我國商業健康保險的發展現狀、趨勢與前景

黨的十九大報告指出，“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志”，提出要“實施健康中國戰略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”的重大任務，為商業健康保險服務國家多層次醫療保障體系建設、滿足人民群眾美好生活的健康保障需求提供了前所未有的歷史機遇。健康保險迎來了大有作為的戰略機遇期，進入了蓬勃發展的新時代。一商業健康保險市場發展現狀（一）市場規模1.2011年以來健康保險原保險保費收入及增長情況在2011～2017年的6年時間里，我國商業健康保險保費年平均增速高達42.33%，遠高于其他險種。2016年開始，原保監會強化“保險業姓?！钡谋O管導向，特別是在2017年“1+4”系列文件實施以后，健康保險加快回歸本源，以往一些偏理財性質的健康保險產品大幅收縮，健康保險保費增速回落，2017年，全行業實現健康險保費4389億元，同比增長8.6%（見圖1）。2.健康保險深度和健康保險密度近年來，隨著國民健康意識的覺醒，商業健康保險深度總體呈上升趨勢，從2011年的0.14%上升到2017年的0.53%（見圖2），說明我國商業健康保險在國民經濟中的比重不斷攀升；商業健康保險密度保持較快增長，從2011年的51.3元/人增長至2017年的315.8元/人（見圖3），說明隨著人民群眾收入的增長和保險意識的增強，商業健康保險消費正在較快增長。但與發達國家相比，仍然存在較大差距（日本、德國等發達國家一般在3000～4000元/人，美國更是超過1.6萬元/人）。3.健康保險保費在保險業總保費中的占比2011年以來，商業健康保險保費在保險業總保費中的占比快速上升，2016年達到13.06%（見圖4）。健康保險已成為保險業的重要業務領域。但與美國相比，仍有較大差距（美國健康保險占總保費比重在40%左右）。圖12011～2017年健康保險原保險保費收入及增速圖22011～2017年健康保險深度圖32011～2017年健康保險密度圖42011～2017年保險業分險類占比（二）賠付支出占比1.商業健康險賠付支出占衛生總費用比例2012年以來，我國商業健康險賠付支出在衛生總費用中的占比迅速上升，2017年達到2.51%（見圖5），但與成熟市場相比，仍然處于較低發展水平（德國、加拿大、法國等發達國家的平均水平在10%以上，美國高達37%）。圖52011～2017年健康險賠付支出在衛生總費用中的占比（三）業務結構1.市場主體結構截至2017年底，我國市場上經營健康保險業務的主體約150家，其中，專業健康保險公司7家（包括中國人保集團的人保健康、平安集團的平安健康、安邦集團的和諧健康、昆侖健康、太保集團與安聯集團合資成立的太保安聯健康險、復星聯合健康、瑞華健康）、壽險公司71家、養老險公司4家，財產險公司68家；較2016年新增12家，較2015年新增23家。2017年，壽險公司占有較大市場份額，為73.59%；專業健康保險公司市場份額較小，約13.21%，市場地位有待提升（見圖6）。2.區域結構地區間發展不平衡問題依然突出。西部地區健康保險保費占比（19.26%）遠低于東部地區（58.03%）（見圖7）。省級行政區間市場規模差異更大，2017年，健康保險保費規模最大的廣東?。?02.15億元）是規模最小的西藏自治區（3.21億元）的125倍。3.渠道結構健康保險的整體渠道結構類似于人壽險。個人代理渠道的保費收入始終排名第一，2017年達到2511.22億元，占比62.85%，是第二名公司直銷渠道收入的3.4倍（見圖8）。除銀行郵政代理渠道受監管停售中短存續期護理險的影響造成保費收入增速大幅下降外，其他渠道的增速變化不大。為了推進保費增速，保險公司在維持傳統渠道優勢的同時，陸續開啟了互聯網渠道。圖62017年健康保險市場結構圖7我國商業健康保險保費的區域結構圖82017年人身險公司健康險分渠道保費結構4.險類結構各險種在健康保險保費中的占比。