第八章藥學監(jiān)護Ⅰ產(chǎn)生背景Ⅱ基本概念Ⅲ關于傳統(tǒng)藥學，臨床藥學，藥學監(jiān)護Ⅳ藥學監(jiān)護實施方法Ⅴ藥學監(jiān)護作用Ⅵ藥學監(jiān)護主要內(nèi)容Ⅶ藥學監(jiān)護工作思路Ⅷ藥學監(jiān)護面臨的困難12Ⅰ產(chǎn)生背景▽藥害教訓▽驚人的醫(yī)藥費▽臨床藥學實踐▽醫(yī)療制度改革▽藥房工作需要22▽藥害教訓:：藥害所引起的巨大社會反響，促成藥

學監(jiān)護的形成和發(fā)展。氨基比林與白細胞減少癥

1922～1934年，作為新型解熱鎮(zhèn)痛藥物流行于歐洲和美國。

然而服用氨基比林的許多人發(fā)生了口腔炎、咽喉疼痛等癥狀，血象檢查發(fā)現(xiàn)粒細胞大量減少。到1934年，美國有1981人死于本藥，歐洲大約有200人。32②二硝基酚、三苯乙醇與白內(nèi)障

三十年代初期，美國、巴西和歐洲部分國家流行“藥物減肥”，到1937年，人們發(fā)現(xiàn)這些國家的白內(nèi)障患者大量增加，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這些患者均使用過二硝基酚，白內(nèi)障的發(fā)生率大約在l％左右。三苯乙醇為一種降低膽固醇的藥物，于20世紀50年代后期上市，臨床上很快就發(fā)現(xiàn)該藥能引起脫發(fā)、皮膚干燥、男性乳房增大、陽痿、視力下降、白內(nèi)障，在美國有幾十萬人服用過此藥，引起白內(nèi)障的約千人。42③磺胺酏與腎臟損害1937年，美國某工廠使用二甘醇代替酒精生產(chǎn)磺胺酏劑，用于治療感染性疾病，結(jié)果有300多人發(fā)生腎功能衰竭，107人死亡。52氯磺羥喹與亞急性脊髓視神經(jīng)病

1933年上市，主要用于治療阿米巴痢疾并能預防旅行者腹瀉，因此很快流行到許多國家。大約在30多年以后首先在日本發(fā)現(xiàn)許多人出現(xiàn)雙足麻木、刺痛、寒冷、全身無力等癥狀，約半數(shù)左右的病人伴有不同程度的癱瘓，大約有1／4的病人出現(xiàn)視力減退。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)這是由于服用氯磺羥喹而引起的亞急性脊髓視神經(jīng)病。由于使用此藥而造成的殘疾人大約有l(wèi)萬多人，死亡約500人。62⑤孕激素與女嬰外生殖器男性化畸形

黃體酮等孕激素是上世紀三、四十年代治療習慣性流產(chǎn)等婦科疾病的常用藥物，在50年代美國霍普金斯大學醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有許多女嬰（大約有600名）出現(xiàn)外生殖器男性化畸形，并對此進行了大量的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種異常現(xiàn)象與女嬰的母親在孕期服用孕激素有關。經(jīng)過多種動物實驗證實，孕激素能弓I起動物雌性幼仔發(fā)生外生殖器雄性化現(xiàn)象。72⑥己烯雌酚與少女陰道癌

少女患陰道癌的發(fā)病率非常低，但在1966—1969年間，美國波士頓市婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)生們竟然發(fā)現(xiàn)了8例少女患有陰道癌，其比例遠遠超過了自然發(fā)病率。隨后進行的流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，這些病例的發(fā)生與其母親在孕期服用己烯雌酚有密切的關系。82⑦反應停事件

反應停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應，臨床療效明顯，因此迅速流行于歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個國家，美國由于種種原因并未批準該藥在美國上市，只有少數(shù)患者從國外自己購買了少量藥品。到1960年左右，上述國家突然發(fā)現(xiàn)許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”。部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經(jīng)炎等。大量的流行病學調(diào)查和大量的動物實驗證明這種“海豹肢畸形”是由于患兒的母親在妊娠期間服用沙利度胺所引起。“海豹肢畸形”患兒在日本大約有1000名，在西德大約有8000名。全世界超過l萬人。92⑧我國除了藥害，還得提防假藥的危害

如齊齊哈爾第二制藥廠亮菌甲素注射液和華源制藥的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（商品名：欣弗）。連“國藥準字”也成為假藥。102▽驚人的醫(yī)藥費我國：92年藥品銷售312億，94年達443億，2009年更達6000億。現(xiàn)象1：醫(yī)院常用藥物約2000余種，其中有重要價值者僅占5%，有一般作用者占15%，基本或根本無治療價值者占80%。現(xiàn)象2：全世界前50個暢銷藥中至少20%的銷售額純屬浪費，而中國前15位暢銷藥的耗資金額占全部銷售額的43%，其中抗感染藥高達9種，在醫(yī)院購藥金額中占40.4%，其次是營養(yǎng)藥品占3種（白蛋白、脂肪乳、多種氨基酸）。112問題提出:

從合理用藥，節(jié)省藥費，減少藥物不良反應，縮短住院天數(shù)方面，藥學監(jiān)護是防止醫(yī)療費用過度上漲的重要措施。122▽臨床藥學實踐：

