第二十四章盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核

第一節(jié)盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第1頁(yè)定義是指女性上生殖道一組感染性疾病，主要包含子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)婦女常見是輸卵管炎和輸卵管卵巢膿腫盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第2頁(yè)一女性生殖器官自然防御功效

1．

解剖方面：左右大小陰唇自然合攏/陰道口閉合，前后壁緊貼/宮頸口封閉且分泌黏液栓/輸卵管向?qū)m腔方向蠕動(dòng)。

2.生理方面：陰道PH值維持在4~5之間，有自凈作用/宮頸管黏膜腺體細(xì)胞分泌堿性液體，阻止噬酸性細(xì)胞上行。/月經(jīng)，沖洗作用。生殖道免疫系統(tǒng)。在月經(jīng)來(lái)潮，不潔性生活，分娩，流產(chǎn)，手術(shù)及生殖器官損傷時(shí)，以上防御功效被破壞時(shí)，病原體入侵而引發(fā)炎癥，故多發(fā)生在已婚婦女。

盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第3頁(yè)二

病原體

外源性病原體：性傳輸疾病病原體如衣原體、淋球菌。其它有支原體。內(nèi)源性病原體：需氧菌和厭氧菌厭氧菌感染特點(diǎn)：易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡70%~80%盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第4頁(yè)三

感染路徑

上行蔓延：病原體沿生殖器官黏膜上升，即由外陰侵入陰道，沿子宮頸管.子宮內(nèi)膜感染輸卵管黏膜達(dá)卵巢及腹膜。葡萄球菌、淋病雙球菌、沙眼衣原體感染常見。經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：病原體經(jīng)由生殖道損傷侵入。產(chǎn)后和流產(chǎn)后感染、宮內(nèi)節(jié)育器感染主要路徑。經(jīng)血液循環(huán)傳輸：是結(jié)核性盆腔炎主要傳輸路徑。直接蔓延：生殖器官鄰近臟器感染蔓延，如闌尾炎引發(fā)輸卵管炎。

盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第5頁(yè)高危原因年紀(jì)：15~25性活動(dòng)下生殖道感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生不良：陰道沖洗致盆腔炎性疾病發(fā)生率高。臨近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病急性發(fā)作盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第6頁(yè)病理及發(fā)病機(jī)制（一）急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫1、炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延：輸卵管管腔和傘端閉鎖、積膿、盆腔廣泛粘連2、病原體經(jīng)過(guò)宮頸淋巴擴(kuò)散：輸卵管管腔通暢但增粗、彎曲，粘連、變硬3、輸卵管卵巢炎習(xí)稱附件炎盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第7頁(yè)病理及發(fā)病機(jī)制（二）急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥：后者需經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合征）：淋病奈瑟菌及衣原體感染引發(fā)肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害肝周圍炎，表現(xiàn)為下腹痛后或同時(shí)右上腹疼痛盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第8頁(yè)盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第9頁(yè)

臨床表現(xiàn)

癥狀:

１、下腹痛，發(fā)燒，陰道分泌物增加。重則高熱、寒戰(zhàn)、頭痛。２、消化道癥狀；腹膜炎時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。３、局部膿腫形成癥狀；膀胱、直腸刺激癥。

盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第10頁(yè)體征：Ｔ、Ｐ均，下腹壓痛、反跳痛，腸鳴弱或無(wú)。

盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第11頁(yè)婦檢：

陰道充血，大量膿性分泌物，宮頸充血觸痛，子宮稍大、壓痛，附件壓痛，可觸及包塊。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第12頁(yè)

診斷１、病史、癥狀、體征。２、細(xì)菌培養(yǎng)：血、分泌物盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第13頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)（一）最低標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫38.30C宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高血C-反應(yīng)蛋白升高試驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第14頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)（二）特異標(biāo)準(zhǔn)1、子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)為子宮內(nèi)膜炎2、陰道超聲等顯示輸卵管增粗、輸卵管積膿、盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊3、腹腔鏡檢驗(yàn)發(fā)覺：對(duì)單獨(dú)發(fā)生子宮內(nèi)膜炎無(wú)價(jià)值盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第15頁(yè)判別診療１、急性闌尾炎２、異位妊娠３、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第16頁(yè)

