中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析長久血管通路主要作用于各種原因不適于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，尤其是老年患者。在美國有二分之一以上患者依賴靜脈導(dǎo)管，75歲以上新入透析患者85%應(yīng)用靜脈導(dǎo)管，65歲以上，已透析3個(gè)月以上患者中仍有三分之二在使用靜脈導(dǎo)管。其患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、入院風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥處理費(fèi)用均高于自體內(nèi)瘺及人造血管。最有效降低導(dǎo)管并發(fā)癥就是防止使用導(dǎo)管中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策2/18長久使用導(dǎo)管指針1、內(nèi)瘺建立時(shí)間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)維持性血透尿毒癥患者。2、有暫時(shí)導(dǎo)管但不能滿足內(nèi)瘺成熟和無法建立內(nèi)瘺。3、內(nèi)瘺手術(shù)屢次失敗已無法在肢體制作各種內(nèi)瘺。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策3/184、心功效較差而不能耐受內(nèi)瘺患者。5、腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析患者。6、病情較重或合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者、中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策4/18長久導(dǎo)管使用質(zhì)疑1、內(nèi)瘺應(yīng)該何時(shí)及時(shí)建立，與醫(yī)生責(zé)任心相關(guān)，與學(xué)科是否能夠直接實(shí)施內(nèi)瘺術(shù)親密相關(guān)，無法自行安排和直接進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)勢必影響內(nèi)科及時(shí)建立；2、有沒有邀請高水平醫(yī)生或者轉(zhuǎn)診血管外科醫(yī)生，確定是否無法建立內(nèi)瘺？3、內(nèi)瘺手術(shù)屢次失敗原因何在？是否有高年資醫(yī)生親臨檢驗(yàn)或?qū)嵤?？有沒有深入檢驗(yàn)上臂情況，有沒有考慮人造血管搭橋？中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策5/184、導(dǎo)管留置手術(shù)相對快捷進(jìn)進(jìn)入血透是否為腎臟科醫(yī)生提供方便？5、大部分病人通常到了急癥透析指針才來醫(yī)院診治，怎樣更加好進(jìn)行尿毒針患者早期轉(zhuǎn)診和教育，及時(shí)或提前進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)是十分必要，也是十分艱巨任務(wù)。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策6/186、國內(nèi)外嚴(yán)格長久靜脈導(dǎo)管使用指針，降低靜脈導(dǎo)管使用比列呼聲越來越高，最近透析質(zhì)量與實(shí)踐協(xié)作研究一份匯報(bào)表明，新入血液透析患者假如由最初中心靜脈導(dǎo)管改為其它血管通路如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者移植人造血管，其生存率會(huì)有一定改進(jìn)。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策7/187、血透病人拔除靜脈導(dǎo)管不但僅是生存率長獲益，有報(bào)道表明無導(dǎo)管通路患者在生存質(zhì)量遠(yuǎn)高于有導(dǎo)管患者。靜脈導(dǎo)管作為異物存在與非顯著感染情況下C-反應(yīng)蛋白相關(guān)。在等候動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟新入透析患者，拔除導(dǎo)管后六個(gè)月其C-反應(yīng)蛋白較內(nèi)瘺成熟失敗不得不繼續(xù)依賴靜脈導(dǎo)管患者相對下降82%，另外血漿白蛋白、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率、eKt/V、血色素及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等也有改進(jìn)。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策8/18長久導(dǎo)管主要并發(fā)癥1、導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管內(nèi)微生物定植；出口感染；隧道感染；導(dǎo)管相關(guān)血流感染，包含相關(guān)性菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或膿腫等。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策9/18

