關于護理臨床案例第1頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四主要內容規章制度，護士工作的行為準則

護理操作，務必精益求精臨床護理教學，承載著培育天使的職責責任心，為患者撐起醫療安全的保護傘人際溝通，護理工作的人文藝術臨床經驗，重在積累，歸于實踐護理不良事件，護理人員應嚴加防范第2頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四定勢思維（fixedthinkingmodes）或思維定勢，是指人們在思考問題時，一直按照同一種方式來思考，理解，記憶問題，久而久之，就在思考問題時形成一種習慣，使人只想到一個方面，形成思想上所謂的"偏見"。思維定勢又稱“習慣性思維”，是指人們按習慣的、比較固定的思路去考慮問題、分析問題，表現為在解決問題過程中作特定方式的加工準備。它阻礙了思維開放性和靈活性，造成思維的僵化和呆板。這使得人們不能靈活運用知識，創造性思維的發展受到阻礙。第3頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四例：一個學生不理解什么是思維定勢，于是去請教他的老師。老師沉默了片刻，問：“辦公室時開冷氣，要求室內外溫差是5℃，那么當室外是30℃時，室內的冷氣應開到多少度？”學生：“25℃”老師：正確，如果室外是25℃呢？室內的冷氣應開到多少度？學生：“20℃”老師：“很好，如果室外是15℃呢？”學生：“10℃”老師：“對，如果室外是5℃呢？”學生：“0℃”老師笑了：“室外者這么冷了，還有必要開冷氣嗎？”學生思考了一會，然后也笑了。原來這就是思維定勢。第4頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四評判性思維定義▲：指個體在復雜情景中，能靈活地應用已有的知識和經驗，對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理，作出合理的判斷和正確的取舍的高級思維方式。評判性思維應具備的態度▲獨立思考、謙虛、勇敢、誠實、公正、堅毅不拔、設身處地去理解他人和努力探索他人的想法及感覺第5頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四護理角度評判性思維概念評判性思維●：對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程。包括五部分：護理者的態度、技能、專業知識、經驗、標準。第6頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四第一部分規章制度，護士工作的行為準則

第7頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四規章制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。制度一經頒布，就對某一崗位上或從事某項工作的人員有約束作用，是他們行動準則和依據。為了保證醫療護理工作的正常進行，保障醫療護理安全，醫療機構也制定了包括查對制度、醫囑執行制度等核心制度在內的各種規章制度。如果制度制定不完善或有制度但執行不力，就會出現各類不良事件。由于制度缺陷或執行不力而發生的案例，這些血的教訓，警示著、刺痛著我們。制度是醫療安全的重要保證。第8頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、執行口頭醫囑要審慎

某醫院急診內科值班護士于18：50左右搶救了18床消化道大出血患者后，又于21：16遵醫囑給病情加重的13床患者抽血查血氣分析，10分鐘后，該護士又接到值班醫生口頭醫囑：“給13床靜脈推注咪達唑侖5mg”。（而實際應該是18床患者用咪達唑侖5mg）。護士便不假思索地立即給13床患者靜脈推注咪達唑侖5mg，結果13床患者病情加重，經過緊急搶救才轉危為安。第9頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、執行口頭醫囑要審慎[評析]（一）事件發生的原因1、盲目執行口頭醫囑。口頭醫囑是在搶救患者時經醫生口述，護士重復一遍，核對無誤后方可執行，非搶救時不得執行口頭醫囑。該案例中護士并未再次核實醫囑的準確性，且違規執行口頭醫囑而出錯。2、醫護溝通過程中，因信息傳遞障礙（說、聽不一致）導致理解錯誤。3、護士業務素質不高，缺乏評判性思維。該案例中，護士專科知識缺乏，對專科常規不熟，護士并未思考為什么13床要推注咪達唑侖，而是不假思索地直接用藥，正是缺乏評判性思維的表現。4、夜班護理工作繁忙，而人體功能正處在反應、應激、正確判斷的低谷期。護士執行醫囑的定勢思維，也是其中原因之一。第10頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、執行口頭醫囑要審慎（二）如何避免和防范1、嚴格遵守醫囑執行制度。口頭醫囑，必須復述一遍，核對無誤后再執行。護士若發現醫囑是錯誤的，有權拒絕執行。2、加強專科知識學習。護士要掌握專科治療常規、常用的藥物功效、注意事項等，在了解患者病情和現在存在的問題的基礎上，判斷醫囑合理性、準確性，然后再執行醫囑。3、夜班工作要保持充沛的精力和靈敏的反應，特別要注意避免定勢思維的影響，加強核查意識，認真執行查對制度。第11頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、執行口頭醫囑要審慎（三）應該這樣做1、非搶救患者狀況下，醫生下達的口頭醫囑，護士有權拒絕執行。2、口頭醫囑下達后，應及時與醫生進行有效的溝通，并請醫生開出書面醫囑，立即執行。3、工作中嚴格執行規章制度，保持知覺的高度敏感性。第12頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、一級護理應落到實處

患者，70歲，診斷：冠心病、心絞痛，擬行支架植入術，術前醫囑為：心臟病護理常規、一級護理、病重等。然而，在住院當晚21：00左右，王某因獨自上廁所，不小心跌倒，導致心室顫動，昏迷不醒。到23：00左右護士巡視病房，才發現老人意識喪失，倒在廁所里，醫院迅速采取急救措施，結果搶救無效死亡。第13頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、一級護理應落到實處

[評析]（一）事件發生原因1、護士執行一級護理醫囑有疏漏，護士未按分級護理標準按時巡視。2、對患者安全評估不足。老年患者為跌倒高危人群，應采取相應護理措施加以防范。3、70歲高齡的老人未留陪護，存在安全隱患。第14頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、一級護理應落到實處

（二）如何避免與防范1、嚴格執行分級護理制度，準確執行醫囑。2、掌握老年人的起居習慣，作好觀察的預見性護理。3、對70歲高齡老人留陪護，以助老人之需和確保老人安全。第15頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、一級護理應落到實處

（三）應該這樣做1、對患者進行護理風險與安全評估，并制訂出相應的安全防范措施。2、嚴格執行醫囑，密切觀察患者病情變化、自理能力、行為及行為趨向。3、訓練并教會老人床上使用便器。4、告知患者起床如廁時使用呼叫器，不得獨自如廁。5、對70歲以上的高齡心臟病患者留陪護。6、按規定巡視病房，及時發現狀況，為后續搶救贏得時間。第16頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、執行醫囑后的簽字須謹慎

患者，男，53歲，診斷：哮喘性支氣管炎。神志清醒，面色蒼白，口周發紺，呼吸50次/分，血壓88/60mmhg，有恐懼心理。醫囑給5%葡萄糖250ml加炎琥寧240mg靜脈滴注，1次/日，0.9%氯化鈉100ml加頭孢唑肟鈉1g靜脈滴注，每12小時一次。主管護士小魏先為患者建立靜脈通道加入炎琥寧這組液體，然后回治療室準備頭孢唑肟鈉皮試液。輸入液體不到1分鐘，家屬報告說患者呼吸困難、煩燥。醫護人員立即趕到床旁，給予更換液體、平臥、吸氧、靜脈注射氨茶堿等處理，并進行心電圖等檢查，經積極搶救1小時，未能挽回患者生命。其中一位家屬馬上要求查看患者的病歷及各種記錄，當看到輸液卡時，發現護士小魏簽字執行的液體為第一組頭孢唑肟鈉，認為小魏未行皮試即為患者輸入頭孢唑肟鈉而導致患者過敏死亡。小魏連忙解釋原委，承認自己有失誤，但只是簽字的位置出錯。家屬對此并不認可，引發醫療糾紛。第17頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、執行醫囑后的簽字須謹慎

[評析]（一）事件發生的原因1、護士不重視醫囑執行后的簽字環節，把簽字理解為不重要、無所謂。護士小魏只把輸液簽字當成了一個必須完成的手續，未認真對待。信手簽的字到底簽在了哪一組，自己并未考慮，本來輸入的5%葡萄糖250ml加炎琥寧240mg，卻簽字在0.9%氯化鈉100ml加頭孢唑肟鈉1g這組上。2、查對制度落實不力。所有的護士都清楚，為患者執行操作前、操作中、操作后均須查對，但在執行過程中往往會有“打折”現象。本案例中，護士小魏在加藥操作后未認真核對。第18頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、執行醫囑后的簽字須謹慎

