肺炎和肺膿腫

肺炎和肺膿腫第1頁第一節肺炎概述第三節葡萄球菌肺炎第二節肺炎球菌肺炎第四節革蘭陰性桿菌肺炎第五節軍團菌肺炎第七節肺膿腫第六節肺炎支原體肺炎肺炎和肺膿腫第2頁第一節肺炎概述Pneumonia肺炎和肺膿腫第3頁肺炎（pneumonia）是指由各種病因所致肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細菌感染最為常見，臨床表現主要有發燒、咳嗽、咳痰和呼吸困難。肺炎和肺膿腫第4頁

肺炎可按病因、解剖及感染起源加以分類。一、按病因分類

1.細菌性肺炎80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見。Ｇ（－）菌——院內感染多見。厭氧菌——肺膿腫、支擴時易并發。

2.病毒性肺炎不易診療。

3.非經典病原體所致肺炎

4.其它病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）

5.真菌性肺炎

6.理化原因所致肺炎分類肺炎和肺膿腫第5頁二、按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎常指整個肺葉或肺段浸潤實變2.小葉性（支氣管性）肺炎細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥實變,常呈兩側下葉小片狀分布3.間質性肺炎以肺間質為主炎癥，肺部體征少。分類肺炎和肺膿腫第6頁大葉性肺炎肺炎和肺膿腫第7頁小葉性肺炎肺炎和肺膿腫第8頁小葉性肺炎肺炎和肺膿腫第9頁間質性肺炎肺炎和肺膿腫第10頁三、患病環境分類1.小區取得性肺炎（CAP）是指在醫院外罹患感染性肺實質炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病肺炎。2.醫院取得性肺炎（HAP）亦稱醫院內肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫院（包含老年護理院、康復院）內發生肺炎。分類返回目錄肺炎和肺膿腫第11頁第二節肺炎球菌肺炎PneumococcalPneumonia肺炎和肺膿腫第12頁肺炎鏈球菌引發急性肺部實質性炎癥占院外取得性肺炎半數呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變高熱、寒戰、咳嗽、血痰、胸痛預后好概述肺炎和肺膿腫第13頁

肺炎球菌特點革蘭陽性球菌不產生毒素，莢膜多糖含有致病性86個血清型:成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強,兒童致病菌以6、14、19和23型多見肺炎球菌是口腔及鼻咽部正常菌免疫功效低下時致病病因肺炎和肺膿腫第14頁病因肺炎球菌肺炎鏈球菌肺炎和肺膿腫第15頁肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→肺泡間小孔→肺段肺葉實變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功效低下發病機制肺炎和肺膿腫第16頁充血期（1～2天）：以漿液性滲出為主，少許RBC、WBC、大量細菌紅色肝變期（3～4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5～6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):細菌去除，纖維素溶解病理肺炎和肺膿腫第17頁大葉性肺炎：肺葉充血，實變病理大葉性肺炎：肺泡腔擴張，腔內充以粉染纖維素，并可見大量中性粒細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血肺炎和肺膿腫第18頁一、癥狀

1.起病急，前驅癥狀

2.寒戰、高熱

3.胸痛

4.咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5.氣促，發紺

6.其它胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現肺炎和肺膿腫第19頁二、體征

1.急性病容，口唇單純皰疹

2.肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發音、水泡音,胸膜摩擦音

3.皮膚黏膜出血點

4.發紺

5.頸強

6.嚴重感染：休克、DIC、ARDS、神經精神癥狀臨床表現肺炎和肺膿腫第20頁臨床表現高熱后出現口唇皰疹經典體征肺炎和肺膿腫第21頁

當出現以下情況之一者往往提醒有并發癥：

病程延長

用抗生素后體溫降到正常又出現發冷發燒者

白細胞計數連續增高者。并發癥感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病肺炎和肺膿腫第22頁一、血常規WBC↑，中性粒細胞>80%，核左移，中毒顆粒二、痰培養、痰涂片革蘭染色、莢膜染色三、血培養四、血氣分析及血生化檢驗五、X線檢驗

