急診醫學課件心衰呼衰腎衰診斷搶救治療措施演示文稿當前1頁，總共112頁。（優選）急診醫學課件心衰呼衰腎衰診斷搶救治療措施當前2頁，總共112頁。

概述

1

病因和分類

2

臨床特點及診斷

3

治療

4

主要教學內容

當前3頁，總共112頁。

概述

1

心力衰竭是指由于器質性心臟病發展到心肌收縮力減退，使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統嚴重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。當前4頁，總共112頁。

病因及分類

2病因

心臟性病因

?風心病

?冠心病

?先心病

?心肌病變

?心包病變

?嚴重心律失常

?藥物作用

非心臟病因

?高血壓

?肺部疾病

?大血管畸形

?輸血輸液過量

?藥物作用

?其他

當前5頁，總共112頁。

病因及分類

2心衰分類

低排高排

左右全心

收縮性舒張性急性慢性

當前6頁，總共112頁。

?急性心衰：

?

在原有心臟病的基礎上如有加重心臟負擔的誘因使排血量銳減，如風心病、高心病；?

心臟原無病理改變，在遇到一些非心臟性病因當期程度超過了心臟的代償能力也可驟發急性心衰，如血容量劇增周圍血管強烈收縮等。??低排血量和高排血量性心衰：

?凡心力衰竭伴心排血量下降者，稱為低排血量性心力衰竭，如風心病、冠心病、心肌病及各種先天性心臟病；

?凡心力衰竭伴心排血量增多者，稱為高排血性心力衰竭，如甲亢、貧血、動靜脈瘺等。當前7頁，總共112頁。

???左、右或全心衰竭：

?左心衰竭：凡左側心臟病變或非心臟性病因主要影響左側心臟時，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主動脈病變、體循環血壓急劇升高等，主要導致急性肺淤血和急性肺水腫；

?

右心衰竭：凡肺部病變使右心壓力負荷過度，或心臟病變使右心容量負荷過重，或右心室收縮性受到抑制，均可出現右心衰竭。主要表現為面部淤紫、頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢浮腫，甚至出現腹水；

?

全心衰竭：通常是在左心衰竭的基礎上發展起來的，此外某些特殊病因也可導致全心衰竭，如急性心包填塞等。當前8頁，總共112頁。????舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭：

?由于心肌收縮力減弱，是新排血量不能滿足代謝的需要為收縮性心力衰竭，見于擴張性心肌病等；

?由于舒張功能損害導致心室接受回心血量的功能受損心排血量尚能滿足代謝的需要，但引不起正常的充盈壓的升高，為舒張性心力衰竭，見于肥厚性心肌病心內膜纖維化；當前9頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

31急性肺水腫

呼吸困難，端坐呼吸，頻率增快，口唇發紺，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白色泡沫樣痰，雙肺滿布哮鳴音和濕羅音，心率增快，肺動脈瓣區第二心音亢進，心尖部第一心音低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律。2

心排血量降低

早期血壓可升高，以后血壓降低，休克，周圍循環差，皮膚濕冷，煩躁不安，神志模糊，少尿等。當前10頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

33輔助檢查

（1）X線檢查：?心臟擴大心胸比例增高；?肺水腫時兩肺出現廣泛分布的斑片狀陰影。（2）動脈血氣分析：

?早期為低氧血癥和代謝性酸中毒,二氧化碳分壓降低；

?病情晚期二氧化碳分壓升高。當前11頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

34診斷依據

（1）確立診斷：

?主要標準：夜間陣發性呼吸困難頸靜脈怒張啰音急性肺水腫中心靜脈壓＞16cmH2O肝頸靜脈回流征陽性；

?次要標準：夜間咳嗽勞力性呼吸困難肺活量降低1/3心動過速＞129次/分肝腫大胸腹腔積液踝關節水腫。

?兩項主要標準或一項主要標準加兩項次要標準即可確立診斷當前12頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

34診斷依據

（2）病因診斷：

?必須查明導致心力衰竭的基礎病因及誘因；

（3）鑒別診斷：

?左心衰竭常與下列情況鑒別：非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、急性肺部感染等。

?右心衰竭常與下列疾病鑒別：心包疾病、腎疾病、肝硬化、周圍靜脈疾病。

當前13頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

34診斷依據

（4）臨床監測：

?生化檢查包括血常規、電解質及肝腎功能檢查；

?心電圖及超聲心動圖；

?