（二）如何避免與防范1、對核心制度常抓不懈。各護理管理層定期組織護士學習核心制度，并結合一些臨床案例進行講解、討論，讓護士們充分認識到嚴格執行規章制度的重要性。2、規范護理文書書寫原則，工作中嚴格做到“做我所寫，寫我所做”。3、加強護士法律意識和工作責任心，培養護士觀察處置能力。護士工作不僅僅是機械地執行醫囑，該患者入院時血壓偏低，且面色蒼白，應警惕其病情變化，并提醒醫生做相應的檢查和處理。第19頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、執行醫囑后的簽字須謹慎

（三）應該這樣做1、為患者輸液前，向患者解釋清楚所加藥物的名稱、劑量、藥理作用等，讓患者及家屬心中有數。加藥靜點后在輸液卡正確的位置，簽上確切的時間和執行人姓名，并注意核實。2、發現患者病情變化時，積極處理，配合搶救。3、事件發生后，安慰家屬，穩定其情緒。4、加強護患溝通。承認護理工作簽字環節失誤，并表示歉意，取下當組液體，封存送檢。5、爭取尸體解剖，查明死因，通過司法途徑解決。第20頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、名不副實的查對

患者李某，女，68歲，診斷：膽囊炎。在兒子陪同下來到某醫院（兒子的工作單位）住院治療，辦公室護士告訴其兒子“正好6床今天出院，剛去辦出院手續了”，隨后李某便來到6床休息，等兒子為其辦理入院手續。在等待期間，治療護士小趙端著治療盤來到6床，核對床頭卡與治療單上的床號、姓名后，就呼叫患者，患者李某想都沒想更回應一句“哎，打針啊？打哪里？”，就著便按護士的要求很配合地完成了青霉素的肌內注射，針還沒拔出來，李某的兒子辦完入院手續回來了，就問其母打的什么針，小趙這才知道自己錯將原6床患者的青霉素藥物注射到了李某身上。幸好李某對青霉素不過敏。第21頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、名不副實的查對

[評析]（一）事件發生的原因1、未嚴格執行患者出、入院流程。出院患者手續未辦理完，便安置新患者，是導致注射錯誤發生的主要原因，為醫院職工親人、熟人辦理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。本案例辦公室護士礙于本院職工的面子，將患者安置在出院手續尚未完成、床單位未行終末處置、注射執行單也未取消的病床上。2、老年患者在未聽清楚護士叫誰、說什么時，看見護士端治療盤便認為是針對自己的，隨聲應答。3、護士核對患者姓名時未能考慮老年人有聽力下降、反應慢等不利因素，認為老年人有應答就是正確的。第22頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、名不副實的查對（二）如何避免與防范1、醫院有完善的患者辦理出入院的制度與流程。護士在任何情況下均應遵守規章制度及操作規程。2、醫師在下達出院醫囑后，辦公室護士應在第一時間內及時停止患者的一切治療執行單。3、對老年人應采取“反問式”查對法，減少差錯發生。第23頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、名不副實的查對（三）應該這樣做1、辦公室護士在接到（熟人介紹的患者）后，做好解釋工作，安置患者先在辦公室休息片刻，請家屬去辦理入院手續。2、對出院患者，首先停止一切治療，取出治療執行單；通知責任護士做好床單位的終末處置。3、新患者入院手續辦好后，辦公室護士要確定原床位患者出院手續已經辦妥、各類治療單已經取出、床單位準備完畢后，再將新患者交責任護士帶至床上休息。第24頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、名不副實的查對（三）應該這樣做4、護士在操作前應認真執行查對制度，尤其是老年患者要求采取“反問式”查對。即：問患者叫什么名字，確認正確后方可實施操作。5、建立住院患者腕帶標識，保障在任何地方都能正確辨認患者身份，尤其是危重或語言交流障礙的患者。醫護人員在對患者進行檢查、治療、操作前，根據患者的腕帶標識進行查對，可大大減少護理差錯的發生。6、落實責任制整體護理，責任護士對所負責床位的患者應做到九知道：床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、心理、護理及檢查的陽性體征。第25頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、象征性查對的后果

患者秦某，男，58歲，診斷：帶狀皰疹。醫囑：0.9氯化鈉200ml加阿昔洛韋0.5g，靜脈滴注，1次/日。辦公室護士轉抄醫囑時朝治療室門口的小孫喊：“某床，鹽水200ml加阿昔洛韋1支”。護士小孫即為患者執行配藥、輸液操作，輸液前還特意在辦公室看了一眼醫囑。輸液十多分鐘后，患者突然出現胸悶、氣促、面色蒼白、出冷汗，護士小孫立即趕到床旁關掉液體，并請另一名護士為患者換上生理鹽水，同時通知醫師，緊接著按過敏性休克進行搶救。此時患者家屬發現剛換下來的液體瓶上寫著“阿莫西林－克拉維酸鉀2.0g”（商品名：阿西諾），于是向醫師提出質疑，醫師表示自己開具的醫囑是“阿昔洛韋”，不是“阿莫西林－克拉維酸鉀”。患者家屬進一步得知“阿莫西林－克拉維酸鉀”是青霉素類藥物，而此患者正好有青霉素過敏史，于是非常不滿。雖然經搶救后患者生命得到挽救，但次日及此后的一個月內反復查腎功能均有肌酐、尿素氮增高情況，引發醫療糾紛。第26頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、象征性查對的后果[評析]（一）事件發生的原因1、查對制度流于形式。辦公室護士向護士小孫口述醫囑內容時，小孫腦海里接收的信息可能是不準確的。“阿昔洛韋1支”聽起來可能很像“阿西諾1支”。由于小孫未嚴格發履行查對制度，隨手拿起了阿莫西林－克拉維酸鉀，而隨后在輸液前，查看醫囑似乎也成了一個象征性的過程，并未真正做到“七對”，直接將錯誤的藥用于患者身上，導致患者過敏。2、護士業務知識水平不夠，責任心不強。首先，帶關皰疹是由病毒感染引起的，應該用抗病毒藥物治療；其次阿莫西林－克拉維酸鉀是青霉素類藥物，使用前肯定要詢問過敏史，并時行皮試。但護士小孫都沒有做到，而是機械地、不假思索地操作。第27頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、象征性查對的后果（二）如何避免與防范1、不斷強化對核心制度的學習，尤其是查對制度、搶救工作制度、醫囑執行制度等，可結合一些典型案例時刻警醒護士。2、加強護理管理，對有藥物過敏史的患者，應在其病歷上床頭做清晰的標識，讓所有工作人員在為患者做操作時均得到提示。3、加強護士（尤其是低年資護士）的專科理論知識學習，要求全體護士掌握常見疾病的常規治療方法和護理措施。第28頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、象征性查對的后果（三）應該這樣做1、嚴格執行“三查七對”制度。護士小孫為患者輸液加藥時，應該帶上醫囑執行單到患者床旁認真查對無誤后再實施。2、辦公室護士在處理醫囑時，提醒責任護士查看醫囑，核對無誤后執行，切不可直接口頭轉達醫囑給責任護士。3、發現患者過敏時，立即按過敏性休克搶救措施執行。4、搶救工作結束后，真誠向患者及家屬致歉，并做好善后工作。第29頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四六、錯接了的管道患者孫某，男，69歲，診斷：食管癌。入住某醫囑胸外病房。術后患者置有中心靜脈管以利補充液體。禁食期間遵醫囑每日給予腸內營養乳劑（ＴＰ）1000ml胃管內持續緩慢滴入。術后第5天14：00，患者到放射科去做檢查，張護士便將患者的所輸液體及腸內營養液（ＴＰ）取下掛在床旁，并用頭皮針接上保護接頭。1小時后，患者回到病房，葉護士看見患者回來了，便主動協助安置患者，并接上未輸注完的腸內營養液。幾分鐘后，患者出現心慌、大汗淋漓、極度呼吸困難、血壓下降，葉護士及時通知科主任來到病房，主任邊搶救邊查找原因，揭開患者被服幾乎驚叫出來，原來是腸內營養液接到中心靜脈置管處。好在搶救及時，挽回患者生命。第30頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四六、錯接了的管道[評析]（一）事件發生的原因1、專業知識與經驗不足。接錯輸液接頭的葉護士是剛進入臨床工作1年的護士，是發生差錯事故風險的高危人群。2、中途取下的腸內營養液，張護士用輸液頭皮針來保護接頭，誤導葉護士認為營養液是接中心靜脈置管處。3、患者身體上安置的各種管道無任何警示標識，這是發生錯誤的重要原因之一。第31頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四六、錯接了的管道（二）如何避免與防范1、對患者身體上所置入的管道，都應有明確的警示標識。對類似腸內營養液僅能從消化道進入的液體，輸注標識要醒目，防止接錯至靜脈。2、對新護士除進行專科知識及技能培訓外，應有高年資老師的指導、負責。第32頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四六、錯接了的管道（三）應該這樣做1、管理人員應教育護士，強調安全護理，尤其是查對制度的有力執行。2、管理規范化，凡身體置有管道（靜脈置管、胃管、尿管、引流管等）的患者都應有醒目標識。3、護士應加強業務學習，熟悉各種藥物（營養液）的使用途徑和目的。4、護士應嚴格執行查對制度，以避免類似事件發生。第33頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四七、醫囑和分級護理制度執行中的疏漏

