廣州市城市社區衛生服務體系運營效率分析

2009年啟動的新醫改，將健全基層醫療衛生服務體系建設列為深化醫藥衛生體制改革的五項重點改革任務之一。城市社區衛生服務體系作為提供公共衛生服務和基本醫療服務的主要平臺，是城市衛生服務體系的基礎和紐帶。它能否充分發揮其“六位一體”的功能，能否在現有的資源投入水平下達到最大的產出，能否滿足大部分居民的基本醫療衛生服務需要，對于緩解城市綜合醫院人滿為患的狀況至關重要。隨著各地社區衛生服務體系的建立和完善，社區衛生服務中心的效率受到越來越多的關注，提高社區衛生服務中心的運營效率對提高醫療服務數量具有顯著作用，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。在優質資源越來越向大醫院集中的大背景下，如何優化城市衛生資源結構，發展社區衛生服務成為深化城市醫療衛生體制改革，滿足群眾基本衛生服務需求的重要手段，成為決策者非常關注的問題。本章應用數據包絡分析法中的Malmquist模型對2009～2013年廣州市社區衛生服務中心的運行效率做一跨期分析，主要從動態角度系統分析新醫改背景下的廣州市社區衛生服務中心效率變化的特點及發展趨勢，尋找制約其發展的因素，進而提出相應的政策建議。一指標選擇本研究以廣州市社區衛生服務中心（沒有設置病床）為研究對象，每家社區衛生服務中心為1個決策單元（DMU），收集每家社區衛生服務中心2009～2013年投入、產出指標的面板數據。2009年以來，由于城市內部行政區域調整及基層醫療衛生機構綜合改革，特別是在基層醫療衛生機構被定位為公益一類事業單位及實施基本藥物制度后，不少社區衛生服務機構紛紛合并或者撤銷了病床設置。為了增加決策單元的可比性，我們增加了一個選擇條件：配備有萬元以上設備的社區衛生服務中心。因此，在排除合并、設置病床的社區衛生服務中心后，剩下的沒有設置病床、配備有萬元以上設備的51家樣本社區衛生服務中心在組織體系、管理制度、功能定位、運行機制、規模和服務對象上均有較高的可比性，基本符合數據包絡分析法對數據的要求。本研究在文獻分析的基礎上，結合社區衛生服務中心的功能定位及《國家基本公共衛生服務規范（2009年）》，選取2項投入指標和6項產出指標。2009年開始啟動國家基本公共衛生服務項目以來，社區衛生服務中心的社會公益性得到了強化。鑒于以往的研究基本上沒有將基本公共衛生服務項目納入產出指標，本研究側重選取基本公共衛生服務項目。投入指標包括在崗職工人數、萬元以上設備總價值。產出指標包括基本醫療服務、基本公共衛生服務兩方面：基本醫療服務產出方面包括總診療人次數；基本公共衛生服務產出方面包括年末城鎮居民健康檔案累計建檔人數、年內0～6歲兒童國家免疫規劃接種人次數、年內孕產婦建卡人數、年末高血壓規范管理人數、年末糖尿病規范管理人數。二城市社區衛生服務體系運營效率（一）投入、產出指標的基本情況2009～2013年，樣本社區衛生服務中心平均在崗職工由38人增加到47人，增長23.7%；萬元以上設備總價值由75萬元增加到143萬元，增長90.7%。總診療人次數由51210人增加到78981人次，增長54.2%；年末城鎮居民健康檔案累計建檔人數由6136人減少到5034人，減少18.0%；年內0～6歲兒童國家免疫規劃接種人次數由20814人次增加到28334人次，增長36.1%；年內孕產婦建卡人數由216人增加到383人，增長77.3%；年末高血壓規范管理人數由610人增加到4229人，增長593.3%；年末糖尿病規范管理人數由144人增加到1213人，增長742.4%。詳見表9-1。