昏迷教學目的與要求【掌握】1.昏迷的定義

2.昏迷的診斷和鑒別診斷以及急診處理【熟悉】

昏迷的臨床表現【了解】

常見昏迷的病因和發病機理昏迷概述昏迷(coma)

就是意識障礙的嚴重階段，表現為意識持續的中斷或完全喪失，對內外環境不能夠認識。由于腦功能受到高度抑制而產生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異常或反射活動異常的一種病理狀態。

神經中樞發生器質性或可逆性病變時均可導致意識障礙或昏迷如：

①

上行網狀激活系統

②

丘腦

③

丘腦下部激活系統

④

大腦皮層

一昏迷的原因昏迷腦功能失調

全身性疾病腦局灶病變（一）腦功能失調1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經損傷嚴重肺部疾病貧血休克化學物中毒（CO、氰化物、硫化氫中毒等）

（一）腦功能失調2內源性中樞神經毒物肝性腦病（肝昏迷）輸尿管乙狀結腸吻合術后CO2麻醉高血糖（酮癥昏迷）3外源性中樞神經毒物（一）腦功能失調乙醇、異丙嗪酸性物質中毒鎮靜劑、麻醉劑抗驚厥藥、精神類藥物異煙肼、重金屬等4

內分泌障礙（一）腦功能失調黏液水腫昏迷甲狀腺毒癥Addison病Cushing綜合征嗜鉻細胞瘤（一）腦功能失調5中樞神經系統離子環境異常低鈉血癥、高鈉血癥低鈣血癥、高鈣血癥低鎂血癥、高鎂血癥低磷血癥、酸中毒、堿中毒等（一）腦功能失調6環境異常與體溫調節障礙低溫、中暑神經抑制綜合征惡性高熱（一）腦功能失調7

顱內高壓高顱壓性腦病腦假瘤8中樞神經系統(CNS)炎癥或浸潤腦膜炎、腦炎、腦病蛛網膜下腔出血、腦血管炎類癌性腦膜炎創傷性軸索剪切傷（一）腦功能失調（一）腦功能失調9原發性神經或神經膠質疾病Creutzfeldt-Jakobs病Marchiafava-Bignamis病腎上腺腦白質營養不良進行性多灶性腦白質病癲癇和癲癇發作后狀態（二）腦的局灶病變

腦出血及腦腫瘤壓迫1＊腦內、硬膜外、硬膜下、腦橋等出血＊小腦出血、后顱窩硬膜下或硬膜外出血＊腦干梗死、小腦梗死等壓迫＊小腦腫瘤、小腦膿腫、基底動脈夾層等壓迫1.殼核-內囊出血

★最常見，約占腦出血的60%★出血病灶對肢體側常出現偏癱、偏身感覺障礙與偏盲的“三偏綜合征”2．丘腦出血★約占腦出血的20%～25%★幾乎都有眼球運動障礙★丘腦內側或下部出血，出現雙眼內收下視鼻尖、上視障礙的典型體征3．腦葉出血

★約占腦出血的13%～18%，絕大多數呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現★意識障礙少而輕4．小腦出血

★約占10%，好發于一側小腦半球齒狀核部位★多表現為突然發作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調及眼球震顫等

5．原發性腦干出血★

90%以上高血壓所致的原發性腦干出血發生在腦橋，少數發生在中腦6．腦室出血★原發性腦室出血表現為腦膜刺激征和顱內壓增高癥狀★繼發性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發性出血灶導致的神經功能障礙（二）腦的局灶病變

梗死2＊動脈血栓形成＊動脈栓塞＊靜脈閉塞（二）腦的局灶病變

其他3＊腦腫瘤＊腦膿腫二、臨床表現意識障礙深昏迷深昏迷淺昏迷

昏睡

嗜睡

覺醒程度的分類及其臨床表現(1)覺醒程度的分類及其臨床表現(2)三、診斷與鑒別診斷

1

首先注意生命體征，如意識狀態、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環

3

迅速作做出病因診斷

診斷依據

病史及癥狀

體格檢查一般檢查輔助檢查正確診斷診斷依據(一)病史及癥狀▲注意昏迷發生的急緩及昏迷持續時間的長短突然昏迷——考慮腦出血、腦梗塞或高血壓腦病昏迷持續時間短——考慮一過性腦缺血▲注意昏迷前的癥狀如有劇烈頭痛、嘔吐——考慮腦腫瘤、腦膿腫、腦出血、腦膜炎等引起的顱內壓升高。