血流動力學檢查包括MAP、CVP、RAP、PC-WP、PAP、PVR、及SI、CI、SvO2、SVR等；

?必要時可作心血管造影。當前14頁，總共112頁。

治療原則

4采取坐位或半坐位、雙足下垂、必要時輪流結扎四肢、以減少靜脈回流；?

體位：采用面罩通氣或氣管插管正壓通氣，氧流量4——6L/min；?糾正缺氧：

嗎啡5—10mg皮下或肌肉注射，緊急情況時可靜脈注射3—5mg；?鎮靜：當前15頁，總共112頁。

治療原則

4

速尿20—40mgV10分鐘出現血管擴張作用,15分鐘發揮利尿作用；?利尿劑：0.25g用20ml液體稀釋后緩慢靜推，有緩解支氣管痙攣、增強心肌收縮力、擴張外周血管作用；?氨茶堿：

硝酸甘油片0.3—0.6mg舌下含化，硝酸甘油10μg/min開始，靜脈滴注；?血管擴張劑：當前16頁，總共112頁。

治療原則

4

西地蘭0.2—0.4mg靜脈緩慢推注；非洋地黃類有：多巴胺多巴酚丁胺等；?強心劑：

地米5—10mg/次或氫考100—200mg/次靜脈滴注；早期、足量應用；?激素療法：當前17頁，總共112頁。

治療原則

4

如治療肺部感染；控制高血壓；消除心律失常等；?去除病因：

主動脈內球囊反搏；心臟起搏器。?其他：當前18頁，總共112頁。第二節

急性呼吸衰竭第八章臟器功能衰竭當前19頁，總共112頁。

概述

1

病因和分類

2

臨床特點及診斷

3

治療

4

主要教學內容

當前20頁，總共112頁。

概述

1

急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某種突發原因導致肺通氣（和）或換氣功能急劇下降,產生缺氧（和）或二氧化碳潴留。當前21頁，總共112頁。肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細胞內氧代謝O2CO2外呼吸內呼吸當前22頁，總共112頁。

組織換氣過程

體循環毛細血管動脈端靜脈端PO2=100mmHgPCO2=40mmHgPO2=40mmHgPCO2=46mmHgPO2=30mmHgPCO2=50mmHg

組織細胞O2O2O2CO2CO2CO2當前23頁，總共112頁。

病因及分類

2病因?

呼吸道疾病

異物吸入；喉頭水腫支氣管哮喘腫瘤壓迫等

?神經肌肉病變：腦卒中、顱內感染、顱腦外傷、藥物中毒等抑制呼吸中樞。

?胸廓疾病胸部外傷張力性氣胸肺栓塞大量胸腔積液?肺實質疾病呼吸窘迫綜合癥、重癥肺炎、吸入毒性氣體等

當前24頁，總共112頁。

病因及分類2呼衰分類

?

Ⅰ型呼衰：?

Ⅱ型呼衰：?

急性呼衰：?慢性呼衰：?中樞性呼衰：?外周性呼衰：?通氣性呼衰：?換氣性呼衰：Ⅰ型：低氧血癥，二氧化碳分壓正常或降低；

Ⅱ型：低氧血癥伴二氧化碳潴留。當前25頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3表現

其他

低氧血癥

高碳酸血癥當前26頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext1神經系統表現：

?

輕度缺氧：頭痛、激動、思維紊亂、定向力下降、運動不協調；

?

重度缺氧：煩躁不安、譫妄、抽搐、意識喪失、昏迷、死亡。當前27頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext2循環系統表現：

?