表9-12009～2013年，樣本社區衛生服務中心投入、產出指標總體變化情況表9-12009～2013年，樣本社區衛生服務中心投入、產出指標總體變化情況-續表（二）整體生產效率的動態變化分析由表9-2可知，2009～2013年，樣本社區衛生服務中心整體全要素生產率年平均提高了18.7%，主要是技術進步（11.3%）及技術效率（6.7%）共同作用產生的；純技術效率、規模效率年平均增長率分別為4.0%和2.6%。這說明，新醫改以來樣本社區衛生服務中心總體運營能力及診療水平均有較大提高。具體來看，全要素生產率的變化：2009～2013年均為提高。其中，2012～2013年均因技術進步和技術效率均提高而提高；2009～2010、2010～2011年均因技術進步提高大于技術效率下降而提高；2011～2012年因技術效率提高大于技術進步下降而提高。技術效率指數整體波動較大，表現為先提高、后降低。其中，2011～2012年增長最大，達到提高34.6%。①2009～2010年技術效率下降，下降模式為純技術效率與規模效率均下降；2010～2011年技術效率下降，下降模式為規模效率提高與純技術效率下降；②2011～2012年、2012～2013年技術效率均上升，上升模式均為純技術效率與規模效率同時提高。技術進步的整體變化：①僅2011～2012年技術進步下降；②其余時間段技術進步均提高。純技術效率、規模效率整體基本維持穩定。其中純技術效率在2010～2011年有一定下降，2011～2012年增長稍快。表9-2廣州市2009～2013年社區衛生服務中心Malmquist生產率指數及分解（三）機構間生產效率的動態變化分析由表9-3可知，45家（88.2%）樣本社區衛生服務中心全要素生產效率有所增加，但增長差異較大。其中，衛生服務中心30增加最大，達到93.8%；衛生服務中心15增加最少，為4.1%。有6家（11.8%）樣本社區衛生服務中心全要素生產效率有所降低，其中衛生服務中心18下降21.0%。表9-32009～2013年各社區衛生服務中心Malmquist生產率指數及分解表9-32009～2013年各社區衛生服務中心Malmquist生產率指數及分解-續表1表9-32009～2013年各社區衛生服務中心Malmquist生產率指數及分解-續表2由表9-4可知，各樣本社區衛生服務中心全要素生產率提高主要貢獻也是來自技術進步。47家（92.2%）社區衛生服務中心技術進步效應指數均大于1，35家（68.6%）社區衛生服務中心是通過技術進步、技術效率提高或不變的途徑來提高全要素生產率，34家（66.7%）社區衛生服務中心技術效率提高，28家（54.9%）社區衛生服務中心純技術效率提高，28家（54.9%）社區衛生服務中心規模效率提高。從表9-5、表9-6進一步分析發現，各樣本社區衛生服務中心通過規模效率提高、純技術效率提高或不變兩種途徑來提高技術效率，因規模效率和純技術效率均不變導致技術效率未提高。表9-42009～2013年各社區衛生服務中心的動態效率年平均變化情況表9-52009～2013年各社區衛生服務中心的全要素生產率變化分析表9-62009～2013年各社區衛生服務中心的技術效率變化分析三分析（一）整體全要素生產率分析第一，全要素生產率有所提高。本研究結果顯示，直觀上看，隨著對社區衛生服務中心資源投入的增加，其服務產出效率有明顯的上升趨勢?？傮w上，2009～2013年廣州市社區衛生服務中心整體全要素生產率均提高，平均增長率為18.7%，遠高于同期上海等地區社區衛生服務中心全要素生產率的增長速度。[1]全要素生產率增長幅度較大，這可能與新醫改以來各級政府對城市社區衛生服務投入進一步加大有關。