早期肺充血征象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段淡薄、均勻陰影

實變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布輔助檢驗肺炎和肺膿腫第23頁

輔助檢驗肺炎和肺膿腫第24頁支氣管充氣征CTAir-bronchogram肺炎和肺膿腫第25頁癥狀+體征+X線

1.其它病原體肺炎

2.急性肺膿腫

3.干酪性肺炎

4.肺癌并阻塞性肺炎

5.其它診療和判別診療肺炎和肺膿腫第26頁（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素

療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對癥治療（四）并發癥處理治療肺炎和肺膿腫第27頁

感染性休克治療：

1.補充血容量

2.血管活性藥品

3.控制感染聯合、大量、靜脈給藥

4.糖皮質激素大劑量、早期、短療程

5.糾正水、電解質、酸堿失衡

6.預防心、腎功效不全治療返回目錄肺炎和肺膿腫第28頁病例分析男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現高熱,體溫達39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側胸痛,無皮疹、咯血。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大。余(－)。血象:WBC11.0×109/LN86%

X線:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少許積液。其初步診療、診療依據及首選抗生素?肺炎和肺膿腫第29頁第三節葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia肺炎和肺膿腫第30頁是由葡萄球菌引發急性肺化膿性感染病情較重、常發生于機體免疫功效低下或缺點者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引發氣胸、膿胸、膿氣胸特點肺炎和肺膿腫第31頁

葡萄球菌革蘭染色陽性球菌致病物質有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。葡萄球菌致病力用血漿凝固酶來測定病因肺炎和肺膿腫第32頁

化膿、壞死傾向大易涉及胸膜，引發各種并發癥易形成肺氣囊腫病理肺炎和肺膿腫第33頁臨床表現起病急、高熱、寒戰等全身毒血癥表現?？人浴⒖饶撗?、胸痛等。院內感染者起病較隱襲、體溫逐步上升、膿痰。嚴重者可出現周圍循環衰竭。肺炎和肺膿腫第34頁胸部X線檢驗炎癥浸潤影或實變陰影呈肺葉或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多肺炎和肺膿腫第35頁胸部X線及CT檢驗肺炎和肺膿腫第36頁治療青霉素：大劑量1000-萬U/d對耐青霉素葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1～2g/d重度混合感染者選取三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素返回目錄肺炎和肺膿腫第37頁第四節革蘭陰性桿菌肺炎肺炎和肺膿腫第38頁是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引發急性肺部炎癥多見于老年、營養不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭患者院內取得性肺炎主要致病菌產生超廣譜酶特點肺炎和肺膿腫第39頁最常見為肺炎克雷白桿菌又稱肺炎桿菌革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染病因肺炎和肺膿腫第40頁病理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺泡壁破壞和纖維組織增生肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內有滲出或膿性積液肺炎和肺膿腫第41頁起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或經典翠綠色痰急性病容、發紺、休克、黃疸肺部啰音肺實變體征臨床表現肺炎和肺膿腫第42頁血白細胞和中性粒細胞增多、核左移痰培養胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜輔助檢驗肺炎和肺膿腫第43頁臨床表現缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等經典體征少見細菌學檢驗是唯一依據診斷肺炎和肺膿腫第44頁治療氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南返回目錄肺炎和肺膿腫第45頁第五節軍團菌肺炎LegionairesPneumnia肺炎和肺膿腫第46頁是由革蘭染色陰性嗜肺軍團桿菌引發一個以肺炎為主全身性疾病。起病急、病情兇險、機會感染病死率高。肺部病變可表現為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特點肺炎和肺膿腫第47頁軍團菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團菌是引發軍團菌肺炎最主要一個軍團菌存在于水和土壤中，可經供水系統、空調或霧化吸入呼吸道感染。終年可發病，夏秋季多見，可散發或暴發流行。各年紀均可發生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功效低下者易患本病。病因肺炎和肺膿腫第48頁癥狀起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發燒咳嗽、咳痰偶見咯血，1/3有胸痛、進行性呼吸困難，病情進展可發展成呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統癥狀焦慮、冷淡、神志遲鈍、譫妄等神經系統癥狀臨床表現體征急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征肺炎和肺膿腫第49頁血液檢驗血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功效異常肝功效異常電解質異常，尤其是低鈉肺炎和肺膿腫第50頁試驗室檢驗痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見細胞內軍團桿菌軍團菌生長條件要求嚴格培養陽性率低間接免疫熒光抗體法檢測前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達1:128、1:160或更高可診療尿液軍團菌可溶性抗原檢測有較強特異性肺炎和肺膿腫第51頁胸部X線檢驗單側或雙側肺泡浸潤陰影,繼而肺實變肺下葉多見肺部陰影吸收較普通肺炎慢，2周開始吸收，1～2個月消散免疫功效低下者可在陰影內出現空洞或肺膿腫肺炎和肺膿腫第52頁治療首選大環內酯類藥品紅霉素1～2g/d,分4次口服或靜脈療程為2～3周也可選氟喹諾酮類其它有效抗生素包含：利福平、SMZ-TMP、四環素返回目錄肺炎和肺膿腫第53頁第六節肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引發急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎占非細菌性肺炎1/3，各種原因肺炎10%。MycoplasmalPneumonia肺炎和肺膿腫第54頁肺炎支原體菌落培養呈油煎荷包蛋樣肺炎和肺膿腫第55頁特點近年來發病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發年紀亦提前。整年均可發病，冬春嚴寒季節多為飛沫傳輸，傳染源為患者及恢復期帶菌者。肺炎支原體經口、鼻分泌物在空氣中傳輸。發病前2～3天直至病愈數周皆可在呼吸道分泌物中發覺肺炎支原體。肺炎和肺膿腫第56頁癥狀大多起病遲緩，潛伏期1～3周臨床表現各種多樣：頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、發燒、熱型不規則、熱程2～3周，咳嗽、咳少許痰、胸骨下痛、嚴重者有呼吸困難、發紺臨床表現體征

咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結觸痛、皮疹肺部有少許干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液肺炎和肺膿腫第57頁血液檢驗血白細胞正常或略增高、中性粒細胞增高冷凝集試驗陽性，起病2周后、2/3患者滴度效價>1：32，逐步升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔2～4周采集兩次血標本滴度升高或降低4倍；或滴度連續≥1：160肺炎和肺膿腫第58頁胸片

各種形態浸潤影呈節段性分布、肺下野多見間質性肺炎肺門淋巴結腫大肺不張胸腔積液通常4～6周才完全吸收肺炎和肺膿腫第59頁

急性肺部感染含有感冒樣癥狀，陣發性嗆咳及較輕全身癥狀，無顯著陽性體征X線改變血清冷凝集試驗效價1：32以上，或進行性升高痰或咽洗液中分離出肺炎支原體診斷肺炎和肺膿腫第60頁治

療大環內酯類抗生素紅霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等重癥病例可加用激素肺炎和肺膿腫第61頁預

后普通病情雖較遷延但有自愈傾向，預后很好。重癥病例有肺外合并癥者，及時確診、對癥處理，仍可獲痊愈。返回目錄肺炎和肺膿腫第62頁第七節肺膿腫

LungAbscess肺炎和肺膿腫第63頁概述肺膿腫是化膿菌感染引發肺組織炎癥壞死，臨床上以寒戰、高熱，大量膿臭痰為特征。肺炎和肺膿腫第64頁病因及發病機制病原菌侵入和機體防御功效減退是發生肺膿腫兩個基本原因。依據感染路徑可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發性肺膿腫肺炎和肺膿腫第65頁吸入性肺膿腫口腔化膿灶+抵抗力降低→膿性分泌物進入下呼吸道→細菌繁殖→肺組織炎癥壞死→形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌(80%以上）常為單發，右多于左，好發部位與體位相關發病機制肺炎和肺膿腫第66頁繼發性肺膿腫一些基礎肺?。褐夤軘U張、支氣管囊腫、肺癌、肺結核空洞、一些細菌性肺炎支氣管異物堵塞：多見于小兒鄰近器官化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等發病機制肺炎和肺膿腫第67頁血源性肺膿腫原發病灶細菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多發性肺膿腫（肺周圍部）常為兩肺外周部多發性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌發病機制肺炎和肺膿腫第68頁吸入性：在感染物質吸入后1周左右，壞死物質開始液化，形成膿腫，若膿腔與支氣管相通，膿液排出，形成空洞。慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢（3個月以上）

膿腔內大量壞死組織殘留，腔壁增厚，細支氣管變形或擴張，血管瘤。病理肺炎和肺膿腫第69頁臨床表現病史：口咽部感染灶+疲勞、受涼史癥狀：畏寒、高熱咳嗽、咳痰：發病1~2周后，膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰，靜置分層胸痛呼吸困難咯血肺炎和肺膿腫第70頁體征：病變早期無陽性體征或濕啰音病變大而淺表者實變體征胸膜摩擦音或胸腔積液體征杵狀指（趾）、貧血和消瘦血源性肺膿腫體征多陰性臨床表現肺炎和肺膿腫第71頁輔助檢驗血常規：白細胞總數可達（20～30）×109/L，中性粒細胞在90%以上，核顯著左移，常有毒性顆粒。細菌學（痰、血、胸水）X線纖維支氣管鏡檢驗：經過活檢、刷檢及細菌學、細胞學檢驗獲取病因學、病原學診療證據。肺炎和肺膿腫第72頁左肺上葉單發