治療１、普通支持療法

半臥位，糾正水電解質(zhì)平衡，降溫、少婦檢。

盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第17頁(yè)２、抗炎治療青霉素，紅霉素，氨基糖甙類（鏈、慶大、丁胺），滅滴靈，頭孢菌素類。標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)驗(yàn)性；

廣譜、聯(lián)適用藥；

及時(shí)及個(gè)體化，療程14天。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第18頁(yè)３、手術(shù)治療手術(shù)指征：藥品治療無(wú)效，膿腫形成。膿腫破裂。連續(xù)存在膿腫。手術(shù)范圍：以切除病灶為主。4、中藥治療5、性伴侶：患者出現(xiàn)癥狀前60天內(nèi)接觸過(guò)性伴侶進(jìn)行檢驗(yàn)和治療。

盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第19頁(yè)盆腔炎性疾病后遺癥盆腔炎性疾病造成組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢腫塊輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫盆腔結(jié)締組織炎盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第20頁(yè)病理慢性輸卵管炎與輸卵管積水輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫慢性盆腔結(jié)締組織炎：可致“冰凍骨盆”盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第21頁(yè)病理盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第22頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：各種多樣1、不孕：PID后20~30%；2、異位妊娠：PID后是正常婦女8~10倍；3、慢性盆腔痛：可有下腹墜脹、隱痛以及腰骶部酸痛，在月經(jīng)、性交、勞累后加重；4、盆腔炎性疾病重復(fù)發(fā)作：25%體征：附件區(qū)條索狀增厚、輕度壓痛；或捫及囊性腫塊；或附件區(qū)片狀增厚，宮骶韌帶增粗觸痛；子宮活動(dòng)欠佳等。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第23頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)綜合治療：中藥治療、物理治療、藥品治療和手術(shù)治療，并注意增強(qiáng)局部和全身抵抗力。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第24頁(yè)預(yù)防注意性生活衛(wèi)生，降低性傳輸疾病及時(shí)治療下生殖道感染公共衛(wèi)生教育嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征，嚴(yán)格無(wú)菌操作。及時(shí)治療婦科盆腔炎性疾病。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第25頁(yè)生殖系統(tǒng)結(jié)核盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第26頁(yè)定義由結(jié)核分枝桿菌侵入人體引發(fā)輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官炎性病變，又稱為結(jié)核性盆腔炎。20～40歲女性多發(fā)，也可見于絕經(jīng)后老年婦女盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第27頁(yè)傳染路徑生殖器結(jié)核常繼發(fā)于全身其它部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等。但潛伏期很長(zhǎng),可達(dá)1~10年血行傳輸:主要傳輸路徑直接蔓延淋巴傳輸:消化道結(jié)核。少見性交傳輸:罕見盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第28頁(yè)病理即常見生殖器結(jié)核類型：輸卵管結(jié)核：90~100%子宮內(nèi)膜結(jié)核：50~80%子宮頸結(jié)核：10~20%卵巢結(jié)核：20~30%盆腔腹膜結(jié)核：滲出型以及粘連型盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第29頁(yè)臨床表現(xiàn)不孕：因?yàn)檩斅压苷衬ぴ獾狡茐呐c粘連，或粘膜纖毛被破壞，使管腔阻塞或輸卵管蠕動(dòng)受限，子宮內(nèi)膜結(jié)核等造成不孕。月經(jīng)失調(diào)：早期可見月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血；病程長(zhǎng)者可有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。