第二，技術進步平均年增長率為11.3%。研究發現，社區衛生服務中心萬元以上設備總價值年平均增長17.51%，遠遠超出其他投入指標。這提示了技術進步可能是因為新技術新設備的引進。相比之下，技術效率和其分解的純技術效率、規模效率增加均不如技術進步提高水平。這提示了新醫改以來，社區衛生服務中心效能改進或資源浪費、誤用的情況尚有進一步提高的空間。第三，縱向來看，新醫改以來社區衛生服務中心全要素生產率均得到提升，雖然增長趨勢有所下降。其發展模式相對健康，生產率增長貢獻主要來源于技術進步，而技術效率、純技術效率和規模效率均有一定增長，表明各種投入要素的利用相對較為充分。（二）個體全要素生產率分析具體分解來看，45家（88.2%）社區衛生服務中心全要素生產率，47家（92.2%）社區衛生服務中心技術進步均得到提高。只有28家（54.9%）社區衛生服務中心純技術效率提高，且變化不大、保持穩定。這也提示了各社區衛生服務中心如果能從管理和經營決策方面進行改善，可能會對全要素生產率的變化起到進一步的促進作用。只有28家（54.9%）社區衛生服務中心規模效率有所提高，與各社區衛生服務中心均已發展成熟且正常運行，處于規模報酬固定階段的實際情況符合。這不僅與人力資源建設沒有跟上物力建設有關，還與醫療衛生服務的特殊性導致規模有效性的實現需要一定的時間有關。[2]由于在各項投入指標中人力資源指標——在崗職工數年平均增長最慢，只有5.46%，遠低于萬元以上設備總價值等物力指標增長速度。沒有一定量適宜的人力資源，單純依靠增加設備、改善房屋，將導致物力資源利用不充分及物力資源相對過剩；再加上醫療衛生服務提供與利用同時發生，與單純將生產出來的產品作為產出的全要素生產率評價相比，時滯表現更明顯。這說明了社區衛生服務機構對人才方面的需求仍非常大。四討論（一）社區衛生服務的定位在合理的醫療衛生服務市場中，社區衛生機構應成為基本醫療服務最主要的提供者。從服務能力的角度，社區衛生服務可以解決大多數的基本健康問題；從資源利用的角度，社區衛生服務可以降低全社會的醫療費用；從保證社會公平的角度，社區衛生服務可以滿足基本醫療服務需求；從提高診療質量的角度，社區衛生服務適應了醫學模式從生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變，能夠全面實踐新的醫學模式。社區衛生服務強調以人的健康為中心，不是以疾病為中心；醫生和患者是合作伙伴；為人們提供的是持續性而非臨時性的服務；以家庭、社區而不是醫院為基礎對患者進行照顧；為病人提供的是方便、及時、價格低廉的可及性服務?？傊?，社區衛生服務應該是國家醫療衛生服務體系的基礎，它使病人就醫時在地理上是接近的、使用上是方便的、價格上是適宜的、關系上是親近的，這已成為全球醫療衛生服務發展的方向。2014年12月13日，習近平總書記在江蘇鎮江考察時再次指出，要推動醫療衛生工作重心下移、衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化。改革開放以來，中國診療秩序不順暢，衛生資源配置不合理，主要根源于醫療體制設計不合理。其深層次原因之一，即是中國醫療衛生服務體系缺少“守門人”制度。[3]實際上，中國原有的單位醫院或醫務室就是“守門人”的一種形式，它曾經在很大程度上減少了對醫療服務的過度使用。在人口壓力、環境壓力、經濟壓力和流行病領域壓力一同作用下，以醫院為中心的中國衛生服務體系將越來越不堪重負。然而，性價比更高的社區衛生服務，在改革開放以來中國醫療衛生服務體系市場化改革進程中定位不清，致使被忽視。