患者曾某，女，58歲，診斷：精神分裂癥。因多疑和自傷行為被家屬送至某衛生院治療。醫師開出醫囑：一級護理、防自殺。當天15：00左右，曾某在病床上自刎身亡。其丈夫、母親和兒子都認為醫護人員在工作中不盡責，存在過錯，故起訴。第34頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四七、醫囑和分級護理制度執行中的疏漏

[評析]（一）事件發生原因1、醫囑執行不力。醫囑下達防自殺，但自殺事件卻發生了。2、護士專科業務知識不足，對精神分裂癥患者應采取相應的保護措施。3、護士對患者的評估不足，未及時采取保護措施。4、安全管理意識不強，以至于患者尋找自刎的物品。5、護士的觀察力差，經驗欠缺。一級護理病人就每小時巡視，護士尚未觀察到患者自刎前的蛛絲馬跡而加以防范。第35頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四七、醫囑和分級護理制度執行中的疏漏（二）如何避免與防范1、應該實施必要的安全保護措施，避免自傷和傷人。2、清除病房內所有的可能的危險品，取下患者身上所有飾品（包括義齒等）。3、留下家屬陪伴，護士加強重點巡視。第36頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四七、醫囑和分級護理制度執行中的疏漏（三）應該這樣做1、認真評估患者的安全狀況。2、采取相應的保護措施（保護性約束，穿上具有保護性的衣服）。3、搜查病房內一切可能的危險物品。4、加強巡視，觀察患者的行為趨向。5、與醫師聯系，對精神分裂癥患者給予積極的治療處理。6、告知家屬可能發生的問題，要求家屬24小時留陪護人員。第37頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四八、輸錯了“已查對過”的血漿

某天晚上，值班護士小蔡異常繁忙，連著收了兩位急診患者，又有一個手術患者送回病房，還有一大堆常規治療護理等著完成，這時48床血漿快輸完時，小蔡便到治療室取其余的一袋血漿，同時在治療室與忙于給患者做術前準備的護士小易進行核對……，當小蔡拿著“查對”好的血漿走出治療室門口時，69床患者家屬走過來說：“護士69床血輸完了，還有一袋吧。”護士小蔡緊跟著家屬直接走到69床，將剛剛“查對”過的48床患者的血漿為69床患者輸上了。第38頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四八、輸錯了“已查對過”的血漿

[評析]（一）事件發生原因1、輸血查對環節出了錯，護士的查對制度看似執行了，但是小易和小蔡都犯了原則性錯誤，即輸血前未做到在患者床旁進行核對患者信息，只是在治療室查對了所用的血漿是否正確，導致患者輸錯了血漿。2、患者多，護理工作量大，致使護士在工作中走捷徑，簡化了流程。3、在執行輸血操作過程中，護士受到患者家屬的干擾，護士在忙中出錯。第39頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四八、輸錯了“已查對過”的血漿

（二）如何避免與防范1、嚴格執行輸血查對制度，要求在床旁進行兩人查對，包括患者床號、姓名、住院號、血型、等輸血信息。2、護士長應根據病房的工作量，動態、合理安排護理人力，適當增加人員，確保護理安全和護理質量。第40頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四八、輸錯了“已查對過”的血漿

（三）應該這樣做1、為69床患者輸血前，護士小蔡應該在床旁再次核對患者信息和醫囑內容，確定無誤后再操作。2、事件發生后，立即報告護士長和醫師，并在輸血科的指導下，對69床患者進行嚴密的病情監測，觀察患者有無不適，如有異常及時處理。3、向患者家屬作好解釋工作，消除其顧慮，同時態度誠懇地道歉，以取得患者及家屬的諒解。第41頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四第二部分：護理操作，務必精益求精第42頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四護理技術操作是醫院診療工作的重要組成部分，是每位護士應具備的基本技能。護士規范、準確的操作直接影響臨床醫療護理質量和安全。操作包括準備、技術操作、操作后處理、觀察四個階段，每個階段的每個環節都會影響到技術操作的效果和質量。

第43頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、鉀鈣不分致患者猝死患者邱某，女，61歲，診斷：焦慮癥。因“睡眠差伴全身多處不適十多年”入院，入院2周以來，治療效果不明顯。患者總感覺全身多處血管阻塞，血流不通暢。醫師指示給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射，并輔以暗示治療，由于醫師當時正在查房，暫時未下醫囑。當時主管護士小林正在給一個患者做霧化吸入，于是叫一個實習生去治療室取一支葡萄糖酸鈣，然后由自己給患者推注。推注過程中，患者訴“心慌、疼痛”，小林認為患者太緊張，因此安慰患者，指導放松，后來患者出現呼吸急促、面色發紺，經查看，發現推注的藥物為10%氯化鉀，立即展開搶救，經搶救無效死亡。第44頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、鉀鈣不分致患者猝死[評析]（一）事件發生原因1、高危藥品管理方面存在問題。10%氯化鉀和10%葡萄糖酸鈣放在同一抽屜，而且兩種藥物的安瓿外形及藥物的外包裝盒都很相似，為醫療事故發生埋下隱患。2、未嚴格執行查對制度，護士小林操作前未核對藥物名稱。3、非搶救時執行口頭醫囑。在非搶救工作中，護士小林執行口頭醫囑，違反護理操作規范。4、不重視患者的主訴。當患者訴說注射局部疼痛、心慌時，護士憑自己的主觀經驗，覺得多數患者在注射時都會感到緊張、心慌、疼痛，不再次評估與核對。第45頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、鉀鈣不分致患者猝死（二）如何避免與防范1、加強高危藥品的管理。高危藥品應專柜管理，而且要標記清楚醒目，以免混淆。2、嚴格遵守并認真執行“三查七對”制度，用藥過程中注意患者的反應。3、打破傳統的定勢思維，患者提出疑問時，護士須引起重視，并認真查找原因。第46頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、鉀鈣不分致患者猝死（三）應該這樣做1、在非搶救情況下，醫師下達的口頭醫囑，護士小林可以暫時拒絕執行，待書面醫囑開出后，再嚴格按照靜脈注射藥物的流程正確操作。2、靜脈推注藥物時，應先緩慢推注，邊推注邊觀察患者的反應。當患者主訴心慌、疼痛時，應立即停止推注，再次查對藥物和評估患者狀況，避免惡性事件的發生。3、事件發生后，積極與家屬溝通，做好家屬的心理撫慰工作，與家屬協商賠償事宜。4、當事護士應該承擔相應的責任。5、將該事件通報全院護士，警示其他護士，避免同類事件再次發生。第47頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、偏高的血壓測量值患者曾某，男，40歲，診斷：膽囊結石。腹腔鏡下膽囊切除術后行心電監護，護士劉某將監測血壓的袖帶綁在了肘窩以下，導致本來正常的血壓值在心電監護儀上卻顯示為偏高的數值，報告醫師后立即給予降壓藥物，致使患者血壓迅速下降，并出現休克癥狀。第48頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、偏高的血壓測量值[評析]（一）事件發生的原因1、違反心電監護操作規程，血壓袖帶固定位置不準確。2、護士過于依賴監護儀器，護理觀察被弱化。第49頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、偏高的血壓測量值（二）如何避免與防范1、加強業務訓練，護士的業務素質是作好護理工作的重要保證。護士只有具備過硬的護理操作技術，才能為患者提供安全的護理服務。2、觀察患者病情應全面。對使用監護儀的患者，除了監護儀上的客觀指標外，患者的主觀感受和全身綜合狀況不容忽視。3、注重培養護士的臨床分析能力和綜合判斷能力。4、規范測量血壓的正規操作技術，電子血壓計測量一旦發現異常，同時應該至少改用血壓計測量一次。第50頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、偏高的血壓測量值（三）應該這樣做