下腹墜痛：是因盆腔炎癥和粘連，或形成結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫引發(fā)。白帶增多：當(dāng)合并子宮頸結(jié)核時(shí)癥狀顯著，白帶可呈膿性或血性。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第30頁(yè)臨床表現(xiàn)全身癥狀：①發(fā)燒：普通為低熱，個(gè)別患者可達(dá)39℃以上，月經(jīng)期顯著。如每次月經(jīng)期都有發(fā)燒，是生殖器結(jié)核特有癥狀。②普通癥狀：盜汗，疲勞，消瘦，食欲減退等。如有腹水時(shí)，可感腹脹。在原發(fā)不孕癥婦女中，生殖器結(jié)核常為主要原因之一，約占10%。近年來(lái)有不停增加趨勢(shì)。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第31頁(yè)體征可因病變程度、范圍不一樣而有較大差異。較輕者可無(wú)陽(yáng)性體征；病情較重者：子宮多因粘連而固定，往往發(fā)育較差兩側(cè)附件增厚、可觸及條索狀或不規(guī)則包塊外陰、陰道和宮頸結(jié)核局部可見表淺潰瘍或乳頭樣增生合并腹膜結(jié)核時(shí)，觸診腹部多有柔韌感或腹水征陽(yáng)性。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第32頁(yè)診斷組織病理學(xué)檢驗(yàn)是診療生殖器結(jié)核、尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核可靠方法。生殖器結(jié)核以輸卵管結(jié)核最常見，而輸卵管結(jié)核有半數(shù)以上累及子宮內(nèi)膜，所以對(duì)懷疑有生殖器結(jié)核患者均應(yīng)行診療性刮宮術(shù)。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第33頁(yè)診刮注意事項(xiàng)1、刮宮應(yīng)選擇在月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)（或經(jīng)前一周）。2、術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌內(nèi)注射鏈霉素0.75g，口服異煙肼0.3g，以預(yù)防刮宮引發(fā)結(jié)核擴(kuò)散。3、刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部?jī)?nèi)膜，并將全部刮出物送病理檢驗(yàn)，病理切片找到經(jīng)典結(jié)核結(jié)節(jié)即可確診，但陰性結(jié)果并不能完全排除結(jié)核可能，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)刮宮2~3次。4、其它部位如外陰、陰道、宮頸病變可直接做活檢送病理檢驗(yàn)，以明確診療。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第34頁(yè)診斷影像學(xué)檢驗(yàn)1、胸腹部X線攝片常規(guī)2、盆腔X線攝片如發(fā)覺盆腔孤立鈣化灶，提醒曾存在盆腔淋巴結(jié)核病灶。3、子宮輸卵管碘油造影特征：①子宮腔呈不一樣程度狹窄或畸形，邊緣呈鋸齒狀；②輸卵管管腔多處狹窄如串珠樣，或管腔細(xì)小而僵直；③在相當(dāng)于盆腔輸卵管、卵巢、淋巴結(jié)部位有鈣化灶；④若造影劑進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核可能。即使子宮輸卵管碘油造影對(duì)生殖器結(jié)核診療意義較大，但該操作有可能將輸卵管管腔中干酪樣物質(zhì)或結(jié)核菌帶入腹腔，所以造影前后應(yīng)使用抗結(jié)核藥品，結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)防止該項(xiàng)檢驗(yàn)。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第35頁(yè)診斷腹腔鏡腹腔鏡技術(shù)是診療生殖器結(jié)核直觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確方法。腹腔鏡下生殖器結(jié)核病變特點(diǎn)有：①輸卵管腫脹、硬化、迂曲、僵直，表面呈粟粒樣結(jié)節(jié)，可與卵巢及周圍組織粘連；②以輸卵管為中心形成盆腔廣泛粘連；③干酪樣壞死等結(jié)核特異性病理產(chǎn)物。腹腔鏡診療價(jià)值在于：①可取腹腔積液做結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活檢送病理檢驗(yàn)，防止開腹手術(shù)；②直接觀察盆腔情況，在病理陽(yáng)性診療率僅50%左右情況下，腹腔鏡可不依賴病理，依據(jù)鏡檢結(jié)果作出診療；③可作出早期診療，利于早期治療。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第36頁(yè)診斷宮腔鏡宮腔鏡檢驗(yàn)對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核診療有特殊意義。