心血管：心率增快、血壓升高、心律失常、周圍循環衰竭、室顫、停搏；

?肺血管：缺氧肺小動脈收縮通氣血流比例異常；嚴重缺氧或肺小動脈持續收縮：肺動脈壓升高右心衰。

當前28頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

3、呼吸系統表現：

呼吸中樞興奮、呼吸困難、呼吸頻率增快、鼻翼煽動、三凹現象、呼吸變淺、變慢、停止；4、皮膚黏膜：紫紺,取決于缺氧程度血紅蛋白量及心功能等因素的影響。當前29頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3一低氧血癥

ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext5、凝血功能：DIC；6、消化系統：應激性潰瘍、肝功能損害；7、腎功能：少尿、氮質血癥;8、代謝：代謝性酸中度；當前30頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3二高碳酸血癥ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

1、中樞神經系統：腦血管擴張、血流量增加、顱壓升高，頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸壓制、撲翼樣震顫；

2、心血管系統：血管擴張或收縮，球結膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降；

3、呼吸系統：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常。當前31頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3三其他ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

?

皮膚黏膜：PaO2＜50mmHg，紫紺；?血液：慢性缺氧刺激造血（代償性）急性缺氧,凝血障礙致DIC；

?消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痙攣，導致應激性潰瘍，消化道出血、轉氨酶升高；?腎臟：缺氧引起腎血管收縮致蛋白尿血尿素氮升高等腎功異常的表現。當前32頁，總共112頁。當前33頁，總共112頁。當前34頁，總共112頁。

臨床特點及診斷

3四輔助檢查ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext

X線胸片動脈血氣分析血常規、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查肺功能檢查輔助檢查

當前35頁，總共112頁。

胸片正常左側胸腔積液右側氣胸

影像學檢查：包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等。有助于肺部感染、腫瘤以及胸廓、胸膜疾病的診斷，分析引起呼吸衰竭的原因當前36頁，總共112頁。心電圖、超聲心動圖檢查當前37頁，總共112頁。當前38頁，總共112頁。血氣分析：

PaO2＜60mmHg,PaCO2正常或降低為Ⅰ型呼吸衰竭；

PaO2＜

60mmHg,PaCO2＞50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭當前39頁，總共112頁。

治療

4

一呼吸支持療法：

1、保持氣道通暢：（1）解除氣道痙攣：β2受體激動劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質激素、抗膽堿能藥物。（2）促進分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。（3）氣管插管、氣管切開當前40頁，總共112頁。

治療

4

一呼吸支持療法：

2、氧療（1）鼻導管吸氧（2）面罩吸氧（3）儲氣囊面罩吸氧（4）加壓控制通氣當前41頁，總共112頁。

治療

4

一呼吸支持療法：

3、機械通氣常用通氣模式（1）控制通氣（CMV)

（2）輔助/控制通氣（A/CMV)

（3）間隙指令通氣（IMV),同步間隙指令通（IMV,SIMV)

（4）壓力支持通氣（PSV）（5）呼氣末正壓（PEEP）當前42頁，總共112頁。當前43頁，總共112頁。

治療

4

二控制感染：

?

病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應作痰培養+藥敏。

?用藥物：頭孢他啶、哌拉西林、替卡西林、克拉維酸、哌拉西林、他唑巴坦、頭孢哌酮、舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類、萬古霉素。當前44頁，總共112頁。

治療

4

三呼吸興奮劑的應用：

?通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進患者清醒和自主咳痰，

?有神經精神癥狀即肺性腦病，或PaCO275~80mmHg時可應用。

?常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。當前45頁，總共112頁。

治療

4

四其他：

?

解除呼吸道梗阻、控制感染、糾正心衰等；

?皮質激素的應用：減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注意并發癥。

?糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂：

?治療原發病和糾正呼衰；

?補液與脫水處理；

?呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理，

pH7.2可適當補5%NaCO3

；

?補鉀、補氯。當前46頁，總共112頁。

治療

4

四其他：

?