已體現(xiàn)藥學監(jiān)護部分內(nèi)容治療藥物監(jiān)測個體化給藥方案設計注重藥物相互作用指導臨床合理用藥建立藥物不良反應監(jiān)測體系132▽醫(yī)療制度改革：

要求以最低代價取得最佳療效，為開展藥學監(jiān)護打下基礎。社會統(tǒng)籌與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合國家/企事業(yè)/個人共同分擔引導建立公平、合法、高效、低耗衛(wèi)生服務模式醫(yī)院實行以病人為中心優(yōu)質(zhì)服務142▽藥房工作需要：

制藥工業(yè)的社會化大生產(chǎn)，對藥

房提出改革工作目標和結(jié)構(gòu)的要

求，以實行藥學監(jiān)護。□病人獲得藥品日益方便，但藥品信息和合理用藥

知識不足。□醫(yī)院藥學成為信息密集型專業(yè)□現(xiàn)代藥師的工作重點從藥品的供、管、銷，轉(zhuǎn)移

到保障合理用藥、減少藥害、節(jié)約資源。152Ⅱ基本概念定義：直接、負責地提供與藥物治療相關的保健，

以達到改善病人生命質(zhì)量的確切效果。②藥學監(jiān)護所涉及的范圍：用藥決定、藥物選擇、給

藥劑量、給藥方法、藥物監(jiān)測、病人咨詢。162③基本概念保健：是一個人對另一個人健康的關心。

核心是照顧。結(jié)果：監(jiān)護的目標是改善病人生命質(zhì)量，獲得明確

的與藥物治療相關的效果（治愈、消除或減

輕、阻止或延緩、預防）。生命質(zhì)量：從主觀和客觀兩個方面評估病人生命質(zhì)

量。責任：藥師和病人之間職業(yè)契約關系，病人的生命

安全和健康托付給藥師，藥師通過以病人最

大利益為目標的專業(yè)活動來維護這種信譽。172傳統(tǒng)藥物銷售臨床藥學：1920～1940年，美國提出醫(yī)院藥學。1960年代興起直至現(xiàn)在仍大力開展。Ⅲ傳統(tǒng)藥學、臨床藥學、藥學監(jiān)護

——藥物治療的三個發(fā)展階段182③藥學監(jiān)護1985年，首先由英國藥學界提出（藥師通過與各個病人的直接聯(lián)系，對其用藥有關事項進行直接地和負責地監(jiān)督保護，使藥物的使用獲得改善生命質(zhì)量的明確效果）。1991年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會賦予藥學監(jiān)護完整的含義（藥師對受藥物防治疾病的正常人或病人的生命質(zhì)量直接負責，以用藥有利于達到改善身心健康為目標，承擔監(jiān)督招待保護用藥安全有效的社會責任）。1921993年，世界衛(wèi)生組織在日本東京召開的第二屆藥師在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用會議上指出，藥師必須履行藥學監(jiān)護的義務與責任。1999年，國際藥學聯(lián)合會在瑞典斯德哥爾摩召開的第55屆世界藥學科學大會上把藥學監(jiān)護作為會議的主題之一。202

藥學監(jiān)護與傳統(tǒng)藥學區(qū)別

后者側(cè)重于藥品的提供，前者著重于改善病人預后、降低費用、對病人健康的影響。

212內(nèi)容臨床藥學藥學監(jiān)護實施者臨床藥師藥師工作目標藥物使用的合理性改進病人生活質(zhì)量工作范圍住院病房各類醫(yī)療機構(gòu)委托人醫(yī)生病人專業(yè)活動面窄廣泛服務對象部分病人全體病人藥學監(jiān)護與臨床藥學的區(qū)別

前者是一對一的專業(yè)活動，強調(diào)確切地改善病人生命質(zhì)量，并承擔效果的個人責任。222Ⅳ藥學監(jiān)護實施方法建立藥師與患者之間的聯(lián)系，并承擔義務收集、綜合和解釋有關資料先處理最有風險的藥物相關問題針對每個藥物相關性問題，設定理想的藥療結(jié)果確定可行的替代性治療選擇最好的藥療方案和個體化治療計劃表設定治療藥物監(jiān)測計劃，保證有效的血藥濃度個體化治療方案的貫徹和監(jiān)督對個例進行隨訪監(jiān)測232臨床特點藥療情況疾病過程性別、年齡現(xiàn)病史當前的醫(yī)療問題社會史既往史嚴重程度民族、種族藥敏預后生育史藥物中毒損害情況心肝腎功能不良反應功能喪失與否營養(yǎng)狀態(tài)給藥途徑和技術患者的感覺患者的期望對藥療的感覺242Ⅴ藥學監(jiān)護的作用功能目的作用進行治療設計和執(zhí)行最可能達到治療目的的治療計劃識別和解釋癥狀，診斷，確立治療目的，開處方，調(diào)配，給藥監(jiān)測治療設計和執(zhí)行治療的實際過程決定為達到治療目的所需要的基本資料，以及何時，如何獲得，最后收集和整理資料糾正治療解釋監(jiān)測結(jié)果，確定和解決問題，對治療進行必要的改變通過對病程及有關生物的、精神的和經(jīng)濟等方面的評價，修訂治療目的，計劃及治療本身252Ⅵ主要內(nèi)容將醫(yī)學、藥學和護理有機地結(jié)合