關于無創通氣在COPD中的應用第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四GOLD2013對于COPD的定義是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四肺功能下降呼吸困難急性加重運動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結構改變氣道炎癥全身效應第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四1989年無創通氣首次用于COPD呼衰治療第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AECOPD有創-無創序貫治療穩定期COPD第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

AECOPDNPPV是AECOPD的常規治療手段[A級]。對沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]

無創正壓通氣臨床應用的專家共識

中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組

《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四早期應用無創正壓通氣治療急性加重期COPD的多中心前瞻性隨機對照研究

中華醫學會呼吸病學分會ICU與臨床呼吸生理學組第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病人入選：年齡≤85歲符合COPD的定義pH≥7.25，且PaCO2>45mmHg入住普通病區者第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四排除標準：拒絕接受NPPV者pH值<7.25,GCS評分<8分上氣道或頜面部損傷,氣胸或縱隔氣腫,無力排痰,動脈收縮壓<90mmHg,呼吸停止,嚴重心律失常,嚴重的臟器功能不全[包括肝、腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌漫性血管內凝血(DIC)等],嚴重腹脹,不能很好配合或面罩不適,因各種原因接受NPPV時間少于3d。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四中心隨機的方式隨機分配到標準治療組（A組）標準治療組+NPPV治療組（B組）觀察指標：插管率病死率第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四輔助呼吸肌評分:0分:無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮;1分:頸部肌肉緊張但無明顯的肌肉活動;2分:可見頸部肌肉輕微的收縮活動;3分:頸部肌肉中度周期性收縮,不伴鎖骨上窩和肋間內陷;4分:頸部肌肉強烈周期性收縮,伴鎖骨上窩和肋間內陷;5分:頸部肌肉強烈周期性收縮,伴腹部矛盾運動。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管率(%)(26/171)(8/171)第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四住院死亡率(%)(12/171)(7/171)第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四342例患者臨床轉歸情況第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四B組實施NPPV2h后即能顯著改善患者的動脈血pH值、降低RR、減少輔助呼吸肌的參與,

且24h后其pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、輔助呼吸肌評分、RR與A組比較差異均有統計學意義第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四經鼻/面罩通氣的并發癥明顯腹脹23.4%（40/171）局部皮膚壓傷15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）誤吸1.2（2/171）面罩漏氣明顯影響通氣效果的比率為29.8%（51/171）無并發癥的相關死亡發生。

第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四早期應用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理狀況,減少插管率;NPPV在緩解呼吸肌疲勞及預防呼吸衰竭的加重方面有其應用指征第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AECOPD有創-無創序貫治療穩定期COPD第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四以肺部感染控制窗為切換點行有創與無創序貫

機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致

嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究有創-無創序貫機械通氣多中心研究協作組第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四試驗流程經選擇的COPD急性發作插管患者積極抗感染，有創機械通氣序貫撤機組常規撤機組撤機標準撤機出現達到PIC窗不出現排除備選隨機分組第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四入選標準1.年齡≤85歲。2.符合COPD的診斷標準。3.近1年內生活能基本自理。4.支氣管-肺部感染加重致AECOPD。5.經有創通氣及抗感染等治療后出現PIC窗。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四排除標準1.嚴重的心、腦、肝、腎功能衰竭。2.嚴重營養不良。3.嚴重且難以糾正的電解質紊亂。4.導致無法佩戴鼻(面)罩的上氣道或面部損傷。5.出現PIC窗時咳嗽反射極弱或咳痰無力。6.不能配合NIPPV。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PIC窗的判斷標準1.每1～2d拍攝床旁X線胸片,顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯融合斑片影。2.痰量較前明顯減少,痰色轉白或變淺,黏度降低并在Ⅱ度下。3.同時至少伴有下述指征中的1項:體溫較前下降并低于38℃;外周血白細胞計數≤10×109/L或較前下降≥2×109/L。4.參考標準:機械通氣支持水平可下調至SIMV頻率10～12次/min,PSV10～12cmH2O第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四觀察指標1.觀察終點指標:患者出院或院內死亡。2.其他觀察指標:VAP發生率、有創通氣時間和總機械通氣時間、撤機10d內達到再插管標準率、住ICU時間、住院時間、住院費用。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四以PIC窗為切換點實施序貫通氣策略可縮短有創通氣時間，顯著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的預后。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四以呼吸泵衰竭改善窗為切換時機序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究龍澤勝，以呼吸泵衰竭改善窗為切換時機序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究[J].中國臨床新醫學，2014,7（8）：692-696第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四入選標準1、符合中華醫學會呼吸病學分會提出的COPD

并呼吸衰竭的診斷標準。2、經有創機械通氣治療好轉，呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW

）出現的患者。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四排除標準1、由院外轉入前已經進行機械通氣治療者;2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術者;3、急性心肌梗死、嚴重的左心衰竭、心源性休克者;4、院外顏面部損傷或畸形不適合戴面罩或鼻罩者;5、合并其他中樞神經疾病，昏迷患者;6、合并腫瘤或其他嚴重疾病，如肺癌、肝癌、嚴重創傷等者;7、RPFIW沒有出現的患者。第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四RPFIW判斷標準1、神志恢復，生命體征穩定，有自主觸發呼吸機能力和咳嗽能力;2、動脈血氣，pH值≥7.30，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤60mmHg;3、呼吸機參數，呼吸頻率≤12次/min，支持壓力(PSV)≤20cmH2O，FiO2≤50%;4、氣道閉合壓(P0.1)≤6cmH2O;5、淺快呼吸指數，f/VT≤105次/min·L;6、呼吸節律正常，輔助呼吸肌動用評分≤2分。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四觀察指標記錄ＲPFIW時、撤除機械通氣時及無創序貫組改用無創機械通氣2h時患者的氣道閉合壓(P0.1)、輔助呼吸肌動用評分、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值、心率(HＲ)、平均動脈壓(MAP);統計兩組呼吸泵衰竭改善時間、接受有創機械通氣時間、總機械通氣時間、總住院時間、住ICU時間、總住院費用等;

統計兩組VAP發生率、再插管率和住院病死率。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四以RPFIW為切換時機，序貫機械通氣治療COPD呼吸衰竭患者，可以明顯縮短患者有創機械通氣的時間，降低VAP的發生率，縮短住ICU時間和總住院時間，降低住院費用，更重要的是降低住院死亡率，延長患者生命。第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AECOPD有創-無創序貫治療穩定期COPD第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四美國穩定期COPD無創通氣指南（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50-55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計時間的10%以上（3）對支氣管舒張劑、激素、氧療等內科治療無效。

第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

COPD穩定期使用NIPPV的指征

1、具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備PaCO2≥55mmHg2、PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧≥2L/min時脈搏氧飽和度≤88％，持續時間超過5分鐘）3、PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2次。

-------2007中國COPD指南

第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四AECOPD呼吸衰竭患者無創正壓通氣治療效果的相關因素分析方法：對176例AECOPDⅡ型呼吸衰竭的患者按照治療效果分為成功組和失敗組，比較兩組患者各項指標及變化，進行多元回歸分析，尋找無創通氣成功的預測因素，并建立能預測無創通氣預后的回歸方程第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四NIV前指標組間比較第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四NIV2h后指標組間比較第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四結果（1）156例無創治療成功。20例治療失敗，15例當即改為氣管插管有創通氣，13例拔管后出院，2例死亡；5例繼續應用無創，4例死亡，1例好轉出院。NIPPV失敗組患者治療之前GCS評分較低，白