心力衰竭的治療：利尿劑、強心劑、血管擴張劑、抗心律失常藥。

?消化道出血的防治：糾正缺氧與CO2潴留、慎用對胃刺激性藥物、制酸劑、補充血容量。?營養支持：營養支持方式：腸內營養：胃腸道腸外營養：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。當前47頁，總共112頁。第三節

急性腎衰竭第八章臟器功能衰竭當前48頁，總共112頁。

概述

1

病因和分類

2

臨床特點及診斷

3

治療

4

主要教學內容

當前49頁，總共112頁。

概述

1

急性腎功能衰竭是指各種病因導致的腎功能在短時間（數小時或數天）內急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥、水、電解質、酸堿平衡紊亂為臨床表現的一組綜合征。

當前50頁，總共112頁。

病因及分類2A腎前性急性腎衰

?血容量不足（大出血、脫水、休克）?心輸出量下降（嚴重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺動脈高壓、肺栓塞）?腎血流低灌注（肝腎綜合征、嚴重感染、膿毒癥、過敏性休克、藥物）。

當前51頁，總共112頁。

病因及分類2B腎性急性腎衰

腎小管病變：缺氧、缺血、腎毒性藥物、異型輸血、高鈣血癥，均可引起腎小管損害；腎小球疾患：各種腎小球腎炎、急性彌漫性狼瘡性腎炎：腎間質疾患：當前52頁，總共112頁。

病因及分類2C腎后性急性腎衰

尿路急性梗阻如：結石、腫瘤、血塊、誤扎雙側輸尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、磺胺、尿酸結晶等。當前53頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3

少尿型急性腎衰分為非少尿型（尿量>500ml/d）高代謝型

少尿期少尿型分三期多尿期恢復期

當前54頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3

1一般為7～14天，有時可長達1個月。少尿期越長，病情越嚴重。是整個病程的主要階段；一少尿期：

2尿量明顯減少：少于400ml/d為少尿，少于100ml為無尿；

3水電解質及酸堿平衡紊亂：

三高、三低、二中毒

當前55頁，總共112頁。

高鉀血癥

高鎂血癥

高磷血癥

三高

當前56頁，總共112頁。

高鈣血癥

高鈉血癥

高氯血癥

三低

當前57頁，總共112頁。水中毒酸中毒

二中毒當前58頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3一少尿期：

消化系統：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、出血等；

呼吸系統：呼吸困難、憋氣、胸痛；

心血管系統：血壓升高、心律失常、心衰竭、心包積液；

4尿毒癥癥狀；當前59頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3一少尿期：

神經系統：定向障礙、淡漠,

嚴重者出現嗜睡、

昏迷

；

血液系統：輕度貧血，皮膚粘膜出血；

4尿毒癥癥狀；當前60頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3

二多尿期：24小時尿量增加至400ml以上，即進入多尿期。尿量不斷增加，可達3000ml以上。一般歷時1——3周。（1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚未健全（2）少尿或無尿造成體內積聚大量尿素，起滲透利尿作用（3）電解質和水潴留過多機理當前61頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3

二多尿期：

表現：尿量增多，病人可出現脫水，血壓下降，血尿素氮、肌酐仍可進一步升高，并可能出現感染、其他臟器功能衰竭等并發癥。當前62頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3

三恢復期：

腎小球濾過功能多在3-6月內恢復正常，部分腎小管濃縮功能不全可持續1年以上。當前63頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3（一）血液檢查