1、當心電監護儀顯示患者的血壓異常時，護士應該分析導致異常的原因，并改用手動血壓計測量一次，配合醫師給出正確的處理方法。2、結合患者的呼吸、心率、意識、主訴等綜合評估患者的全身狀況。3、事件發生后，配合醫師竭盡全力搶救患者，并作好相關記錄。4、將該事件通報全科護士，避免此類事件再次發生。第51頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、強行拔尿管致患者尿道裂傷患者鄧某，男，36歲，診斷：右腎多發結石。經皮腎鏡碎石取石術后，遵醫囑拔尿管，拔管過程中遇阻力，護士小許就強行拉拽出尿管，致尿道裂傷，后續費用全部由醫院負責。第52頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、強行拔尿管致患者尿道裂傷[評析]（一）事件發生的原因1、護士違反操作規程，動作粗暴。2、護士缺乏臨床經驗，遇到問題不能正確分析評價。3、護士缺乏評判性思維，操作中出現異常時，未多思考問題發生的原因和解決的方法。第53頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、強行拔尿管致患者尿道裂傷（二）如何避免與防范1、規范操作行為。在操作中，護士須嚴格執行各項護理操作規程，動作輕柔，邊操作、邊觀察，注意患者的感受，關愛患者。2、重視護士的繼續教育。加強基本知識、基本理論、基本技能的培訓，提高護士的專業理論知識水平和操作技能，這是預防護理差錯事故的基礎。3、培養護士的評判性思維，工作中遇到問題應多反思。尿管拔不出來時，思考拔不出尿管的原因，是因為未抽盡氣囊中的液體，還是氣囊本身有質量問題，或是置管時間長而導致尿管表面有結石垢形成等等。第54頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、強行拔尿管致患者尿道裂傷（三）應該這樣做1、在拔尿管過程中，護士遇到自己無法解決的問題時，應該向其他高年資護士或護士長請教，如果仍不能解決問題，可向醫師匯報，在Ｂ超等設備輔助下操作，而不是強行將尿管拔除。2、事件發生后，積極做好后續工作，并真誠向患者賠禮道歉，以求得諒解。第55頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、鮮血浸透的毛背心患者魏某，男，72歲，口唇明顯發紺，不能平臥，子女將其送入急診科就診，護士立即給患者吸氧、給予靜脈留置針輸液等，醫師查體后開了很多檢查，因為有護士協助，兩個半小時后，患者的檢查做完了。就在等檢查結果的時候，突然聽到患者女兒一聲尖叫：患者的毛線背心被鮮紅色的血浸透了，留置針沒有上肝素帽直接與輸液器連接，與輸液器連接的地方已經脫開，但不知是什么時候發生的。家屬非常氣憤，要求給患者輸血，最后在安排患者住院后給他免費輸了400ml血。第56頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、鮮血浸透的毛背心[評析]（一）事件發生的原因1、違反操作規程。在使用留置針后沒有妥善固定，另外留置針未加肝素帽，直接與輸液器連接，這樣雖然可以較大流量給患者補液，但易脫落，2、護士責任心不強，在陪同患者檢查過程中，未認真觀察靜脈輸液留置針情況。第57頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、鮮血浸透的毛背心（二）如何避免與防范1、嚴格執行留置針操作流程。妥善固定留置針，輸液器接頭部位應與留置針緊密連接，輸液管道應保持足夠長度，防止患者活動引起牽拉導致管道脫落。由于急診科患者檢查多，時間長，更應保證各種管道妥善固定。2、加強巡視和檢查。在做各種檢查的過程中，應時刻注意觀察各種管道有無脫落、移位，確保管道的通暢與固定。3、加強護士留置針相關知識的培訓教育。護士應樹立留置針管道安全的觀念，熟練掌握留置針的固定方法、護理常規、觀察要點以及防止管道異常脫落的護理措施等。第58頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、鮮血浸透的毛背心（三）應該這樣做1、為患者置入留置針時，護士應先接肝素帽，再與輸液針頭相連。2、陪同患者做檢查過程中，除了密切觀察患者病情變化外，還應全和觀察留置管道的通暢與固定，確保留置針管道工作正常。3、事件發生后，報告護士長，安撫患者及家屬，并賠禮道歉，以取得諒解。4、盡快重新給患者建立靜脈通道，并妥善固定，同時為患者更換弄臟的衣服、清潔皮膚、保暖。第59頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、熱水袋使用不當致燙傷患者藍某，男，75歲，診斷：肺癌。在某院行肺葉切除術，術后回重癥監護室4小時后，患者雙下肢仍呈青紫色，主管護士便灌了一個熱水袋（溫度不超過37℃）直接放到患者的腳下，大約1小時后，護士再次觀察患者的雙下肢循環情況時，發現其小腿部有一個約5cm×6cm大水皰，由于患者年齡大，機體條件差，水皰破潰后一直未愈合，一場不該發生的糾紛發生了。第60頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、熱水袋使用不當致燙傷[評析]（一）事件發生的原因1、護士業務知識不扎實。老年患者血管硬化、脆性大，又因為手術創傷血容量相對缺乏造成外周血液循環差，使用熱水袋復溫并不能從根本上解決題。2、護士工作中自作主張，發現患者異常情況，未及時通知醫師而擅自處理。3、違反護理操作流程。給患者熱敷時，護士未用毛巾等物品包裹熱水袋而是使熱水袋直接接觸患者皮膚，造成患者不必要的燙傷。4、護士未認真執行特級護理標準。特級護理要求24小時專人守護，而案例中的護士1小時后才去巡視患者。第61頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、熱水袋使用不當致燙傷（二）如何避免與防范1、加強護士崗位職責教育，規范執業。2、規范護理操作流程，加強護士基礎和專科護理技能訓練。3、對于需要進行復溫的患者，必須有醫師開醫囑。術后尚未清醒、反應不靈敏或老年患者熱敷時，首先應考慮患者的安全，應用毛巾等物品包裹熱水袋再接觸患者皮膚；肢體循環功能差的患者，可以選擇一些輕質的棉被，進行保暖。第62頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、熱水袋使用不當致燙傷（三）應該這樣做1、患者術后長時間末梢循環差時，護士應該及時向醫師報告，并積極配合醫師為患者實施恰當的治療護理。2、為患者保暖時，護士應該在熱水袋外面包裹一層毛巾或治療巾，防止患者燙傷，并加強觀察。3、使用熱水袋時，應進行交接班，確保患者安全。4、患者發生燙傷后，應積極給予處理，必要時請燒傷科醫師會診。5、向患者及家屬致歉，以取得其諒解。6、將該事件通報全科，引以為戒，避免此類事件再次發生。第63頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四

