預防骨科大手術后深靜脈血栓形成教授提議

邱貴興戴尅戎楊慶銘裴福興陳百成曾炳芳陳安民王坤正

王繼芳余楠生周乙雄孫天勝劉強胡永成預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第1頁序言骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少數可造成肺栓塞造成死亡。有文件報道，我國骨科大手術后DVT發生率與西方國家相當，但當前國內對DVT防治工作重視程度遠低于國外，而且沒有對應防治方案可供參考。自年3月起，中華醫學會骨科學分會組織國內50多位骨科教授對骨科大手術后DVT發病率、危險原因、預防策略等16個子課題進行調研，參考年美國胸科醫師協會（Americancollegeofchestphysician,ACCP）發表第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文件，起草了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成教授提議(草案)》。年7月16日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等教授在北京對本提議進行了討論，會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關教授進行了修改。現將本提議公開發表，作為國內骨科臨床醫生預防骨科大手術后深靜脈血栓形成主要參考依據。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第2頁一、概述

（一）本提議中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。（二）深靜脈血栓形成血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。好發部位為下肢，常見于骨科大手術后，DVT是肺栓塞栓子主要起源。依據下肢深靜脈血栓栓塞部位可分為遠端和近端DVT，位于腘靜脈內或以上部位血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。（三）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）指來自靜脈系統或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功效障礙疾病，即通常所稱肺栓塞。（四）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE為VTE在不一樣部位和不一樣階段兩種主要臨床表現形式，二者總稱為VTE。（五）造成靜脈血栓原因靜脈血流遲緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第3頁（六）靜脈血栓形成后果血栓形成后，可能發展為有癥狀和無癥狀VTE，少數可能發展為致死性PTE。（七）國內骨科還未廣泛開展DVT預防原因1.常將DVT看成普通術后反應，認為DVT發生率低而未加以重視。2.擔心應用抗栓藥品引發出血等副作用。3.認為預防性抗栓治療會增加患者醫療費用，卻極少考慮發生DVT和PTE所需較高額外費用。4.對DVT和PTE所帶來危害認識不足。5.國內尚無預防骨科大手術后DVT指導標準。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第4頁二、流行病學研究

（一）骨科大手術后DVT發生率 DVT發生率各家報道不一，這與患者普通情況、手術大小、手術時間長短、出血量大小以及診療方法不一樣等原因相關。第六屆ACCP報道了外科（骨科）患者VTE危險分級（表1）。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第5頁表1外科（骨科）患者VTE危險分級及發生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜40歲，較小外科手術（30min以內），無其它危險原因，長久臥床20.40.2＜0.01中危有危險原因較小手術；40～60歲，無危險原因非大手術；＜40歲，無危險原因大手術10～202～41～20.1～0.4高危＞60歲或有危險原因非大手術；40～60歲之間，有危險原因（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態）大手術20～404～82～40.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史大手術；髖、膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～5.0預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第6頁骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態，使患者輕易形成血栓，如不采取有效預防辦法，將造成很高DVT發生率。表2所表示為第七屆ACCP報道骨科大手術后VTE發生率。據邱貴興等報道，關節置換術后DVT發生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。余楠生等報道，至年髖關節置換術后DVT發生率為20.6%（83/402），膝關節置換術后為58.2%（109/187）。呂厚山等匯報，1997至1998年髖關節置換和膝關節置換術后DVT發生率為47.1%（24/51）。宋琳琳等匯報147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率為42.2%（62/147）。據Liew等匯報，1996至年亞洲人骨科術后DVT發生率為10%～63%。年7月，在英國伯明翰舉行國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布AIDA研究初步結果顯示，亞洲包含中國骨科大手術患者DVT發生率與西方國家靠近。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第7頁表2骨科大手術后VTE發生率（%）

術式DVT

PTE總發生率近端發生率總發生率致命性發生率

THRTKR髖部骨折手術42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5

預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第8頁注：DVT發生率計算是基于1980年后發表術后臨床隨訪強制性靜脈造影結果，在這些研究中，患者未接收預防性治療或撫慰劑治療。肺栓塞發生率來自包含預防辦法在內預期研究。THR：全髖關節置換，TKR：全膝關節置換從表1、2能夠看出，骨科大手術在VTE危險分級中均位于高危或極高危層中；在住院患者中，骨科大手術后DVT發生率很高，是值得引發高度重視圍手術期問題。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第9頁(二)VTE危險原因VTE原發性危險原因有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G0A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調整蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE繼發性危險原因有：創傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第10頁三、DVT與PTE診療約50%～80%DVT可無臨床表現，但因為可并發致命性PTE和遠期下肢深靜脈功效不全，其危害極大。及時發覺和治療都有賴于對疾病狀態早期發覺和正確診療。（一）DVT診療1．有癥狀和體征DVT臨床特點（1）多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長久臥床患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發硬、疼痛，活動后加重，偶有發燒、心率加緊。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均顯著水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢驗時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，因為腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變靜脈，引發小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。