2、其中臨床上最需重視是導(dǎo)管相關(guān)性感染，其不但發(fā)生率高，且有轉(zhuǎn)為膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥在透析早期出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)燒等表現(xiàn)，也比較輕易診療和治療，少數(shù)患者病情遷延，但轉(zhuǎn)移性骨髓炎或關(guān)節(jié)膿腫就比較難確診，治療也較復(fù)雜，需要高度重視，主動(dòng)治療。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策10/182、是否需要預(yù)防性抗菌性封管

預(yù)防性封管包括藥品有慶大霉素、萬古霉素、牛磺羅定、米諾環(huán)素及頭孢噻肟鈉等，盡管這大部分研究表明抗生素性封管相對于單純肝素封管在短期內(nèi)會(huì)降低CRBSI發(fā)生率，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長久使用抗生素封管會(huì)帶來細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管表面處理方面，表面處理過導(dǎo)管能降低表面細(xì)菌定植和生長，當(dāng)前導(dǎo)管表面涂層有洗必泰、磺胺吡啶銀鹽、米諾環(huán)素等，盡管在非透析患者臨床觀察中認(rèn)為能降低微生物定植及CRB，但藥品涂層作用時(shí)間短，不適用長久透析患者。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策11/18中央靜脈狹窄和閉塞1、頸靜脈暫時(shí)導(dǎo)管留置2個(gè)月以上、或以往屢次留置暫時(shí)導(dǎo)管史、或有暫時(shí)導(dǎo)管感染史，當(dāng)需要實(shí)施長久導(dǎo)管留置時(shí)，經(jīng)常無法置入長久導(dǎo)管。2、超聲檢驗(yàn)或CTA血管造影發(fā)覺半數(shù)以上患者頸內(nèi)靜脈狹窄、血栓形成或完全狹窄，這是導(dǎo)管使用最嚴(yán)重并發(fā)癥。個(gè)別患者處理十分棘手，國外一組報(bào)道不一樣部位使用中心靜脈插管造成狹窄比列可高達(dá)10-15%。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策12/183、因?yàn)闀簳r(shí)導(dǎo)管留置后頂端多在無名靜脈位置，或者長久導(dǎo)管放置不夠深，導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜損害，繼發(fā)引發(fā)纖維增生疤痕形成及血栓形成，時(shí)間長者就可能到造成整個(gè)血管腔堵塞，因?yàn)槠骒o脈和半奇靜脈，或者背部側(cè)枝循環(huán)，能夠處理靜脈匯流問題，無瘺管患者無靜脈高壓表現(xiàn)。4、假如制作內(nèi)瘺后，大量動(dòng)脈血液分流會(huì)造成側(cè)枝無法回流，或者個(gè)別患者奇靜脈功效欠缺，就會(huì)出現(xiàn)同側(cè)上肢或頭面部浮腫，甚至嚴(yán)重腫脹等靜脈高壓癥。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策13/18對策和提議當(dāng)前，臨床醫(yī)生根本無法防止使用暫時(shí)導(dǎo)管，而暫時(shí)導(dǎo)管使用顯著多于長久導(dǎo)管，長時(shí)間留置暫時(shí)導(dǎo)管危害更甚于長久導(dǎo)管。部分患者使用長久導(dǎo)管作為長久血透通路，是不得以而為之，正如有教授說得好：患者討厭帶著導(dǎo)管生活，但沒有導(dǎo)管無法生存。我們不應(yīng)該因噎廢食，過分?jǐn)U大長久導(dǎo)管缺點(diǎn)，也不應(yīng)該擴(kuò)大指針亂用，希望依據(jù)詳細(xì)情況，努力提升內(nèi)瘺水平，加強(qiáng)與血管外科、超聲科以及放射介入科協(xié)作，爭取最低程度使用長久留置導(dǎo)管透析。中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策14/18詳細(xì)對策1、選擇最適當(dāng)患者應(yīng)用中心靜脈留置長久滌綸套導(dǎo)管；2盡可能縮短暫時(shí)中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，因?yàn)闀簳r(shí)導(dǎo)管質(zhì)地比較硬，導(dǎo)管頂端比較尖，最輕易損傷中心靜脈；3中心靜脈穿刺技術(shù)需要嫻熟操作，盡可能防止重復(fù)穿刺，重復(fù)留置暫時(shí)導(dǎo)管；防止穿刺形成血腫中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策15/184、留置長久導(dǎo)管選擇十分主要，依據(jù)不一樣患者身高和留置部位選擇理想長度長久導(dǎo)管；上腔靜脈留置長久導(dǎo)管頂端盡可能抵達(dá)右心房上部，左側(cè)導(dǎo)管最少比右側(cè)需要長4cm，股靜脈導(dǎo)管應(yīng)該放置到下腔靜脈內(nèi)，最好到下腔靜脈中段以上，不要停留在髂靜脈內(nèi)；中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策16/185、導(dǎo)管感染往往和血栓形成互為因果，感染和血栓是中心靜脈狹窄和閉塞主要原因，加強(qiáng)導(dǎo)管無菌操作，合理應(yīng)用抗凝劑封管，提升護(hù)理水平，正確認(rèn)識(shí)導(dǎo)管感染早期臨床表現(xiàn)，及時(shí)處理，足夠療程抗菌治療，就能夠大大降低導(dǎo)管失功和血栓形成，降低中心靜脈狹窄機(jī)會(huì)。6、如有可能，選擇先進(jìn)新型長久導(dǎo)管，降低血栓形成概率，增加通暢率，從而降低血路管在透析過程接卸次數(shù)，降低感染。中心靜脈長期留置導(dǎo)