四輔助檢查：1輕、中度貧血；

2血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加≥

44.2μmol/L，肌酐升高>44.2------176.8μmol/d；

3血清鉀≥5.5mmol/L；

4血pH值＜7.35；

5血碳酸氫根＜20mmol/L；

6低血鈉<130mmol/L------稀釋性；

7低血鈣；

8高血磷、鎂；當前64頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3（二）尿液檢查

四輔助檢查：

1尿蛋白+～++2尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞；

3尿比重降低，多＜1.015；

4尿滲透濃度＜350mmol/L；

5尿鈉增高，２０～６０mmol/L；

6腎衰指數：>1。當前65頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3（三）影像學檢查

四輔助檢查：

1尿路超聲：可了解腎臟大小結構有無結石及腎盂積水等；

2放射性核素檢查：腎圖腎掃描對少尿鑒別診斷有幫助；

3腎血管造影：適用于腎血管因素造成的急性腎衰。

4逆行性腎盂造影：用于高度懷疑梗阻性無尿；

5KUB；

6IVP；

7CT。當前66頁，總共112頁。

臨床表現及診斷3（四）腎穿刺活檢檢查

四輔助檢查：

在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。當前67頁，總共112頁。

預防和治療3

預防

去除誘發因素利尿沖刷治療

藥物治療

迅速糾正休克、恢復有效循環血量、縮短腎臟缺血時間有、效控制感染、慎用腎毒性藥物；

應用甘露醇、速尿等利尿劑,可增加尿量,減少腎小管堵塞,降低管內壓,增加腎小球濾過濾；

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI卡托普利）；前列腺素E；鈣離子拮抗劑（維拉帕米硝苯地平）。當前68頁，總共112頁。

預防和治療3

治療

少尿期多尿期恢復期當前69頁，總共112頁。

預防和治療3

當前70頁，總共112頁。

預防和治療3（一）去除病因、治療原發病：

1.

糾正血容量不足、抗休克、抗感染、強心和利尿劑；

2.清除壞死組織、避免腎毒性物質應用；

3.

監護血壓、尿量和其它器官功能。當前71頁，總共112頁。

預防和治療3（二）早期的藥物治療：

1.

補液利尿劑：①甘露醇②甘露醇+速尿

2.血管活性物質應用小劑量多巴胺

1.5μg/(Kg.min)

當前72頁，總共112頁。

預防和治療3

（三）營養療法:1低鹽、低蛋白、高熱量、高維生素，總熱量126～188KJ（30～45Kcal）

2葡萄糖>100g3蛋白質0.6g/Kg.d4脂肪提供熱量重要物質。當前73頁，總共112頁。

預防和治療3（四）糾正水、電解質、酸鹼平衡

1控制水鈉入量、“量出為入”原則（1）每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水（約700ml）；（2）體溫每升高1℃，增加水分100ml；（3）測體重、血壓、血鈉（高、低鈉血癥）、

CVP。當前74頁，總共112頁。

預防和治療3（四）糾正水、電解質、酸鹼平衡

2.

防治高鉀血癥:

（1）限含鉀食物和藥物；（2）去除病灶、壞死組織、血腫、控制感染；（3）治療代酸；（4）不用庫存血。當前75頁，總共112頁。

血鉀輕度↑（5.2～6.0）密切隨訪或離子交換樹脂15～20gtid

血鉀重度↑EKG-QRS變化時緊急處理①10%葡萄糖酸鈣10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip（心衰者注意）③50%GS50ml+RI10uiv

④11.2%乳酸鈉40～200mliv⑤透析療法療效肯定透析是治療高鉀最根本措施，及早進行。當前76頁，總共112頁。

預防和治療3（四）糾正水、電解質、酸鹼平衡

３代謝性酸中毒的處理：（1）輕度TCO2＞15、HCO3-＞15mmol/L,可不處理或口服SB；（2）中度TCO215-8、HCO3＞15mmol/L,靜滴5%SB100ml然后根據病情酌加；（3）重度或頑固性者，靜滴SB或透析（注意低鈣）。Tco2（二氧化碳總量）=[HCO3-]+Pco2×0.03mmol/L當前77頁，總共112頁。

