無并發癥，且病因去除的患者無需隨訪評估。HTG1~2六、預后AP1的關鍵是查找病因并去除病因。中度重癥AP患者常因并發癥〔如急性胰周液體積聚或急性壞死性積聚〕導致住院時間延長，但局部并發癥無腹痛等病癥或感染證據，也不需要特別治療，大局部在數月自行吸取，病死率較低。重癥AP患者預后較差，病死率可達30%，早期發生的器官