冠狀動脈解剖與冠狀動脈造影課件當前1頁，總共75頁。冠狀動脈？是指分布在心外膜下和心肌壁內、外并將血液轉運到毛細血管床部分的血管。心外膜下和心肌壁外——粗大心肌壁內的部分——細小

冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管當前2頁，總共75頁。冠狀動脈解剖當前3頁，總共75頁。冠狀動脈解剖1主要分支左冠狀動脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動脈（RCA,RightCoronaryArtery）當前4頁，總共75頁。冠狀動脈解剖當前5頁，總共75頁。冠狀動脈解剖Valsalva竇右冠開口（94%）左冠開口（92%）升主動脈主動脈左瓣主動脈后瓣主動脈右瓣當前6頁，總共75頁。冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支左主干（LM）：發自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動脈后，走行于左心耳下到達前室間溝；長度0.2～4cm，多數0.6~1.0cm，LM分支LAD,LCX,中間支。當前7頁，總共75頁。冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支左前降支：左主干延續，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面；供應部分（45~55%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對角支（3-5），間隔支（S1化學消融目標動脈），左圓錐支，右室前支（第一支又稱左圓錐支）。

當前8頁，總共75頁。冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支

左回旋支：走行于左房室溝內，

由前向后終止于心臟的膈面；主要

供應左心房、左室外側壁、左室前后壁的一部分；主要分支：

鈍緣支、左室前支、左室后支

（房室結動脈起于此支）、左房支

（分前中后三支，前支稱竇房結支）Kugel動脈（房間隔前支或心耳大

吻合動脈）當前9頁，總共75頁。冠狀動脈解剖1.2右冠狀動脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內，在后十字之前分為后降支動脈和左室后支；供應右房、

右室前壁與心臟膈面大部分

心肌。

主要分支：右圓錐動脈（為RCA第一分支）、右房動脈

（分前中后三只，前支又稱竇

房結支）、銳緣支、后降支、

左室后支（判斷優勢型主要依

據）、右室前支當前10頁，總共75頁。冠狀動脈解剖2冠狀動脈分段左前降支動脈分段：近段左主干末端到第一間隔支或第一對角支發出處中段第一間隔支到左前降支轉角處遠段左前降支轉角處以下部分回旋支動脈分段：近段開口部到第一鈍緣支發出處遠段第一鈍緣支發出處到回旋支動脈終末當前11頁，總共75頁。冠狀動脈解剖2冠狀動脈分段右冠狀動脈分段：

近段開口到右冠第一個較大的右室支動脈發出處或第一個彎曲部中段第一個較大的右室支動脈發出處到銳緣支動脈發出處遠段銳緣支動脈到后室間溝止當前12頁，總共75頁。冠狀動脈解剖美國心臟病學會(AHA)分段標準當前13頁，總共75頁。冠狀動脈解剖美國心臟病學會(AHA)分段標準當前14頁，總共75頁。冠狀動脈解剖3冠狀動脈分布優勢類型表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.該冠脈到達后十字交叉并發出后降支PDA定義2.該冠脈發出PDA并同時有大的左室后側支PLV85%右優勢,8%左優勢,7%均衡型當前15頁，總共75頁。冠狀動脈造影當前16頁，總共75頁。冠狀動脈造影導管檢查床當前17頁，總共75頁。冠狀動脈造影投照體位當前18頁，總共75頁。冠狀動脈造影1心臟位置及其與放射角度的相對關系胸腔橫斷面觀，心臟長軸指向左前，與矢狀面呈45-60度角左前斜位60度時，視線從心尖穿過右前斜位30度時，所見為心臟側面，視線垂直通過心臟長軸當前19頁，總共75頁。冠狀動脈造影左冠狀動脈主要血管不同體位下走行示意圖當前20頁，總共75頁。冠狀動脈造影2冠狀動脈造影常用體位左冠狀動脈左、右前斜+頭位左、右前斜+足位正頭位正足位右冠狀動脈左、右前斜加頭位當前21頁，總共75頁。冠狀動脈造影觀察左主干開口、LAD中、遠段和對角支開口和全程左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o當前22頁，總共75頁。冠狀動脈造影左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o當前23頁，總共75頁。冠狀動脈造影

觀察LAD中、遠段右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）當前24頁，總共75頁。冠狀動脈造影右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）當前25頁，總共75頁。冠狀動脈造影觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左前斜（LAO）45o+足位（Cau）45o（蜘蛛位）當前26頁，總共75頁。冠狀動脈造影左前斜（LAO）45o+足位（Cau）45o（蜘蛛位）當前27頁，總共75頁。冠狀動脈造影觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程右前斜（RAO）30o+足位（Cau）30-45o（肝位）當前28頁，總共75頁。冠狀動脈造影右前斜（RAO）30o+足位（Cau）30-45o（肝位）當前29頁，總共75頁。冠狀動脈造影