2017年健康保險市場中，疾病保險占比最高、增速最快，全年實現保費2494億元，同比增長46.9%，占比達56.8%，較2016年提升14.8個百分點，主要為長期重疾保險；醫療保險其次，占比為32.3%；護理保險占比10.8%，同比下降19.1個百分點（見圖9）。圖92017年各險種在健康保險保費中的占比二商業健康保險服務國家多層次醫療保障體系建設概況近年來，在政府的推動下，越來越多的保險公司參與到公共衛生保障的建設上，角色從傳統的商業保險的提供商，轉變為公共衛生保障的重要一環。國務院總理李克強同志在十三屆全國人大一次會議答記者問時強調：“這幾年我們創新體制，把基本醫保和商業保險結合起來，運用‘大數法則’，放大資金效應，使更多的人享受大病醫保，去年就達到1700多萬人。今年我們要在這方面繼續加大力度，提高財政對基本醫保的補助資金，一半用于大病保險，至少要使2000萬人以上能夠享受大病保險，而且擴大大病保險病種?！鄙虡I保險機構不僅僅為人民群眾提供基本醫保之外的補充保險，更是通過經辦基本醫療保險、承辦城鄉居民大病保險、醫療救助保險，提供與健康保險相結合的健康管理服務等，在醫療保險體系一、二、三支柱中都發揮著越來越重要的作用。（一）服務多層次醫療保障體系建設2015年，國務院辦公廳下發文件推進大病保險全面實施，對商業保險機構承辦大病保險明確了一系列鼓勵措施，并進一步規范了委托承辦。隨著醫改進入攻堅期和深水區，商業保險機構成為參與基本醫保經辦、承辦大病保險、醫療救助保險、長期護理保險試點的重要力量。根據原保監會網站資料，截至2017年底，我國共有16家保險公司在30個?。▍^、市）開展承辦了全國90%以上的大病保險，覆蓋超過了10億人口。在基本醫保報銷水平基礎上，平均提高患者報銷水平13個百分點，成為我國多層次醫療保障體系中的重要托底性制度安排，有效減輕了患者個人和家庭的自負醫療費用負擔，緩解“因病致貧、因病返貧”現象的發生。在商業保險公司對大病保險經營管理的過程中，探索建立了由政府主導、專業運作、特色服務的大病保險經營管理模式，通過發揮保險機制的杠桿作用，進一步提升了參保群眾的風險保障水平；同時，有效提高了政府運行效能和醫保服務水平，創新公共服務提供方式，取得了“群眾得實惠、政府得民心、保險公司得發展”的顯著成效。具體來看，主要體現了以下四個特點。一是發揮專業優勢，在保險產品、信息系統、管理模式、風險管控等方面突出大病經辦管理專業化，發揮了保險保障的風險分擔作用，平滑風險，提高了保障水平，有效緩解了因病致貧、因病返貧現象。二是創建聯合辦公機制，積極探索與地方政府部門和經辦管理機構共同搭建聯合辦公平臺，逐步建立“三位一體”（病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查）的全流程醫療風險管控模式，提升醫保風險管控能力。三是推行“一站式”即時結算，推動基本醫保與大病保險、醫療救助“一站式”即時結算，有效減輕參保人墊支醫療費用的負擔。四是在提供專業化的大病保險經辦管理服務的基礎上，開發更多層次的健康保障產品和服務，推進現代化、科技化手段的應用，滿足人民群眾多層次健康保障需求。如人保健康始終堅持推進“建平臺、搭生態圈”，整合上下游產業資源的發展理念。通過加強與知名醫院的緊密合作，加快健康管理中心建設，打造功能完善的線下服務體系。以“PICC人民健康”App和人民健康網為抓手，打造內容豐富的線上服務平臺。完善服務標準、規范服務流程、為客戶提供實時掛號、專家預約、健康咨詢、醫護到家、健康檔案、健康評估、齒科預約、體檢服務、健康資訊、基因檢測、二次診療意見、慢病管理等數十種家庭醫生式服務，全方位全周期保障和維護人民健康。在基本醫療保險經辦業務方面，政府鼓勵和支持商業保險機構參與醫保經辦服務。青海、安徽等十余個省份已引入商業保險機構參與基本醫保經辦管理，其中青海省已于2016年全面委托商業保險機構經辦城鄉居民基本醫保服務；安徽省于2015年在25個已經實現城鎮居民基本醫保和新農合兩項制度并軌運行的地區，全面開展商業保險機構經辦服務試點。