六、漏解的止血帶患者聞某，女，76歲，診斷：慢性支氣管炎、肺心病及肺氣腫。入院后由護士李某為其靜脈輸液，李在患者右臂肘上3cm處扎上止血帶后很快完成了靜脈穿刺。因患者的衣衫下滑將止血帶蓋住，護士李某又有急事須離開，就忘記取下止血帶，護士王某接著完成后續操作。輸液過程中，患者多次提出“手臂疼、滴速太慢”，護士王某解釋說“疼痛是由于藥物刺激靜脈血管所致，因為病情的原因，你的靜脈輸液滴速不宜過快。”6小時后，500ml液體輸完了，護士王為患者取下輸液針頭，發現其輸液處腫脹，遂為其熱敷患處，這時才發再其右臂上方的止血帶沒有解開。第64頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四六、漏解的止血帶[評析]（一）事件發生的原因1、輸液過程中，護士未嚴格執行操作規程。2、李、王兩位護士在同一患者，同一操作交接時（因特殊原因），不履行交接班制度。3、患者的主訴未引起護士的重視。4、輸液過程中，巡視不到位，發現滴速過慢，未認真檢查分析。第65頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四六、漏解的止血帶（二）如何避免與防范1、護士必須嚴格遵守護理操作常規和規程，不能有半點疏忽大意。靜脈輸液法的操作規范明確規定，穿刺成功后，執行“三松”，即囑患者松拳，松止血帶，打開調節器。輸液過程中加強巡視，注意觀察滴入是否通暢、局部有無腫脹、有無輸液反應等。本事件中，護士在執行以上操作規程時存在嚴重缺陷。2、治療的過程中，須嚴格遵循巡視制度，重視患者的主訴，積極查看可能的醫療風險，只有這樣才能避免類似事件的發生。3、加強護理管理督查，要求護士規范從業。第66頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四六、漏解的止血帶（三）應該這樣做1、護士在輸液穿刺成功后，應執行“三松”，規范操作。2、原則上同一患者、同一操作中不應中途換人操作，以免出現交接遺漏，給患者帶來安全隱患。3、輸液操作后，要再次查對，觀察輸液部位情況。4、對輸液治療的患者，護士要注意觀察輸液情況，如針頭有滑脫，局部有無腫脹，有無輸液反應等。5、在輸液治療中要注意觀察患者的反應，重視患者的主訴，患者多次提出“手臂疼、滴速太慢”，護士應該積極查找原因，切不可主觀臆斷，導致嚴重的后果。第67頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四第三部分：臨床護理教學，承載著培育天使的職責第68頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四臨床實習教學在醫學教學中占有重要的地位，是護生向護士成長的最關鍵性階段。在臨床帶教工作中，由于教學制度不健全或執行不力、安排不合理、要求不嚴格、老師疏忽、學生大意或自作主張等原因，可能導致種種不良事件發生或存在安全、糾紛隱患。收集的案例告訴我們：臨床教學關系到患者的安全，關系到護理后繼人才素質的重要工作，臨床教師的責任重于泰山。第69頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、護生單獨操作發錯藥患者于某，男，45歲，住13床，因腰痛、腰背部活動功能受限，入院3天，主要采取中藥治療，效果較好。住院第5天，于某因事請假回家，當天中午11：30，實習護生小林在沒有請示帶教老師的情況下，自行將一袋中藥發給了31床的劉某（女，52歲，診斷：尿路感染），劉某午飯后服下其中一小包藥便午休了。17：40，劉某準備第二次吃藥才發現中藥袋標簽上寫的是13床，于某，男……于是立即找護士詢問，醫護人員給予道歉并解釋該配方為消炎作用，但該患者仍要求醫院高價賠償，其理由是病情不同，性別不同。第70頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、護生單獨操作發錯藥[評析]（一）事件發生的原因1、護生發藥時，查對不嚴謹、不認真。“三查七對”制度是確保護理質量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何一切、任何人都必須遵守。本案例的發生，最根本的原因是在發放中藥時，護生未認真執行“三查七對”制度。2、為患者發藥前，護生未告知帶教老師自己的行為與去向。3、護生脫離視線后，帶教老師未追查其去向，事后也未詢問與核查護生的操作。4、帶教老師職責履行不力，對護生的操作失去了監管。第71頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、護生單獨操作發錯藥（二）如何避免與防范1、加強帶教管理，護生要在帶教老師的指導下進行操作，做事及時向老師匯報。2、加強護生臨床實習前的崗前教育，尤其強調在實習期間任何操作都應在老師的指導與嚴格的查對下進行。第72頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、護生單獨操作發錯藥（三）應該這樣做1、發藥前，護生應請示帶教老師，在征得同意后方可行動。2、查對醫囑后，應查對患者的信息，清醒患者還應呼叫患者的姓名，確認無誤后方可給藥。3、發藥后，護生應向帶教老師報告給藥情況；帶教老師應及時檢查、評估護生的醫囑執行情況。4、理解患者，安撫并觀察藥物有無不良反應，并進行觀察和護理。5、耐心向患者解釋藥物有無不良反應，可以將藥方拿給患者看，詳細地解釋每味藥的功效，消除患者的疑慮。第73頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、表述不準確釀大禍患者馬某，女，58歲，5年前診斷為抑郁癥，這次因病情加重入院治療。平時每晚一位子女陪護，并按時給她喂藥，漸漸地患者的病情明顯好轉。在一個周末，因為患者家來了貴客，子女要回家應酬，所以就請病房護士小張幫著照護患者，小張欣然答應。晚上7點半，患者該吃藥了，此時，病房來了一名病情危重的患者，于是小張就讓護生小敏去給馬某喂藥，小敏問吃多少，護士小張答“一半”。小敏很快就按老師的話給患者喂了藥。晚上10點，護士小張又去巡視病房，她見患者睡得挺香的，就沒再打擾她。第二天早上10點，一陣急促的電話聲吵醒了小張：“怎么患者還沒醒，昨晚給她吃了多少藥？”“一半呀！”“昨天才從藥房拿回的阿米特林只剩半瓶了？”，小張一下子蒙了：難道小敏給患者吃了半瓶？經核實，確實給患者吃了半瓶藥，于是馬上給患者洗胃、做血液透析，直到下午5點患者才醒。家人泣不成聲，對醫院工作失誤非常氣憤，并到醫院進行投訴。最后處理是減免這次住院的全部費用，另外賠償5萬元的精神損失費。第74頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、表述不準確釀大禍[評析]（一）事件發生的原因1、護士小張違反帶教原則且不稱職，讓護生單獨去給患者喂藥。當護生詢問藥物劑量時，護士小張也未要求護生遵醫囑給藥。2、實習護生未認真執行“三查七對”制度。護生發藥時，只是機械地執行了帶教老師的口頭任務。3、帶教老師的語言表述不準確，“一半”到底是指一瓶的一半還是一粒的一半。4、護生缺乏評判性思維和醫學常識。當她誤認為老師說的“一半”是半瓶的意思時，未反思患者怎么可能一次吃半瓶藥。第75頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、表述不準確釀大禍（二）如何避免與防范1、嚴格執行臨床教學制度，加強帶教老師的培養。醫院護理部定期組織帶教老師學習，不斷提高臨床帶教老師的教學能力。2、加強護生入科安全教育，告知護生在操作中嚴格、認真、正確執行“三查七對”制度，勿單獨為患者進行護理操作。3、帶教過程中，不斷培養護生的評判性思維能力。第76頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、表述不準確釀大禍（三）應該這樣做1、護士小張應該等搶救結束后，再自己去或帶著護生去給患者發口服藥。2、當護生小敏問護士小張喂藥劑量時，小張應該讓護生去查閱醫囑，然后再指導其給患者喂藥。3、帶教老師語言一定要準確，避免產生歧義，“半粒”與“半瓶”相差甚遠。4、向患者致歉，爭取得到患者的諒解。第77頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、烤燈使用不當致燙傷患者黃某，男，70歲，診斷：肺癌晚期，神志模糊，不能自行進食，安置有保留胃管及皮下持續鎮痛泵，入院時雙髖部均有Ⅲ度壓瘡，家屬24小時陪護。