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45o當前30頁，總共75頁。冠狀動脈造影左前斜（LAO）45o當前31頁，總共75頁。冠狀動脈造影右冠狀動脈RAO30當前32頁，總共75頁。冠狀動脈造影右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況右冠狀動脈APCranial30當前33頁，總共75頁。冠狀動脈造影3冠狀動脈造影結果判定3.1正常影像的判斷在多個必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細，管壁光滑柔軟，無狹窄等，血流TIMIIII級。正常的影像差異：左主干長短不一，個別無左主干；相同名稱的冠狀動脈其管徑相差很大，主要分支血管如對角支、鈍緣支和銳緣支的長短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數目也不相同；胖瘦會影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會有一定差異。

當前34頁，總共75頁。冠狀動脈造影3.2冠狀動脈狹窄的判斷方法目測直徑法通常使用，有經驗的術者準確性很高計算機密度測定法相對耗時，治療前為獲得準確的病變情況方使用。冠狀動脈內超聲面積測定法是判斷冠狀動脈狹窄程度最準確的方法，但技術條件要求高，耗費資金大而不作常規。當前35頁，總共75頁。冠狀動脈造影3.3Proudilit冠狀動脈狹窄程度分級一級，正常，無冠狀動脈狹窄二級，輕度狹窄，狹窄小于30%三級，中度狹窄，狹窄介于30%~50%間四級，重度狹窄，狹窄介于50%~90%間五級，次全閉塞，狹窄程度大于90%六級，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過當前36頁，總共75頁。冠狀動脈造影3.4冠狀動脈狹窄的形態特征局限性病變：病變長度<10mm管狀病變：病變長度10~20mm彌漫性病變：病變長度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%當前37頁，總共75頁。冠狀動脈造影3.5幾種較為特殊的狹窄病變左主干病變：一般指冠狀動脈造影左主干狹窄程度≧50%的病變,占冠脈造影病例的5%。左主干等同病變：定義為前降支近端（第一間隔支近端）伴

有回旋支近端（第一鈍緣支近端）狹窄程度≧70%的病變。右冠狀動脈開口或起始處病變分叉病變成角病變橋血管病變當前38頁，總共75頁。冠狀動脈造影3.6冠狀動脈造影其他異常所見“瘤樣”擴張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現象側枝循環當前39頁，總共75頁。冠狀動脈造影右冠近段局限性病變當前40頁，總共75頁。冠狀動脈造影開口病變當前41頁，總共75頁。成角病變當前42頁，總共75頁。冠狀動脈造影潰瘍及偏心病變當前43頁，總共75頁。冠狀動脈造影迂曲病變當前44頁，總共75頁。冠狀動脈造影鈣化病變當前45頁，總共75頁。冠狀動脈造影血栓病變當前46頁，總共75頁。冠狀動脈造影瘤樣擴張當前47頁，總共75頁。冠狀動脈造影橋血管病變當前48頁，總共75頁。冠狀動脈造影分叉病變當前49頁，總共75頁。冠狀動脈造影右冠夾層當前50頁，總共75頁。冠狀動脈造影右冠支架術后夾層當前51頁，總共75頁。冠狀動脈造影3.7冠狀動脈血流當冠狀動脈內徑狹窄大于或等于40%~50%時，冠狀動脈對血管擴張劑的反應下降，即冠狀動脈血流儲備能力降低當儲備能力由正常時的4~5倍下降至2~2.5倍時，便會出現臨床心絞痛癥狀測定冠脈血流速度方法：電磁血流計法、冠脈內多普勒導管法，常用冠狀動脈造影法當前52頁，總共75頁。冠狀動脈造影根據TIMI建議，將冠脈血流速度分為四級TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區供血冠

狀動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈

遠端，但造影劑進入和清除的速度都較

正常的冠狀動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅

速充盈和清除當前53頁，總共75頁。冠狀動脈造影4左室造影

4.1導管操作經股動脈插入的豬尾導管經橈動脈或肱動脈插入的Sones導管造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴大或二閉時45~50ml，左心室較小時30~35ml，高壓注射器每秒注入10~15ml注入壓力過高，可誘發室早，并增加壁內注射的危險快速大劑量注入造影劑，對血流動力學的影響當前54頁，總共75頁。冠狀動脈造影4.2左室壓力測定及壓力曲線左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常左心室收縮壓為90~140（平均130）mmHg，左心室舒張末壓造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。正常主動脈與左心室的壓力階差小于20mmHg當前55頁，總共75頁。冠狀動脈造影4.3左心室收縮壓增高常見于高血壓肥厚梗阻性心肌病主動脈狹窄當前56頁，總共75頁。冠狀動脈造影4.4左心室收縮壓下降常見于休克血容量不足心力衰竭當前57頁，總共75頁。冠狀動脈造影4.5左心室舒張壓增高常見于左心室衰竭大量心包積液慢性縮窄性心包炎心內膜彈性纖維組織增生癥心內膜下心肌纖維化中度以上主動脈瓣和二尖瓣返流當前58頁，總共75頁。冠狀動脈造影4.6異常左心室造影征象節段性運動障礙室壁運動減弱、運動消失、矛盾運動、不同步運動左心室充盈缺損（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂）缺血造成乳頭肌或腱索斷裂乳頭肌功能不全室間隔缺損（穿孔）