據不完全統計，截至2016年，商業保險機構已在全國經辦管理200個縣市區的新農合和168個縣市區的城鎮居民、職工基本醫保項目，受托管理基本醫保基金規模接近150億元。在健康扶貧業務方面，國家把商業健康保險助推精準扶貧納入扶貧規劃及政策體系，涌現出眾多健康險公司助力國家扶貧。例如人保健康，在云南昭通，積極探索服務特困人群扶貧的新途徑，協助政府改革民政醫療救助模式，利用政府醫療救助資金，為全市82萬余人貧困對象提供補充醫療保障，運行6年多來，累計為40多萬城鄉困難群眾提供醫療救助補償服務；在云南大理，與當地政府合作，為32萬建檔立卡貧困人口建立獨立的補充保險制度，對基本醫保和大病保險報銷后的個人自負合規醫療費用給予100%的“兜底”保障，將貧困人口合規費用平均報銷比例提升到92%以上；在河南焦作，在試點探索成功的基礎上，在河南全省18個地市推廣建立困難群眾大病補充保險制度，為全省1055萬困難群眾（含建檔立卡貧困人口、城鄉低保、優撫對象等）提供大病補充保障。2017年，人保健康共承辦覆蓋建檔立卡貧困人口大病保險、健康保險、意外傷害保險及其他保險項目合計94項，覆蓋全國11個?。ㄗ灾螀^、直轄市）、67個地市州、415個市縣區，累計承保2447.80萬人次。在長期護理保險業務方面，長期護理保險制度試點自2016年啟動試點以來，目前15個試點城市中已有14個試點地區出臺試點方案，12個地區啟動了長期護理制度試點，其中除上海、長春2個地區由政府直接經辦，其余均委托商業保險機構參與經辦。自2015年承保青島市職工長期醫療護理保險項目以來，人保健康已為青島市240多萬城鎮職工提供了醫療護理保險服務，開啟了國內長期護理保險制度探索之先河。截至目前，青島長期護理保險項目已成為國內啟動時間最早、業務規模最大、運行時間最長、服務人次最多的護理保險項目，人保健康管理各類在床病人超過1.5萬人，累計服務超過11萬人次，完成賠付近5個億，并成功納入國家長期護理保險試點，成為行業學習的標桿。除上述業務外，商業保險機構還開展了多項創新型的政府委托保險業務。如人保健康通過承辦北京市預防接種異常反應保險補償項目，在疫苗異常反應中引入保險補償機制，填補了政府和企業在公共衛生補償領域引入保險機制的空白，為預防接種工作提供了有力保障；再如人保健康聯合天津市社會保險基金管理中心，承辦了天津市城鄉居民意外傷害保險項目。該項目將意外傷害風險保障從基本醫療保障中獨立，納入社會保險保障范疇，采取全民參保、政府主導、商保經辦的運行模式，使社會保障的制度優勢與商業保險的專業優勢相結合，提高了制度的運行效率和效果，避免了“因傷致貧、因傷返貧”發生，同時取得了良好的社會效益。（二）滿足人民群眾在基本醫保之外的健康保障需求商業健康保險對接基本醫保，構建覆蓋“醫療保險+疾病保險+失能收入損失保險+護理保險+意外保險”等構成的保障鏈條，補充基本醫保之上的醫療支出，滿足群眾多樣化、個性化的健康保障需求。針對企業客戶，以“補充醫療+重疾+意外+失能”的組合方式提供完善的員工綜合福利保障計劃；針對家庭客戶，提供可靈活組合，家庭成員共享保額、保費適宜的家庭保障計劃；針對個人客戶，提供重大疾病、長期護理等多樣化產品以及高端醫療、海外醫療等個性化產品。通過基本醫保和商業健康保險的有效銜接，提高人民群眾的保障水平，從根本上緩解醫療費用負擔。落實國務院稅收優惠政策，推出了稅收優惠型健康保險產品。2015年5月，財政部、國家稅務總局、原保監會共同下發《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅〔2015〕56號），試點城市包括了北京、上海、天津等31個城市。2016年2月，原保監會公布了首批獲得經營資格的保險公司名單，包括人保健康、陽光人壽和泰康養老；次月，首批產品面向市場銷售；2017年7月1日開始，稅優健康險在全國推廣。目前，已有30家保險公司獲得稅優健康險經營資格，19家公司產生保費收入，截至2018年6月30日，全國稅優健康險累計生效保單24.29萬件，累計實收保費6.08億元。人保健康作為第一家出單稅優健康險的公司，已累計承保稅優健康險保單1.89萬件，實現保費1.65億元，占稅優健康險總保費的27.1%。