預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第11頁（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功效不全，出現淺靜脈曲張、色素從容、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，現有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE(見后)。2．靜脈血栓形成輔助檢驗可依據患者病情、醫院設備、醫生經驗等做以下選擇：（1）加壓超聲成像(compressionultrasonography)：經過探頭壓迫觀察等技術,可發覺95%以上近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT特定征象和診療依據，為無創檢驗，應為篩查首選伎倆。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。對腓靜脈和無癥狀下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創檢驗，適合用于對患者篩選、監測。（3）放射性核素血管掃描檢驗（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，經過掃描而顯象，是對DVT診療有價值無創檢驗。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第12頁（4）螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出現新DVT診療方法，可同時檢驗腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影(venography)：是確定診療“金標準”，但屬于有創檢驗，且費用高。（6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量改變，袖帶放氣，下肢容量快速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT敏感性差、陽性率低，對有癥狀近端DVT含有很高敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。（7）血漿D二聚體測定：用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診療。因為術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，所以對于DVT診療或者判別診療價值不大，但可用于術前DVT高危患者篩查。另外，它對靜脈血栓栓塞診療并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預測價值較低，不能據此診療DVT或PTE。該檢驗對80歲以上高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診療DVT時，應同時考慮有沒有PTE存在，反之亦然。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第13頁（二）PTE診療1.PTE臨床表現（1）不論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見臨床表現。這種疼痛通常是因為遠端栓子刺激胸膜所引發，胸部X線片上可有實變。（2）快速出現單純呼吸困難通常是因為更靠近中心部位PTE所致，或許與胸骨后心絞痛樣胸痛相關，可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病患者，呼吸困難加重可能是提醒PTE唯一癥狀。（3）暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應中心型PTE病人特點，常伴有血流動力學改變及心臟血流量降低體征，如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和（或）急性右心衰竭臨床體征。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第14頁2.PTE輔助檢驗可依據患者病情、醫院設備、醫生經驗等做以下選擇：（1）胸部X線片：通常有異常表現，最常見兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異，主要用于除外其它原因引發呼吸困難和胸痛。（2）血氣分析：PTE通常伴有低氧血癥，但超出20％患者動脈血氧分壓正常。（3）心電圖：PTE患者可有右心室負荷過重心電圖表現（SⅠQⅢTⅢ圖形，Ｖ1～V3導聯Ｔ波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴重PTE相關，且各種原因造成右心室勞損時也能夠出現。（4）放射性核素肺掃描檢驗：是無創診療技術，應用安全，但特異性有限，對可疑PTE診療有一定價值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時，患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99mTc標識巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細血管床，而毛細血管段將出現暫時阻滯。在肺動脈分支發生閉塞情況下，更多外周血管床無微粒分布，在隨即顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像則使用包含81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標識碳原子等在內各種物質。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第15頁（5）螺旋CT肺動脈造影（computedtomographicpulmonaryarteriography，CTPA）：因為敏感性、特異性可達95%，已成為急性PTE一線篩選方法。CTPA能夠直接觀察到肺動脈內血栓，表現為血管內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影。PTE間接征象包含：以胸膜為底高密度區、條帶狀高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積不等胸膜浸潤。（6）肺血管造影：使用指征為非侵入性檢驗無明確結果或無法得到結果，有極高出血危險罕見情況(如神經外科術后)，肺掃描結果異常或高度可疑，使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏禁忌證及肺血管造影相對禁忌證。相對禁忌證包含:腎功效損害、左束支阻滯、嚴重充血性心力衰竭和嚴重血小板降低癥、嚴重肺動脈高壓(平均肺動脈壓＞40mmHg)。急性PTE直接血管造影征象包含血管完全阻塞（最好是造影劑柱有凹邊緣）或充盈缺損。PTE間接征象包含造影劑流動遲緩，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。（7）超聲心動圖：可在床邊進行。對判別突發呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積PTE診療其它臨床情況有主要價值。超聲心動圖提醒右室壓力負荷過重特征僅可間接支持PTE診療，如顯示肺動脈近端血栓可確診。（8）血漿D二聚體測定：如前所述，其診療或判別診療價值不大，但如＜500μg/L能夠除外PTE。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第16頁四、骨科手術后DVT預防辦法當前，臨床上尚不能依據DVT臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例，不能依據個體危險原因對患者進行分層次預防，所以現階段應對全部下肢大型骨科手術患者進行主動預防。（一）基本預防辦法1.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍操作應輕巧、精細，防止靜脈內膜損傷。2.術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3.勉勵患者盡早開始經常足、趾主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。4.盡可能早期離床活動，下肢可穿逐層加壓彈力襪。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第17頁（二）機械預防辦法包含足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐層加壓彈性襪，它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術后下肢DVT發生率。但在臨床試驗中，抗栓藥品療效優于非藥品預防辦法，所以這些方法只用于有高危出血原因患者，或與抗栓藥品聯合應用以提升療效。（三）藥品預防辦法（細則見后）預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第18頁五、人工全髖關節置換術DVT藥品預防（一）當前有以下三種方法（選其中之一）：1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規劑量二分之一，次日增加至常規劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內還未上市）。3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監測，維持國際標準化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超出3.0。上述任一個抗凝方法用藥時間普通不少于7～10d。（二）上述藥品聯合應用會增加出血并發癥可能性，故不推薦聯適用藥。（三）不提議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐層加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不提議預防性置入下腔靜脈過濾器。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第19頁六、人工全膝關節置換術DVT藥品預防（一）當前有以下三種方法（選其中之一）：1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規劑量二分之一，次日增加至常規劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內還未上市）。3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥時監測，INR維持在2.0～2.5，勿超出3.0。上述三種抗凝方法任一個用藥時間普通不少于7～10d。（二）上述藥品聯合應用會增加出血并發癥可能性，故不推薦聯適用藥。（三）不提議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐層加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不提議預防性置入下腔靜脈過濾器。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的建議第20頁七、髖部骨折手術DVT藥品預防（一）當前有以下三種方法（選其中之一）：1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規劑量二分之一，次日增加至常規劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內還未上市）。3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥時監測，INR維持在2.0～2.5，勿超出3.0。（二）假如手術延遲，提議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥品抗凝，應盡可能防止硬膜外麻醉。假如患者出血風險較高而禁忌抗凝時，提議選取機械性預防辦法。術