實習護生小王在巡視病房時，家屬要求其幫忙將自帶的烤燈為患者接上，小王便立即插上電源為患者照射右髖部，25分鐘后家屬停用烤燈，發現患者右髖部壓瘡范圍外側皮膚發紅有水皰。家屬找到科室主任和護士長，要求處理燙傷并對此事要“有個說法”，否則將一直向上級投訴。第78頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、烤燈使用不當致燙傷[評析]（一）事件發生的原因1、實習護生業務知識欠缺，責任心不足，違反操作規程。在為患者進行烤燈治療時，有詳細的操作步驟和規范，尤其要求調節燈管位置，燈距30－50cm，照射期間要注意觀察局部皮膚顏色，這對意識不清的患者更為重要。2、實習護生對醫院規章制度不熟悉。醫院的規章制度中規定，對患者及家屬提供的外來藥品、器材等，須經科主任、護士長或相關部門許可才能使用。而實習護生小王未認真執行相關規定，使用烤燈前未得到任何醫護人員的許可，也未認真閱讀使用說明書。3、帶教老師疏忽大意，導致實習學生脫離帶教老師的視線擅自操作，帶教老師失去了對護生的指導與管理。第79頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、烤燈使用不當致燙傷（二）如何避免與防范1、加強實習護生的崗前培訓和日常教育。在對實習護生進行崗前培訓時，醫院護理部、教學主管部門和臨床科室均要重點強調依法律法規執業。護生未取得護士執業資格證書，故不可單獨從事護理技術操作。實習帶教過程中，帶教老師應反復講解、強化，不斷灌輸，輔之強有力的日常監督、檢查。2、對臨床帶教老師加強教育和監督。定期組織帶教老師學習臨床教學相關規定，帶教中嚴格堅持“放手不放眼”的原則。護理部和護士長可通過觀察、調研等方式了解帶教老師的教學過程和方法，及時糾正偏差，避免不良事件的發生。第80頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、烤燈使用不當致燙傷（三）應該這樣做1、當患者要護生為其連接自帶烤燈時護生應該立即請教帶教老師，經主管醫師許可后，在帶教老師的指導下，按操作規程為患者進行操作。即先調節好烤燈的溫度和燈距，預熱5分鐘后再為患者照射壓瘡部位，照射過程中密切觀察患者反應（意識障礙需要護士用手去感受照射溫度），并作好相關記錄。2、事件發生后，立即向主管醫師和科室領導匯報，并積極處理燙傷創面，持續觀察，加強護理。3、態度誠懇地向患者及家屬致歉，求得其諒解。4、批評教育當事實習護生和帶教老師，帶教老師應承擔失職責任。第81頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、護生單獨核對輸錯藥患者號號，男，2歲，診斷：嚴重濕疹。入住某院皮膚科31床。某天中午，號號的液體快輸完了，奶奶便去找護士，值班護士小楊此時正在為一新入院患者輸液（她不知情），實習護生便主動為嬰兒加液。1小時后，與號號同病室的32床患者（72歲）需要加藥，小楊找遍了整個治療室都找不到他的藥物，號號奶奶抬頭望著快要滴完的液體瓶，吃驚地叫了起來。原來，實習同學將液體瓶上的32床看成了31床，加液時也沒查對姓名，將32床成人所用劑量的抗生素加給了31床的號號。事后家屬提出高額賠償。第82頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、護生單獨核對輸錯藥[評析]（一）事件發生的原因1、護生法律意識淡薄，不按規范流程操作。執業護士不在場的情況下，不具備相應執業資格的實習護生，違規獨立操作加液，并未按規定執行“三查七對”制度是導致事件發生的直接原因。2、實習后期，護生往往易在思想上放松安全警示，忘記自己護生的角色。3、液體瓶標簽人工手寫，字跡因人而異不易辨認，是導致加錯液體的因素之一。4、輸注過程中，近1個多小時，執業護士未行安全巡視，錯過了及時糾正錯誤的機會。5、專科性強的病區收治患者的年齡跨度大，在安全細節管理上忽略了將嬰幼兒作為特殊關鍵的患者來對待。第83頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、護生單獨核對輸錯藥（三）如何避免與防范（護生的法律身份：護生只能在執業護士的嚴密監督和指導下，為患者實施護理。在執業護士的指導下，護生因操作不當給患者造成的損害，護生不負法律責任。護生未經帶教護士批準，擅自獨立操作造成的患者損害，護生同樣要承擔法律責任，患者有權利要求護生做出經濟賠償。）第84頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、護生單獨核對輸錯藥（三）如何避免與防范1、強化老師帶教職責，帶教做到“放手不放眼”，不得放松實習后期護生的法律身份教育。在任何情況下護生不得單獨操作，尤其是治療性操作，教育護生在做操作后應及時向帶教老師匯報情況、反饋信息。2、在平時操作中，實習護士不應依賴老師的查對，在任何情況下都要嚴格執行“三查七對”制度。3、沒有電腦打印條件下，液體瓶簽字應清晰辨認。4、患者輸液過程中，護士巡視時應查看液體是否正確。5、與患者共同執行輸液治療安全目標管理，讓家屬參與共同核對。6、專科病房，應將嬰幼兒作為重點安全管理監管患者，完善防范措施，如在執行單上采取紅色標記，以起到警示作用。第85頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、護生單獨核對輸錯藥（三）應該這樣做1、中午時分，病房護士相對較少，這就需要上午工作結束前，當班的護士應該主動巡視一遍病房，評估輸液患者情況（液體有無滲漏、液體滴速、輸液計劃執行進程、患者的反應等），對估計在半小時內需要加液的患者，核對后準備好液體。2、患者需要加液而老師又在為其他患者做治療時，實習同學應告訴老師，征得老師同意并確認液體后，帶上輸液執行單認真核對（注意讓患者家屬參與查對）后，再加入液體。3、老師為其他患者治療結束后，應及時到同學所加液的患者床旁進行再次核對，然后在輸液執行單上簽字。4、患者入院后，在有條件的情況下，實行腕帶標識，治療時查對嬰幼兒的腕帶核對尤為重要。第86頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、“65床”與“65加床”的區別患者魏某，男，81歲，診斷：肺心病，入住某醫院呼吸內科65床，因尿少醫師開具醫囑：呋噻米20mg靜脈推注，護士小南在治療室將呋噻米20mg抽到空針內正準備到患者床旁去推注時，突然來了一位急診入院患者，小南便將抽好的藥交給實習護生小黃，并說道：“你去給65床患者推一下藥，我來接急診患者”。實習護生小黃接過抽吸好呋噻米的注射器，徑直走到65加床床旁，很快就為患者推注了呋噻米，當藥推注完后，家屬提出疑問：“護士，剛才推的是什么藥啊？”護士小黃立即去找護士小南，這才意識到本該給65床使用的藥物推注給了65加床。第87頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、“65床”與“65加床”的區別[評析]（一）事件發生的原因1、違反帶教原則。帶教老師讓無護士執業證的護生單獨為患者推藥，護生對帶教老師的不合理要求也未拒絕，而是機械地完成工作。2、帶教老師和護生都未嚴格執行“三查七對”制度。護士小南僅口頭傳話讓實習護生去執行操作，護生小黃為患者進行操作時，既未攜帶醫囑單，也未核對患者、藥名、劑量、途徑是否正確，只是按照記憶中的床號進行操作。第88頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、“65床”與“65加床”的區別（二）如何避免與防范1、嚴格遵守國家相關法規和醫院的帶教制度，帶教老師絕不可讓護生單獨操作，護生可以拒絕老師的不合理安排。2、工作中認真執行各項規章制度。除搶救情況外，不能執行口頭命令和口頭醫囑，為患者推注藥物時，要求護士攜帶醫囑單到患者床旁認真查對，確保患者信息和醫囑內容相符后再執行。3、加強健康宣教，讓家屬和患者參與患者的治療護理安全管理，主動了解醫護人員為患者實施的各項操作目的。第89頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、“65床”與“65加床”的區別（三）應該這樣做1、值班護士小南首先應先評估，分清輕重緩急。