保險科技快速崛起，大數據、人工智能等新技術正在改變健康保險業前、中、后端各個業務環節。一是實施精準定價，如人保健康從支付能力、健康狀況、醫療消費行為習慣等多個維度，細分客戶群體，分析客戶需求，精準開發產品為解決群眾醫療保障不足的痛點開發了種類豐富的短期醫療險產品，并且開行業先河，在互聯網保險市場上推出了具有里程碑意義的6年保證續保長期險產品，贏得了市場贊譽，受到了客戶歡迎。二是開展精準營銷。依托后臺強大的數據分析能力，向目標客戶群進行精準推送。目前，人保健康的互聯網保險客戶中，20～40歲的約占85%，日銷售量約1萬單。三是提供精準服務。為適應場景化、高頻化的互聯網消費特征，人保健康打造了新一代互聯網保險云核心業務系統，引入云計算、人工智能等現代科技，能夠快速響應客戶需求，目前出單能力可達到每秒1000單；積極應用人工智能技術，借助人工智能、人臉識別等開展在線咨詢、在線回訪；支持在線報案、在線提交理賠材料，提高理賠效率，為客戶帶來了方便快捷的服務體驗。激活醫保個人賬戶沉淀資金，發揮共濟作用、放大保障效能。目前，我國醫保個人賬戶沉淀的資金已高達6152億元，資金閑置和浪費問題日益突出。如何通過方便、快捷的方式為參保人提供專業服務，是用好用活個人賬戶資金的關鍵。當前已有多個省、市出臺政策，鼓勵參保職工利用個人賬戶資金購買商業健康險，很多同業公司都在進行積極探索。如人保健康與國內領先的互聯網支付平臺合作，在沈陽推出了醫保個人賬戶的專屬醫療險、重疾險產品，依托先進的移動互聯網技術，實現了線上購買、自動核保、自助理賠等便捷服務，受到了參保人的歡迎。（三）對接醫療健康資源，全方位守護人民健康目前，商業健康保險賠付占我國衛生總費用的比例不到5%，在醫療服務體系，特別是占主導地位的公立醫院的關系處在次要地位，雙方尚未建立起對等、長效的合作關系。但近年來，隨著我國醫療體系改革的不斷深化，一方面，以家庭醫生為核心的分級診療制度的推進持續加強基層醫療服務能力建設；另一方面，民營醫院、公立醫院國際部/特需部等非公醫療市場迅速發展，這些都為商業健康保險加深與醫療服務供給方的融合發展提供了較大的空間。作為醫療服務“守門人”，家庭醫生在醫療衛生體制中肩負著基本醫療（常見病、多發病、慢性?。┕芾碡熑危瑢τ诰徑狻翱床‰y、看病貴”、控制醫療費用增長、提升居民健康意識等方面都有重要意義。而這一定位與“保險人”控制醫療費用、鼓勵合理醫療的目標也十分契合。此外，商業保險可通過豐富保障責任和健康管理服務等手段，提升家庭醫生制度對消費者的吸引力和服務能力，形成有效激勵，提高家庭醫生收入，調動服務積極性。目前，無論是家庭醫生制度本身，還是商業保險的參與模式都處于初級試點階段，部分家庭醫生體系建設步伐較快的地區——如上海、廣東開始探索與商業保險公司進行合作。而在此之前，許多保險公司已開始主動嘗試醫生問診服務與互聯網結合的發展模式，在互聯網平臺上的醫生發揮類似家庭醫生的作用。例如人保健康推出的“人民健康”App，通過其線上醫療服務資源和流量入口，綁定保險公司商業健康保險產品。參保人在購買相應產品后，可通過“PICC人民健康”App進行線上問診和開藥，并獲得其他多樣化的個性服務。人保健康近年來通過“建平臺、搭生態圈”，共聯共建共享醫、養、藥、護等上下游產業資源，打造提升控費能力、增強客戶黏性的專業平臺，為客戶提供全方位、全周期的家庭醫生式服務。逐步構建起了“開放、互聯、智能、高效”的健康管理生態圈，連接了5000多家醫院、7萬多名醫生、800多家體檢機構、500多家齒科診所、8萬多家藥店。通過線上線下相結合的服務體系，能夠便捷開展預約診療、急慢分治、雙向轉診、遠程醫療等多樣化的健康管理服務。一是根據客戶需求精準匹配醫療健康資源，提供知名醫院的就診服務，包括專家門診預約、全程陪診、二次診療、影像會診等服務?？商峁┤珖?00多個城市5000多家醫院的實時掛號服務，為客戶預約其指定的醫學專家；可在全國260多個城市提供上門護理服務。二是提供健康教育和健康咨詢服務。通過與國內外頂級醫學專家合作，開展線上專題健康講座，并提供與專家一對一在線咨詢互動的機會；同時，為客戶定期推送相關的健康資訊。