直到1997年《中共中央關于衛生改革與發展的決定》才首次提出改革城市衛生服務體系，發展社區衛生服務。此后國家出臺了系列文件加快社區衛生服務發展，1999年衛生部等10部門聯合印發了《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》，2002年衛生部等11部門又印發了《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》，2006年國務院印發了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，加快了社區衛生工作發展。上述政策明確提出要大力發展城市社區衛生服務，構建以社區衛生服務為基礎，社區衛生服務機構、醫院和預防保健機構分工合理、協作密切的新型城市衛生服務體系，以逐步解決當前衛生事業發展中存在的優質資源過分向大醫院集中，社區衛生資源短缺、服務能力不強、不能滿足群眾的基本醫療衛生服務需求等問題，社區衛生服務被定位為基本醫療和公共衛生服務的供給主體。中國社區衛生服務主要是公共衛生服務和基本醫療，涉及內容除了少部分社區醫療外，很大部分都屬于純公共物品和準公共物品性質，如慢性病常見病預防、婦幼保健、老年保健、健康教育，等等，采用由政府提供社區衛生服務的方式，可以較好地防止由于公共物品性質產生的市場失靈。2006年以來，特別是新醫改以來，各級政府不斷加大對社區衛生服務體系建設的投入力度。社區衛生服務中心的機構數量、總床位數、人員數量均有較大增加，基礎設施建設逐年明顯增加，收支狀況好轉；門急診服務量明顯上升，基本公共衛生服務也得到加強，為廣大城市居民提供基本醫療服務和公共衛生服務的能力有所提高，公益屬性進一步強化。（二）社區衛生服務機構存在問題新醫改以來，在政府主導下，政府辦社區衛生服務中心全部實行了公益一類管理，充分協調技術效率與技術進步的同步發展，既引進先進的設備、人才，又合理配置資源，提高了醫療衛生服務生產率，減少資源浪費，較好地實現了協調發展。但我們也可以發現全要素生產率的整體增長有下降趨勢。現有的模式能否長期保持全要素生產率的提高，這點應該值得我們進一步觀察和分析。從治理規律看，只以行政方式推進改革難以持久。[4]社區衛生服務機構實施“收支兩條線”前，政府允許其收入用于彌補醫療服務成本，實際運營中的收支結余用于自身的發展，如改善醫療條件、引進技術，開展新的醫療服務項目等。目前的收支兩條線管理，在很大程度上打擊了醫務人員的積極性。特別值得注意的是，這場新醫改過程中的衛生政策，并沒有根據醫學思維的更新和衛生工作的基本規律，把握住改革的重點——堅持預防為主。以往，“重臨床、輕預防”導致醫療衛生服務機構職能不斷趨同于醫療服務，導致不同醫療衛生機構之間競爭設備、競爭等級、競爭政府預算的低效競爭局面。本質上，以貨幣形式反映的效率——經濟效益與社會效益的矛盾，就是醫學目的異化的拜金主義現象。然而，新醫改以來，一些基層醫療衛生機構綜合改革政策又進一步割裂了預防和臨床的關系，一些可量化考核的公共衛生項目被高度重視，卻越來越脫離臨床實際，這種現象不得不引起我們深思。雖然政府對基層衛生服務的基礎設施和人員培訓投入了大量資金，但病人更多是在二級或三級綜合醫院獲得醫療服務。新公共管理理論認為政府的職責是“掌舵”而不是“劃槳”。[5]李軍鵬就指出政府應該集中精力決定國家的發展前途和指引航向，可以由民營企業和非政府組織參與公共服務的供給，實行公共服務的市場化與社會化。國內不少學者認為在堅持政府主導的前提下，可以適當引入社會力量舉辦社區衛生服務。