若急診入院患者病情很重，需隨時進行搶救，就先進行急救處理，然后再給原住院患者推注呋噻米。若情況并如此，則先為原住院患者推注呋噻米后再接收新患者。2、事件發生后，立即報告醫師，及時給65床患者推注呋噻米，密切觀察65加床患者的生命體征和出入量，尤其是心率、血壓、尿量等指標，必要時遵醫囑增加液體攝入量。3、對當事護士和護生進行批評教育，并給予適當處罰。第90頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四第四部分：責任心，為患者撐起醫療安全保護傘第91頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四健康所系，生命相托。在護理工作中，將失誤降至最低的關鍵是護士高度的責任心，護士的責任心，不僅需要護士懷著對護理事業的熱愛，秉承大醫精誠的精神，還應承載著患者的殷切信任，基于護士的善良與愛心，理解患者、關心患者，給患者帶去生命之光。護士缺乏責任心會給患者帶來嚴重的不良后果，甚至導致生命危險。第92頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、輸液操作勿主觀臆斷須有據可循護士甲在轉抄醫囑時字跡潦草，難于辨認，靜脈輸液單上的床號寫的既像5又像3。夜班護士小李在操作時覺得床號是3，經核對后也果然是3，便按醫囑給3床的患者輸入了青霉素，但她并沒有及時更改該輸液單上的床號，也沒有通知其他護士。下一班的護士小王在操作中又覺得床號像5，未經認真核對便給5床患者輸入了青霉素，幸好5床患者未發生過敏。第93頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、輸液操作勿主觀臆斷須有據可循[評析]（一）事件發生的原因1、甲護士工作粗心大意，原則性不強。甲護士工作馬虎轉抄醫囑字跡潦草難辨，是該事件發生的導火索。2、護士小李認真仔細發現問題之后，及時求證，正確執行了醫囑，但之后沒有及時更正消除隱患，也未通知下一班的護士，暴露出護士小李團隊協作意識差，責任心差。3、查對意識差。護士小王在5還是3不確定的情況下，沒有進一步與其他護士核對，也沒有去查對醫師的原始醫囑，只是按自己主觀臆斷，進行可能出現過敏反應藥物“青霉素”的輸液操作。第94頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、輸液操作勿主觀臆斷須有據可循（二）如何避免與防范1、加強責任心的教育，落實查對制度的執行。2、護士在工作中必須堅持原則，不能心存任何僥幸心理，做事要有依據，不能主觀臆斷。3、規范醫療護理文件的書寫。4、管理應加強醫囑的查對，及時發現問題。5、加強團隊寫作意識教育，確保醫療安全。第95頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、輸液操作勿主觀臆斷須有據可循（三）應該這樣做1、認真執行護理文件書寫原則，轉抄醫囑準確，字跡清楚，易于辨認。2、護士一旦發現有疑問的醫囑，應立即求證、查對、解惑，糾正其隱患，并報告給護士長（達到團隊防范，避免發生類似隱患）。3、對易于引起過敏反應和毒性較強的一些特殊藥物，護士應該高度注意和警覺，在似是而非和模糊不清，或有疑問時，必須查對、核實，確保正確后才能執行。第96頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、外用凝血酶凍干粉變靜脈用患者王某，男，35歲，因外傷到急診就診，經急診緊急傷口清創后，部分傷口仍有活動性出血，經進一步檢查發現患者凝血功能存在一定異常。急診醫師安排患者留院繼續觀察治療。并為患者安排了綜合治療方案，其中包括對癥止血治療。醫師開具醫囑凝血酶凍干粉2000Ｕ加生理鹽水100ml靜脈輸注，急診護士遵醫囑執行。輸注結束后留院觀察過程中患者訴傷口疼痛較前更嚴重。急診醫師認為創面無關，回顧治療過程發現：誤將凝血酶凍干粉2000Ｕ加生理鹽水10ml傷口處外用的醫囑開具成凝血酶凍干粉2000Ｕ加生理鹽水100ml靜脈輸注。醫師、護士立即匯報科室領導，經過緊急處理才沒有更嚴重的后果發生。第97頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、外用凝血酶凍干粉變靜脈用[評析]（一）事件發生的原因1、醫師、護士業務不熟練，或者責任心不強。本案例醫師將凝血酶凍干粉的用法誤開為靜脈輸注，既可能因為自已業務熟練，不了解該藥的用法，也可能因為自己責任心不強，加上護士機械地執行醫囑，從而造成不良事件的發生。2、核心制度被忽視。執行醫療護理操作時未嚴格執行包括查對制度在內的核心制度，對用藥途徑和方法等沒有仔細進行查對并核實。第98頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、外用凝血酶凍干粉變靜脈用（二）如何避免與防范1、學習核心制度。管理者要在日常工作中強調并組織醫護人員認真學習核心制度，并圍繞核心制度的落實來開展臨床管理工作。同時，醫護人員也必須自覺學習，遵守核心制度，規范自己的醫療行為，以確保醫療護理活動的質量和安全。2、規范醫護人員行為，提高其業務能力。加強醫務人員藥物知識的學習，要求掌握藥物適應證、禁忌證、藥理作用、用法、用量、不良反應和注意事項等知識，嚴格按照《處方管理辦法》等規定開具處方。護士準確查對后執行，并在用藥過程中嚴密觀察藥物療效，及時處理不良反應。3、對于需要獨特或專一使用方法或途徑的藥物，建議廠家有包裝上使用醒目的警示標識，以提醒使用者注意。第99頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、外用凝血酶凍干粉變靜脈用（三）應該這樣做1、當醫囑開出后，護士在執行醫囑時，對所用藥的藥理性質、使用方法、途徑都應做到全面了解，使用前可閱讀說明書。2、安撫患者，通過各種方法轉移患者注意力，針對傷口情況，聯合臨床醫師采取行之有效的措施減輕疼痛和傷口惡化。3、在藥物已經誤用的客觀事實下，聯合藥劑師嚴密監測患者各項臨床和實驗室指標，及時發現并處理各種問題，避免病情惡化，造成更嚴重的后果。第100頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、一個“忘記”一個“以為”釀成大禍患者賈某，女，8歲，診斷：化膿性扁桃體炎。到某醫院兒科住院治療，醫囑：青霉素靜脈滴入。護士小李遵醫囑做青霉素皮試，結果為陽性，但忘記在輸液單和醫囑單等處標記陽性符號，由于小李家中有事，急著下班，也忘記將此事告知中午接班的護士小王，小王知道小李為患者做了皮試，沒見標注的皮試結果，以為結果是陰性，所以沒標記，直接給患者賈某輸入了青霉素，導致賈某發生過敏性休克，搶救無效死亡。第101頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、一個“忘記”一個“以為”釀成大禍[評析]（一）事件發生的原因1、護士小李對青霉素皮試結果應據實立即作好記錄的意義和目的理解不夠，對青霉素皮試陽性結果警覺性不高。2、工作責任心不強，以至于皮試陽性結果遺忘記錄和標識。3、交接班工作不嚴謹，重點問題的交接有疏漏。4、護士小李作為成年人沒有理智地處理好家庭和工作之事，爭著匆忙下班，也是原因之一。5、護士小王接班后，沒有認真查對醫囑，在青霉素皮試已做，沒看見標識任何結果而有疑問的情況下，帶著疑問而執行醫囑和護理操作，釀成大禍。6、護士小王工作責任心不強，憑主觀臆斷工作。7、青霉素第一次使用前應詢問過敏史，而小王未按規范去做。8、首次使用青霉素時沒有在床旁注意觀察。第102頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、一個“忘記”一個“以為”釀成大禍（二）如何避免與防范1、按照要求認真作好護理文書的記錄工作。護理文書是護士提供護理服務的依據，要求字跡清晰，簡明扼要。從源頭上解決由于記錄不清導致的悲劇。2、認真執行交接班制度。特別是對一些特殊情況的交班，必要時要及時記錄下來，以免遺忘。嚴格執行“交不清不接，接不清不走”的制度。3、加強責任心教育，強化各項規章制度的執行和規范操作。第103頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四三、一個“忘記”一個“以為”釀成大禍（三）應該這樣做1、使用前要詢問過敏史，做藥物過敏試驗，皮試結果應據實立即作好記錄。