關(guān)于肝破裂急診手術(shù)的護(hù)理查房第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五肝臟解剖CompanyLogo常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五定義

肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。

常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。

肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。肝臟的解剖特點常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五肝破裂病理生理

關(guān)于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動性出血；實質(zhì)內(nèi)>10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血

裂傷：實質(zhì)破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實質(zhì)破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。

常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五Ⅰ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五知識鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴(yán)重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五治療方法

手術(shù)治療（為主）處理非手術(shù)治療常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時手術(shù)：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五非手術(shù)治療的指征

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。

②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五病史匯報患者陸迪好，男，64歲，2015-11-18因“撞傷致右胸腹疼痛一小時”，來我院急診，CT示：1、右側(cè)第4前肋骨皮質(zhì)扭曲，第5-6前肋骨骨折；2、肝右葉挫裂傷伴包膜下血腫。脾破裂？肝周脾周滲出改變。診斷：肝破裂、失血性休克、右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、多處軟組織挫傷入院查體：T35.7℃P：120次/分R：20次/分BP88/50mmHg患者神志清，面色蒼白，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，送手術(shù)室。

常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五病史匯報患者于21:10在全麻下行肝破裂修補(bǔ)+膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血約4300ml，術(shù)中輸入A型紅細(xì)胞11.5U，血漿800ml，術(shù)畢于00:30轉(zhuǎn)入ICU。T:35.5℃P:100次/分R:15次/分BP:158/125mmHgSPO2:99%Lac3.7mmol/L常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理要點1、心理護(hù)理2、術(shù)前準(zhǔn)備1、基礎(chǔ)護(hù)理2、抗休克治療3、合并傷護(hù)理1、術(shù)中清點制度的執(zhí)行2、肝門阻斷時的配合3、術(shù)中大量輸血的護(hù)理初步護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)中配合常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五初步處理1

初步復(fù)蘇護(hù)理:

如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

2

抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補(bǔ)充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進(jìn)入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進(jìn)一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前心理護(hù)理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進(jìn)行護(hù)理操作時,動作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進(jìn)行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時間。常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈壓正常值為5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O)

中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。知識鏈接——中心靜脈壓常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)CVP監(jiān)測常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)CVP監(jiān)測常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)CVP監(jiān)測將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水放置加壓袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上300mmHg常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)CVP監(jiān)測將一次性壓力傳感器插入加壓袋內(nèi)

肝素鹽水瓶中，排氣將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)CVP監(jiān)測體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五封閉式CVP的測量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五知識鏈接-中心靜脈壓與股靜脈壓的關(guān)系CVP=0.132+0.557*股靜脈壓CVP正常值5-12cmH2O換算成股靜脈壓為9-21cmH2O常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五知識鏈接-中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心，糾酸，擴(kuò)血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗☆補(bǔ)液試驗：取0.9%NS250ml，于5-10min經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O，提示心功能不全。常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)配合要點急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1肝門阻斷時的配合2術(shù)中清點制度的執(zhí)行3術(shù)中大量輸血的護(hù)理4常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)配合要點常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1、迅速安排好手術(shù)間，調(diào)節(jié)手術(shù)間內(nèi)溫度、濕度和無影燈光2、巡回護(hù)士立即準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品3、病人入手術(shù)間后立即建立兩條靜脈通路4、積極抗休克的同時迅速配合麻醉，準(zhǔn)備手術(shù)5、和血庫聯(lián)系，掌握備血情況6、給予病人必要的心理護(hù)理第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五肝門阻斷時的配合：肝臟熱缺血耐受時間在15-20min，每阻斷15-20min后松開5min，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)過程中在確認(rèn)阻斷第一肝門時開始計時15min后開始提醒醫(yī)生阻斷時間。手術(shù)配合要點常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五知識鏈接——肝門阻斷時間過長的影響1、肝門阻斷可導(dǎo)致腸道淤血增加術(shù)后感染2、肝門阻斷可引起腸道的過氧化損傷，黏膜組織結(jié)構(gòu)的破壞，

導(dǎo)致內(nèi)毒素移位3、肝臟對缺血的耐受力較低，肝缺血再灌注后可導(dǎo)致肝細(xì)胞不

同程度的損害和肝臟代謝紊亂，影響術(shù)后療效4、肝門阻斷可以對肺臟產(chǎn)生損害，加重肺組織的炎癥反應(yīng)5、肝門阻斷會影響或損傷腸神經(jīng)，這可能是術(shù)后腸道運動功能

障礙發(fā)生的神經(jīng)機(jī)制常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)配合要點常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診手術(shù)中清點制度的執(zhí)行多年的臨床實踐證明，該例手術(shù)清點采取的是先給臺上切皮，后行手術(shù)清點。搶救手術(shù)，分秒必爭，以免延誤搶救生命的最佳時機(jī)。臨時需要的手術(shù)器械及紗布等物品添加較多，所有上臺物品均有洗手和巡回護(hù)士共同清點后方可使用，及時記錄。洗手護(hù)士做到頭腦清醒，對于臺上物品使用的地方要做到心中有數(shù)。巡回護(hù)士要做好手術(shù)間人員的管理，減少人員出入，禁止任何人攜帶與手術(shù)相關(guān)的物品器械離開手術(shù)間。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)配合要點常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院術(shù)中大量輸血的護(hù)理1、輸血前必須兩人或以上仔細(xì)核對患者和供血者姓名、血型和交叉配合單