三是推進與醫院信息系統的實時對接，為客戶提供全科醫生的分診服務，以及預約掛號、繳費等“一站式”服務，免除客戶就診辦卡、排隊掛號、窗口繳費等環節，減少等待時間，提高客戶體驗；同時通過后臺數據共享，實現對客戶就醫過程的智能監控，降低不合理醫療費用。四是提供定制化的健康風險解決方案。應用專業的評估模型，對客戶健康狀況、膳食營養狀況、常見疾病的患病風險以及心理狀態進行評估，出具健康評估報告，提出健康改善建議，幫助和指導客戶提高健康水平。五是擔當政府醫保智能管家，積極參與智慧城市建設。在江西新余等地，協助醫保部門設計開發“掌上社?！盇PP，提供社保繳費、政策發布、賬戶查詢、智能審核、快速賠付等線上服務功能，并提供實時掛號等健康管理服務，助力健康城市、智慧醫保建設。三商業健康保險發展存在的主要問題一是我國居民對健康保險的認知度不高，消費能力也有待提升。對低收入者來說，他們有保障需求但消費主要用于基本生活，沒有余力購買健康保險；對中等收入者來說，他們有一定消費能力，但保險認知存在偏差，不少人認為有了基本醫保和單位補充醫療保險后，不需要再購買商業健康保險，購買保險往往傾向于投資型、返還型的保險；對高收入者，有消費能力，更加看重服務品質，健康保險消費主要側重于高端醫療保險。二是我國商業健康保險發展尚處于初級階段。雖然目前市場上的商業健康保險產品數目較多，但產品同質化現象仍較突出，主要是重大疾病保險、住院醫療保險占比較高，而高端醫療保險、失能收入損失保險、長期護理保險等險類占比仍較低，融入健康管理服務的保險產品種類較少。三是我國商業保險公司普遍缺乏有效的醫療費用管控手段。我國醫療資源分布不均衡、供給不充分，醫療服務體系以公立醫院為主，集中在大中城市的公立三甲醫院占據了醫療服務總支出的90%。公立三甲醫院自身擁有充足的患者源，缺乏與商業保險機構合作的動力。商業保險機構與大型公立醫院之間的合作關系不緊密、不充分，與醫院及醫生的互動非常有限，難以干預醫療過程，對于過度醫療、不合理醫療缺乏有效的管控手段，在控制賠付支出中面臨較大挑戰。四是醫療健康數據獲取較為困難。健康保險經營對專業要求高，有大量的醫療健康經驗數據支撐才能更有效地進行產品開發、產品定價、賠付管控等工作。由于國內各家醫院、各地社保的信息系統差異較大，系統對接工作難度較大；同時，社保系統和商業保險機構自身醫療賠付數據的標準也不統一，數據質量低、差異性大、碎片化程度高。因此，醫療健康數據采集和分析應用面臨不少困難。四商業健康保險未來發展空間（一）政策環境近年來，黨中央、國務院把人民健康放在優先發展的戰略地位，將“健康中國”上升為國家戰略，2016年制定并出臺了《“健康中國2030”規劃綱要》，此后密集出臺了一系列支持文件，包括健康保險在內的大健康產業迎來前所未有的發展機遇。城鄉居民大病保險、長期護理保險試點、稅收優惠型健康保險等政策的出臺，給商業健康保險發展帶來新的增長點。同時，監管機構系列文件及配套政策的出臺，強化了保險回歸保障的監管導向，將進一步深化人身保險市場供給側結構性改革，推動保險公司步入回歸保障、業務轉型的快車道，健康保險正成為人身險公司價值轉型的重要業務領域。（二）社會環境一是廣大人民群眾對健康保險購買意愿增強。基本醫?！氨；尽保夸洠ㄔ\療項目目錄、服務設施目錄、藥品目錄）外費用不予報銷，目錄內也有起付標準和報銷比例的限制，個人自付、自費的醫療費用占到醫療費用支出的40%以上。衛生總費用中社會支出和個人支出合計占到70%左右（見圖10），企事業單位和個人購買健康保險、降低醫療費用負擔的意愿不斷增強，商業健康保險將在多層次醫療保障體系中發揮越來越重要的作用，產品種類不斷豐富。圖102011～2017年衛生總費用構成二是居民收入平穩增長。我國經濟穩中有進（見圖11），城鄉居民收入增速超過經濟增速，中等收入群體持續擴大。我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，人民群眾為專業健康保障和健康服務付費的意愿日漸提高，高品質健康保障和服務的需求正在加速釋放。圖112011～2017年城鄉居民收入三是老齡化帶動健