2、使用青霉素時，尤其是首次應用，應準備好腎上腺素以備急用。3、在皮試觀察20分鐘期間以及用藥期間，都應嚴密監測用藥后的反應，并作好各種搶救準備工作。4、靜脈輸注開始的滴速要緩慢一些。隨時詢問患者有無異常感，如胸悶、心慌、氣促、瘙癢、面部發麻等情況。5、嚴格按操作常規進行工作，在未見皮試標識結果時，應詢問、追查、求證，弄清事情的真相，避免盲目主觀。千萬不可憑“估計、猜測、以為、可能是……”，而造成不可彌補的損害。6、護士在工作中應認真負責、高度集中精力，正確理智地處理好工作與家庭事務兩者之間的關系。第104頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、因觀察不到位致患者傷害患者禹某，男，57歲，診斷：直腸癌。因術后化療過程中突發心肌梗塞、心源性休克轉入ＩＣＵ治療，足背靜脈滴注鹽酸多巴胺升壓，次日晨發現靜脈穿刺周圍皮膚組織腫脹、壞死，面積6cm×6cm，深達骨膜，后轉入相關科室治療。第105頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、因觀察不到位致患者傷害[評析]（一）事件發生的原因1、護士臨床經驗不足，未掌握多巴胺的不良反應。鹽酸多巴胺是臨床治療休克比較理想的藥物，但持續較長時間用藥，局部外周血管長期收縮，可能導致局部組織缺血缺氧、壞死或壞疽。這一案例患者經查證，無血管藥液外滲情況，穿刺部位周圍皮膚壞死，考慮系持續滴注多巴胺引起。2、當班護士失職，觀察患者病情不仔細，未對穿刺部位進行觀察及評估。對危重患者沒有嚴密觀察記錄，對病情了解不周密、不及時，未按時巡視病房，患者病情變化或病情惡化沒能及時發現及處理。第106頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、因觀察不到位致患者傷害（二）如何避免與防范1、要求護士要掌握特殊藥物的不良反應，認真觀察病情變化，作好相關記錄。2、盡量避免在末稍循環差的下肢靜脈進行穿刺，尤其是輸入多巴胺、甘露醇等藥物時。3、加強重點患者的管理。重危疑難病患者、大手術后患者等重點患者應密切、全面仔細觀察，發現異常及時處理。第107頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四四、因觀察不到位致患者傷害（三）應該這樣做1、為患者輸注多巴胺時，盡可能選擇中心靜脈或粗直的大血管，同時加強對靜脈穿刺處皮膚情況的觀察，發現異常盡早處理。2、事件發生后，積極采取有效的補救措施，嚴密觀察患者的病情變化，盡量減少由于事件造成的不良后果。3、按不良事件上報程序逐級匯報，當事護士承擔相應的責任。第108頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、用藥指導缺失致患者誤服外用藥患者趙某，女，48歲，農民，小學文化，診斷：混合痔。在某醫院肛腸科行手術治療，手術順利，術后第二天，護士小彭為患者發坐浴用高錳酸鉀粉劑時，未向其交代清楚使用方法，結果患者誤將其當口服藥內服，所幸被護士發現患者未吞咽，僅導致口腔黏膜灼傷，因此要求醫院賠償。第109頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、用藥指導缺失致患者誤服外用藥[評析]（一）事件發生原因1、護士責任心不強，高濃度高錳酸鉀具有腐蝕作用，在發藥時應明確告知患者其保管、用法和注意事項。2、藥物發放制度忘于腦后，用藥指導全然遺忘。3、患者是只有小學文化的農民，健康衛生知識較差，理解力有限，但住院患者的健康教育沒有因人而異進行，是事件發生的原因之一。第110頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、用藥指導缺失致患者誤服外用藥（二）如何避免與防范1、發藥時內服、外用藥采用不同顏色的標識容器，在醒目的位置標記“內服”或者“外用”。2、護士要做好用藥安全管理。發藥時，做到見人發藥。發藥時遵循“三查七對”原則，對患者進行正確的用藥指導。3、高錳酸鉀為強氧化劑，濃度過高有強烈的刺激和腐蝕作用。所以使用前護士要掌握好濃度，教會患者按比例配制，同時要向患者講解溫水坐浴的方法及注意事項。第111頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四五、用藥指導缺失致患者誤服外用藥（三）應該這樣做1、口服、外用藥在發放時，應有醒目標識。2、發藥時應遵循原則進行正確的用藥指導。3、教會患者正確配制1：5000的高錳酸鉀外用液，且親自配制演示，以呈淡紫色為恰當比例溶液，或指導患者現場配制，以保證其準確和安全性。4、對文化程度較低患者，健康教育與指導一定要具體、詳細，并了解其掌握情況，適時反饋教育效果，按需調整教育方案、方式和頻次。第112頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四第五部分：人際溝通，護理工作的人文藝術第113頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四溝通既是護士與服務對象進行信息傳遞、情感交流的橋梁，也是心理治療和心理護理的重要手段，溝通的結果對疾病的轉歸也起著至關重要的作用。隨著責任制整體護理的深化，如何建立良好的護患者關系，避免潛在的沖突，有賴于護士對人際溝通交流知識和技能的充分掌握及良好運用。只有將溝通技巧嫻熟地運用到護理工作中，護士才能在護理服務方面游刃有余，做得更好。第114頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、無效溝通引發護患沖突患者張某，男，71歲，診斷：慢性肺源性心臟病，主要癥狀為心悸、氣促，某日午間，患者張某按了3次呼叫鈴后，值班護士小童才將去換液體，此時張某的輸液管道中已有少量回血，小童馬上為其把液體換上后及時排氣，并處理了回血，但患者張某非常生氣，大罵小童是“吃干飯的”，小童聽到這話后便與患者對吵起來，并將換下的藥瓶扔在地上，即刻患者心悸、氣促加重，在休息室聞訊起來的護士長立即拉走了小童，并安撫患者至病情平穩。事后患者到院方投訴。第115頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、無效溝通引發護患沖突[評析]（一）事件發生的原因1、護患者溝通不良。有報道，醫療糾紛有85%是因缺乏溝通或溝通無效引起，案例中的護士小童雖然盡自己最大努力積極處理了患者狀況，但自始自終沒有一句解釋，這讓本來就很生氣的張某誤認為小童對自己不重視、不尊重，故出言不遜。2、護士小童為“90后”，在工作很忙時又遇患者責罵，一時難以控制情緒，將換下的空瓶扔在地上，致患者氣上加氣。第116頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、無效溝通引發護患沖突（二）如何避免與防范1、抓源頭是人際溝通的交流培訓應從在校護生開始。一個人的溝通能力不是天生就有，而是通過后天培養不斷得到提高的，護士學校或護理院校應注重人際溝通、禮儀培訓課程，并在實習階段加以強化。2、加強護士思想道德教育，提高服務意識。護理工作的對象是人，臨床護理工作面對的是患者，各種人群有各自的修養、文化背景及心態，生病的人尤其心態復雜，存在經濟負擔、病痛折磨、擔憂恐懼等各方面的綜合壓力，有時可能會表現出一些不夠理智的行為。護理管理人員應從崗前教育、日常培訓等方面加強職業道德教育，強化護士禮儀，避免與服務對象發生正面沖突。3、合理安排護理人力，彈性排班，及時滿足患者的基本需求。第117頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四一、無效溝通引發護患沖突（三）應該這樣做1、護士小童趕到患者張某處加藥時，應該首先對自己沒能及時給患者換藥表示歉意，然后作出合理的解釋。2、當患者出言不遜時，應該盡量避免與患者發生直接沖突，并避免沖突進一步升級。3、事件發生后，加強與患者溝通交流，觀察其生命體征，有異常要請示醫師積極處理。4、讓護士小童先休息，情緒平穩后再指出其錯誤，告知其正確的應對方法，在護士長陪同下向患者當面道歉，得到患者的諒解。第118頁，共185頁，2023年，2月20日，星期四二、言語不當遭投訴患者陳某，女，35歲，外