關于教學查房食管裂孔疝第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四定義

Definition食管裂孔疝是指腹腔內臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病

第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四概述食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上食管裂孔疝多發生于40歲以上女性（尤其是肥胖的經產婦)多于男性第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四發病原因先天性：膈肌食管裂孔的發育不良和先天性短食管后天性：主要與肥胖以及其他慢性引起腹腔壓力長期增高有關。各種食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產生食管裂孔疝；另外，創傷性裂孔疝也有發生第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四發病機制膈食管裂孔的擴大，環繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高，經寬大的裂孔而進入縱隔，進而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四分型-食管裂孔發育缺損的程度、突入胸腔的內容物多寡Ⅰ型：滑動型食管裂孔疝（最常見，約占70%左右）Ⅱ型：食管旁疝（較少見，僅占5%～20%）Ⅲ型：混合型食管裂孔疝（此型最少見，約占5%）第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四分型-病理和X線H0：未見裂孔疝但有典型的反流癥狀或食管黏膜損傷H1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃連接處和近側胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常無癥狀H2（II型疝或裂孔旁疝）：少見。胃底或胃體經食管前面薄弱處疝入胸腔。胃食管返流較少，可產生扭轉等并發癥H3（I,II型混合）：食管胃連接處及大部分胃疝入胸腔H4（IV型疝）：除胃外，尚有結腸、小腸、大網膜等疝入胸腔，大多有食管炎第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現臨床表現分為4種類型：無癥狀：多為小型疝輕度癥狀：較小的I,II型疝可見典型的反流癥狀：胸骨后燒心和反流并發癥狀：吞咽梗阻、出血、胃腸扭轉和嵌頓引起的梗阻、穿孔和反流引起的氣管及肺部炎癥第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四診斷臨床癥狀體格檢查胃鏡X線消化道鋇餐造影其他：食道測酸、測壓的檢查，超聲及CT掃描并不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四治療無癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療內科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌當內科治療無效時，可以考慮手術治療外科治療主要的目的是修復擴大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四內科治療適用于小型滑疝及反流癥狀輕者減肥，不飽食，睡覺宜頭高位及右側臥位避免應用降低LES壓力的藥物，如茶堿、嗎啡、抗膽堿藥及鈣離子通道阻滯劑抗酸及保護胃黏膜藥：氫氧化鋁等抑酸劑的應用：H2受體拮抗劑，質子泵抑制劑第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四手術治療手術指征：II，III，IV型疝，不管癥狀如何，主張早手術有嚴重的反流性食管炎，經內科保守治療6月以上無效者已有并發癥者：如出血、梗阻、狹窄、嵌頓和穿孔重度Barrett食管或疑有惡變者第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四手術方法手術治療可選擇開胸手術、開腹手術或腹腔鏡微創手術手術要點：1.縮小食管裂孔口徑；2.切除疝囊并恢復腹段食管正常位置；3.按需加行抗返流術等第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四腹腔鏡手術手術過程中只需重建(不需切除)、圖像放大、光照良好、可在狹小間隙內操作以及術后恢復快，住院時間短等優勢裂孔疝關閉或修補食管裂孔方法：合成補片修補食管裂孔缺損，或單純縫線關閉缺損合成補片的應用顯著降低了食管裂孔疝的復發比率但出現了一些新的與補片應用相關的并發癥第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四腹腔鏡手術第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四腹腔鏡手術操作全麻下建立氣腹，氣腹壓力在9.02～10.53Kpa。經臍上緣戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下和劍突下戳孔為主操作孔，左腋前線肋緣下和右鎖骨中線肋緣下戳孔為輔助操作孔。鈦夾處理夾閉胃短動脈，并用超聲刀離斷，游離胃底至左膈肌腳。無損傷鉗牽出疝入胸腔的胃組織，打開小網膜和膈食管筋膜，顯露食管裂孔?？p合左右膈肌腳，縮小食管裂孔。然后再行部分胃底折疊術。第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四抗反流術式nissen術第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四抗反流術式Toupet術第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四抗反流術式Belsey4手術第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四抗反流術式Dor術第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四預后外科醫生應根據患者的臨床癥狀，食管裂孔疝的大小，患者的心理狀態及自己的臨床經驗積累對患者進行“個體化”的綜合評估手術