宮腔鏡下經(jīng)典子宮內(nèi)膜結(jié)核病變特點(diǎn)為：早期可見子宮角部表淺黃色潰瘍，后期子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)干酪樣變、纖維化及鈣化，輸卵管子宮口可因病變引發(fā)炎性粘連、閉塞、消失。同時(shí)取組織做病理檢驗(yàn)可提升陽(yáng)性診療率。結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)若為陰性，普通認(rèn)為未曾有過(guò)結(jié)核菌感染；若為陽(yáng)性，提醒體內(nèi)曾有過(guò)結(jié)核菌感染；若為強(qiáng)陽(yáng)性，提醒當(dāng)前仍有活動(dòng)性病灶，但不能明確病變部位。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第37頁(yè)診斷病原體檢驗(yàn)可取月經(jīng)血、腹水或刮出子宮內(nèi)膜組織（含兩側(cè)宮角部位取材）做結(jié)核菌檢驗(yàn)，采取方法有：①涂片進(jìn)行抗酸染色尋找結(jié)核桿菌；②結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率約50%左右，但此法要求一定技術(shù)條件，且需6~8周時(shí)間，所以當(dāng)前臨床上已較少使用③對(duì)培養(yǎng)陰性者，可采取聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或連接酶鏈反應(yīng)（LCR）檢測(cè)結(jié)核菌DNA，是一個(gè)簡(jiǎn)便、快捷診療方法，敏感性可達(dá)90%以上，且結(jié)果不受抗結(jié)核治療影響[1]，但有時(shí)存在假陽(yáng)性結(jié)果。④動(dòng)物接種法耗時(shí)長(zhǎng)，操作復(fù)雜，現(xiàn)臨床已極少應(yīng)用。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第38頁(yè)判別診療盆腔炎性疾病后遺癥子宮內(nèi)膜異位癥卵巢腫瘤盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第39頁(yè)治療抗結(jié)核藥品治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔治療標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥品治療1、標(biāo)準(zhǔn)：五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程2、慣用藥品：異菸肼（I）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）及吡嗪酰胺（Z），聯(lián)合治療6~9個(gè)月。推薦兩階段短程藥品治療即前2~3個(gè)月為強(qiáng)化期，后4~6個(gè)月為鞏固期。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第40頁(yè)慣用藥品異煙肼(I):每日300mg口服,宜加服維生素B630mg/d.每個(gè)月就診時(shí)應(yīng)作肝功效檢測(cè)。如SGOT活性升高超出正常值5倍則須馬上停藥。利福平（R）：結(jié)核桿菌對(duì)之高度敏感。口服劑量：10mg/（kg·d）直至600mg/d或1周2次。最常見為胃腸道反應(yīng)及普通過(guò)敏反應(yīng)如發(fā)燒、頭痛、筋骨痛（總稱流感綜合征）、皮疹等偶可發(fā)生血小板降低所以應(yīng)囑付病人注意有沒有皮膚瘀斑、紫癜或血尿出現(xiàn)。鏈霉素（S）：劑量1g/d，如每七天2次則日劑量為20～30mg/kg體重，肌注盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第41頁(yè)慣用藥品吡嗪酰胺（Z）：為高效結(jié)核桿菌殺菌劑但僅對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌群有殺滅作用。口服劑量20～40mg/kg直至日劑量2g；每七天兩次治療日劑量為50～70mg/kg。副反應(yīng)極少發(fā)生以高尿酸血癥及肝毒性多見乙胺丁醇（E）：慣用劑量15～25mg/（kg·d）或50mg/kg1周2次。偶可發(fā)生視神經(jīng)炎但劑量＜25mg/kg極少發(fā)生停藥后可恢復(fù)。所以用藥期間應(yīng)注意問詢病人視覺情況對(duì)大劑量用藥者須定時(shí)檢驗(yàn)視力和綠色視覺盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第42頁(yè)慣用方案當(dāng)前慣用方案：初治者2HRZE/4HR表示前2個(gè)月為強(qiáng)化階段。每日聯(lián)合應(yīng)用異菸肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇；后4個(gè)月為鞏固階段每日應(yīng)用異菸肼、利福平。或鞏固期每七天3次應(yīng)用異菸肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)4個(gè)月（2HRZE/4H3R3E3)—治療失敗或復(fù)發(fā)者慣用。盆腔炎性疾病與生殖器結(jié)核第43頁(yè)治療普通治療

是一慢性消耗性疾病，故