其他常有癥狀：噴射性嘔吐二便失禁抽搐高熱體溫降低呼吸氣味異常不自主運動偏癱、交叉癱或四肢癱腦膜刺激征面色異常等診斷依據(二)

體格檢查體溫、呼吸、脈搏、血壓的檢查其他檢查：神經系統檢查眼底的檢查體表的檢查：有無水腫、脫水、黃疸、皮疹發紺、外傷等神經系統檢查表格不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應的影響神經系統檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應靈敏，腦疝早期一側擴大，光反應消失，晚期兩側同時擴大，光反應消失中腦病變，瞳孔中等大小（約5mm），光反應消失;橋腦病變:針尖樣（1～1.5mm），光反應遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應正常，可同時變大（＜5mm)或同時變小（<2mm）；光反應可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側病變，病變側頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運動反應肌強直不對稱或對稱性癱瘓（雙側病變），去大腦強直兩側基本對稱，去皮質強直診斷依據（三）一般檢查皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗濕度、皮疹、出血點及外傷等全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等診斷依據(四)

輔助檢查

1

血、尿常規、血氣、血糖、血氨、血電解質

2

腦脊液檢查

3

根據病史及病情行相關檢查：CT、MRI等（五）昏迷的診斷流程無神經系統癥狀與體征，結合血糖及生化判斷有神經系統癥狀，結合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷流程圖有神經系統癥狀，結合病史判斷流程圖流程圖有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷無神經系統癥狀與體征，結合血糖及生化判斷(六)

鑒別診斷木僵:對外界刺激無反應，伴有自主神經功能紊亂的表現常見于精神分裂癥患者閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動(六)

鑒別診斷暈厥突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征精神抑制狀態常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經系統檢查正常四急診處理并發癥治療病因治療急救處理其他治療(一)

急救處理原則⒈保持呼吸道通暢，吸氧，應用呼吸興奮劑；必要時氣管切開或插管，進行人工輔助通氣⒉維持有效循環:給予強心、升壓藥物，補充血容量、糾正休克⒊急診查血尿常規、肝腎功能、血糖、電解質、血氣分析等(一)

急救處理原則⒋

高顱壓者給予降顱壓藥物：如20％甘露醇、呋塞米、甘油必要時可進行腦室穿刺引流⒌控制高血壓：如烏拉地爾、硝酸甘油等⒍治療過高體溫：如安乃近等解熱藥物應用冰帽、冰敷等物理降溫

冰帽(一)

急救處理原則⒎預防或抗感染治療：如抗生素的應用⒏控制繼發癲癇發作：如地西泮、苯巴比妥等⒐糾正水、電解質紊亂，補充營養(一)

急救處理原則⒑給予腦代謝促進劑：如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等⒒給予促醒藥物：如納洛酮、醒腦靜、安宮牛黃丸等⒓病情穩定后，送入ICU病房作進一步確診和治療（二）并發癥的治療⒈出現呼吸衰竭、休克、心力衰竭、癲癇

——預后不良，死亡率高，立即處理⒉顱內壓增高——降顱內壓以控制腦水腫如：利尿劑、甘露醇等脫水激素及適當給予腦細胞保護藥物必要時進行腦穿刺引流降壓⒊興奮、激動、瞻望等精神癥狀者

——適當應用鎮靜劑：異丙嗪、地西泮

——伴有高熱、抽搐：可用人工冬眠（三）病因治療昏迷患者的重要治療是找出病因，針對病因進行治療：▲感染性疾病所致昏迷——給予抗感染治療▲內分泌和代謝障礙所致昏迷——針對特殊病因治療▲外源性中毒所致昏迷——特定的解毒治療▲腦腫瘤、腦膿腫和某些腦出血所致昏迷——進行腦外科手術治療（四）其他治療⒈顱內出血、應激性潰瘍出血或外傷出血

——止血：6－氨基己酸、對羧基芐胺、氨甲苯酸等⒉預防感染

——應用抗生素：廣譜抗生素、易透過血腦屏障的抗生素⒊促進腦細胞功能恢復

——應用腦細胞代謝復活劑：ATP、輔酶Ａ、谷氨酸、肌苷等

（四）其他治療⒋促醒

——應用促醒劑：納洛酮、胞二磷膽堿、腦活素、醒腦靜等⒌維持水電解質平衡與營養支持

——根據臨床生化指標進行水、電解質以及營養的補充⒍對癥治療

——有嘔吐者：應用維生素B6、甲氧氯普胺等營養支持（四）其他治療⒎加強護理

——口腔和護理

——呼吸道護理

——泌尿道護理

——皮膚和粘膜護理

——防壓瘡護理

——留置導尿管并進行