[6]張清慧等人認為政府供給并不完全等于政府直接生產這類物品，強調公共衛生服務供應的政府主體地位，并不是要回到由政府大包大攬壟斷供給的權威型供給模式，而是在政府主導下，在發揮其監管作用的同時也要充分發揮市場的作用。市場在資源配置的技術效率方面遠勝于政府，政府有義務保證實現醫療衛生領域公共物品供給的公平，但無須直接舉辦并供養全部醫療衛生機構，完全可以通過向私人部門（營利性的或非營利性的）采購和提供補貼，更有效率地實現其公共義務。政府對公共產品可以通過財政投入，借助公立醫院提供相關服務進行直接供給，也可以通過直接補貼消費者或直接補貼醫院出錢購買服務，間接實現供給目標。[7]劉彩等人對民營社區衛生服務進行了SWOT分析，認為民營社區衛生服務機構的優勢在于管理模式靈活、服務態度良好、提供便利服務、重視內部監管，可以成為基層醫療資源的有力補充。實際上，新醫改以來各地政府辦社區衛生服務機構實行公益一類管理，實際上擠壓了民營社區衛生服務機構發展的空間，它們不僅沒能被“一視同仁”，甚至被打壓。實行的基層醫療衛生機構綜合改革，似乎變成了社區衛生服務機構只有通過政府舉辦，才能真正體現其公益性質。五政策建議（一）發揮政府與市場機制的協同作用為了保持社區全要素生產率長期增長的勢頭，可以重新考慮引入市場機制，鼓勵社會力量參與社區衛生服務提供。畢竟公共物品的生產未必需要由政府來完成。在政府主導的前提下，只要能確保提供公共服務的質量和數量，在社區衛生服務中引入市場機制，增加政府辦社區衛生服務機構的競爭意識和經營意識，就會大大提高社區衛生服務的效率。當然了，市場經濟本身是具有缺陷的，它具有自發性、趨利性和盲目性等缺點。即便在經濟領域也不能只講市場的作用，而不講政府作用，更不用說在醫療衛生等民生領域了。城市社區衛生服務的資源較之大中型醫院來說，處于競爭弱勢地位，所以需要政府通過對不同類型的衛生資源的整合和調控來合理配置資源以提高社區衛生服務的供給能力。推行緊密型縱向醫療聯合體形成整合型醫療衛生服務體系將是在不突破現有政策框架下，將市場機制融入基層醫療衛生機構綜合改革的有效方式。長期以來，中國衛生資源結構布局受到分級財政的牽引，縱向資源調控能力不強，資源配置受到行政區域劃分的制約。縱向整合資源的醫療聯合體，是對分級辦醫體制的一種突破。通過在醫療聯合體層面建立理事會等法人治理結構，既確保了政府作為公立醫院所有者的責權，創新政府管理方式，又使醫療聯合體相對獨立于政府，具有充分的微觀管理自主權，實現政事分開、管辦分開。要提高基本醫保統籌層級，使醫保統籌層級和醫療聯合體建立層級相統一，確保醫療聯合體覆蓋區域內醫保政策的相對一致。推進基本醫保支付方式改革，通過實行按人頭付費、總額預付等支付方式改革，推動優質資源向基層下沉，促進防治結合，提升醫療聯合體整體績效。（二）提高技術效率性價比提高技術效率對進一步加強社區衛生服務體系“六位一體”的功能有更大的意義。規模效率和純技術效率均有提升的空間。近一半的社區衛生服務中心的純技術效率和規模效率均較低，導致了技術進步水平仍需進一步提高。建議社區衛生服務中心的管理人員積極主動參加社區衛生服務的管理培訓，轉變思想觀念，開闊視野，提高管理技能與水平，提高經營能力?？梢韵到y利用計算機軟硬件技術、網絡通信技術等現代化手段，對社區衛生服務進行規范化、科學化管理；通過對社區衛生服務過程中產生的數據進行采集、存貯、處理、提取、傳輸、匯總和分析，從而提高社區衛生服務的能力和工作質量。還可以提倡廣泛使用訓練有素的輔助型醫療人員，并通過電子信息系統將他們與其他專業聯系起來，提升社區衛生服務能力。相應擴充服務規模，特別是在大中型醫院不斷擴張的背景下，對進一步加強社區衛生服務系統建設具有更大的意義。積極發展社區衛生服務有利于調整城市衛生服務體