預防和治療3（四）糾正水、電解質、酸鹼平衡

４低鈣和高磷血癥的處理：（1）無癥狀性低鈣血癥不需處理，必要時靜注鈣劑；（2）高磷血癥，氫氧化鋁凝膠30mltid或碳酸鈣。當前78頁，總共112頁。

預防和治療3

（五）心力衰竭的治療：

l

大致同一般急性心衰，但對洋地黃和利尿劑效果不佳

2減輕前負荷：如硝酸甘油、硝普鈉；

3透析：超濾脫水最重要提倡早期預防性透析。當前79頁，總共112頁。

預防和治療3

（六）消化道出血的治療：同一般消化道大出血的處理、制酸、質子泵抑制劑、補充凝血因子、嚴重出血者輸血、透析對尿毒癥出血有效。當前80頁，總共112頁。

預防和治療3

（七）預防感染：

1各系統均可合并感染死亡率很高；

2選用對腎無毒或毒性小的抗菌素；

3根據藥敏選用，根據腎功能調整劑量；

4透析可清除某些藥物，透析后應補充；

5不主張預防性使用抗菌素。當前81頁，總共112頁。

預防和治療3

（八）透析療法：指征:1急性肺水腫；

2血K+＞

6.5mmol/L；

3CO2＜

13mmol/L、

PH＜7.25；

4Cr＞442μmol/L、

BUN＞21.4mmol/L；

5高分解代謝狀態；

6無尿２天或少尿４天以上；

7少尿>２天伴水腫。當前82頁，總共112頁。

?透析方式：

?

歇性血液透析（ＩＨＤ）

?

腹膜透析（ＰＤ）

?連續性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）

當前83頁，總共112頁。

預防和治療3

二多尿期的治療：同少尿期注意幾點

1除非有水電解質丟失，一般不補液；

2需補液者，入量為出量

1/3～2/3（通常比出量減500～1000ml）；

3盡量從胃腸道補入以縮短多尿期；

4已透析者應透至Cr＜

354μmol/L才停透；

5蛋白質入量可適當增加，以利康復。當前84頁，總共112頁。

預防和治療3

一般無需特殊處理

三恢復期的治療：

1一般無需特護處理；

2定期隨訪腎功能；

3避免腎毒性藥物使用。當前85頁，總共112頁。

第四節

多器官功能障礙綜合征

第八章臟器功能衰竭當前86頁，總共112頁。

概述

一

病因和高危因素

二

臨床特點及診斷

三

治療

四

主要教學內容

當前87頁，總共112頁。

概述

一

?

多臟器功能障礙綜合癥(MODS)指在嚴重感染、膿毒癥、休克、嚴重創傷、大手術、大面積燒傷、長時間心肺復蘇術及病理產科等疾病發病24小時后出現的與原發病損無直接關系的序貫或同時發生的2個或者2個以上系統、器官衰竭或功能失常的綜合征；?

但不包括上述疾病發病24小時內死亡者，這類患者屬于復蘇失敗；?病死率極高：二個器官衰竭者約20~30%，

三個器官衰竭者為70%，

四個以上者幾乎達90~100%。

當前88頁，總共112頁。

概述

一

MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點：

1發病前器官功能基本正常，或器官功能受損，但處于相對穩定的生理狀態；

2衰竭的器官往往不是原發致病因素直接損害的器官，而發生在原發損害的遠隔器官；

3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日；

當前89頁，總共112頁。

概述

一

MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點：

4

器官功能障礙的發生呈序貫特點；

5

病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致；6

病情發展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高；當前90頁，總共112頁。

概述

一

MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點：

7

單個致病因素引發的MODS，器官功能障礙和病理損害都是可逆的；

8

發生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性；9

休克、感染、創傷、急性腦功能障礙等是其主要病因.當前91頁，總共112頁。

概述

一器官衰竭發生率及次序

當前92頁，總共112頁。

病因及高危因素

二病因

1嚴重感染

2休克

3心肺復蘇后

4嚴重創傷

5大手術當前93頁，總共112頁。

病因及高危因素

二病因

6嚴重燒（燙、凍）傷7擠壓綜合征9急性藥物或毒物中毒等8重癥胰腺炎當前94頁，總共112頁。

病因及高危因素

二

復蘇不充分或延遲復蘇持續存在感染病灶持續存在炎癥病灶基礎臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創傷嚴重評分＞25分長期禁食

營養不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥

高危因素

當前95頁，總共112頁。

病因及高危因素

二

二次打擊或雙相預激組織缺血再灌注損傷基因調控細菌毒素炎癥反應失控腸道屏障功能破壞MODS

發病機制

當前96頁，總共112頁。

臨床表現及診斷

三

全身炎癥反應綜合征（SIRS）

器官功能不全

MODS

診斷標準

＋當前97頁，總共112頁。

臨床表現及診斷

三1全身炎癥反應綜合征（SIRS）

（1）體溫＞38℃或

＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸＞20次/分或

PaCO2

＜4.3kPa；（4）血象：WBC＞12×109/L或

＜

4×109/L或不成熟白細胞＞10%。

具備以上兩項或兩項以上即可診斷SIRS。當前98頁，總共112頁。

臨床表現及診斷

三

2臟器功能不全（廬山會議標準）

MODS病情診斷標準及嚴重程度評分標準(1995)0分：功能正常；1分：功能受損；2分：衰竭早期；3分：衰竭期當前99頁，總共112頁。受累臟器診斷依據評分外周循環?無血容量不足；MAP≥70mmHg；尿量＞60ml/h0?無血容量不足；MAP≥60mmHg；尿量＞40ml/h1?無血容不足；MAP<60mmHg，＞50mmHg；尿＜40ml/h但＞20ml/h；肢端冷或暖；無意識障礙2?無血容量不足；MAP＜50mmHg；尿量＜20ml/h；肢端冷或暖，多有意識恍惚。3當前100頁，總共112頁。受累臟器診斷依據評分心

?無心動速；無心率失常0

?心動過速；體溫↑1℃,心率↑15-20/min；心肌酶正常1

?心動過速；心肌酶異常（CPK、GOT、

LDH高于正常值2倍以上）2

?室性心動過速；室顫；Ⅱ°-Ⅲ°

房室傳導阻滯，心跳驟停3

當前101頁，總共112頁。受累臟器診斷依據評分

肺?

呼吸頻率正常,吸入空氣PaO2＞70mmHg.0?

呼吸頻率20-28/min,吸入空氣60mmHg

＜PaO2≤70mmHg,PaO2/FiO2≥300mmHg,

胸片正常。1?

呼吸頻率＞28/min；吸入空氣50mmHg＜

PaO2≤60mmHg；PaCO2＜35mmHg；200mmHg

＜PaO2/FiO2≤300mmHg；胸片肺泡無實變或實變＜1/2肺野。2?

呼吸頻率＞

28/min；吸入空氣PaO2

≤50mmHg；PaCO2＞

45mmHg；PaO2/FiO2≤200mmHg；胸片肺泡變實≥1/2肺野。3當前102頁，總共112頁。診斷依據評分腎?

無血容不足；尿量＞60ml/h；尿Na、血肌酐正常0?

無容量不足；尿量≈40ml/h；尿Na、血肌酐正常1?無容量不足；尿量＜40ml/h,但＞20ml/h；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐≈176.8mmol/L(2.0mg/dl)。2?無血容量不足；無尿或少尿(＜20mml/h,

持續6h以上)；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na＞40mmol/L；血肌酐＞176.8mmol/L。3受累臟器當前103頁，總共112頁。受累臟器診斷依據評分

肝?SGTP正常；血清總膽紅素＜

17.1μmmol/L；0?SGPT≈正常值2倍；血清總膽紅素＞

17.1μmol/L但＜34.2μmol/L；1?SGPT＞正常值2倍以上；血清總膽紅素＞34.2μmol/L；2?肝性腦病。3

當前104頁，總共112頁。受累臟器診斷依據評分?

無腹部漲氣；腸鳴音正常；0?

腹部漲氣；腸鳴音減弱；1?高度腹部漲氣；腸鳴音近于消失；2?麻痹性腸梗阻；應激性潰瘍出血；非結石性急性膽囊炎；急性胰腺炎；（具備4項中一項即可確診）3

胃腸道當前105頁，總共112頁。受累臟器診斷依據評分?血小板計數＞100×109/L；纖維蛋白原正常；0

?血小板計數＜100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常或較正常縮短；1?

血小板計數＜100×109/L；纖維蛋白原

≥2.0～4.0g/L；PT及TT比正常值延長≤

3s，優球蛋白溶解試驗＞2h；全身性出血表現不明顯；2?

血小板計數＜50×109/L；纖維蛋白原＜

2.0g/L；PT及TT比正常值延長＞3s；優球蛋白溶解試驗＜2h；全身性出血表現明顯。3

凝血功能當前106頁，總共112頁。

受累臟器診斷依據評分腦?

意識正常；