關于如何提高病原菌的陽性率第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三臨床微生物實驗室的任務

就是對臨床送檢的感染性標本進行病原菌的定性或定量分析，為患者的治療提供幫助。只有分離到病原菌，才有可能進行藥物敏感性試驗，臨床醫生才能夠根據藥敏結果進行針對性治療（或依據文獻資料進行經驗性治療）。

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雖然從上世紀末至今，臨床微生物學檢驗學科取得了巨大進步和發展，特別是現代化儀器如自動化血培養系統、自動化細菌鑒定系統、自動化藥敏試驗系統的開發與應用，對病原微生物的診斷能力有了顯著的提高。但是，由于臨床濫用抗生素，引起感染微生物的多樣化和病原菌耐藥性的提高及耐藥機制的復雜性，給臨床微生物檢驗人員對病原微生物快速、正確診斷和報告結果帶來新的挑戰。

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正確的微生物學檢驗始自正確的標本的采取。臨床醫師、護師及檢驗技師都必須通曉其要領。

----引自著名的臨床微生物檢驗專著

ManualofclincalMicrbiology主編patrickmurray的話

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標本采集的基本原則（8個）1、發現感染應及時采集微生物標本作病原學檢查，二、三級醫院微生物標本送檢率不應低于70%；

2、盡量在抗菌藥使用前采集標本；

3、標本采集時應嚴格執行無菌操作，減少或避免機體正常菌群及其他雜菌污染；

4、標本采集后應立即送至實驗室。床邊接種可提高病原菌陽性率；

5、以拭子采集的標本如咽拭子、肛拭子或傷口拭子宜采用插入運送培養基送檢；

6、混有正常菌群的標本如痰液、尿液、傷口拭子不可置肉湯培養基內送檢；第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

7、盛標本容器經滅菌處理，但不得使用消毒劑。

8、送檢標本應注明標本來源和送檢目的。標本的采集即使選擇再好，如果采集不當也不能分離到病原菌，結果甚至會被污染菌所干擾第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

標本最佳采集時機1、在感染發生的早期或急性期采樣；懷疑沙門菌感染時，一般在病后2w左右采集尿液培養；懷疑鉤端螺旋體感染時，一般感染后2w左右采集尿液培養，此時采集尿標本培養陽性率高。2、最好在用抗菌藥治療之前進行采集。3、如果已經使用抗菌藥物，應停藥1—2次再進行采集，若病情不允許停藥應在下次給藥之前進行采集（此時藥物濃度最低）。4、尿標本的采集應要求患者憋尿6h以上。5、痰標本查結核桿菌，以晨痰為佳（濃縮）。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

血培養注意事項1.從靜脈取血；2.不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血；3.若導管設施取血*，必需同時靜脈取血，以求對比和解釋；*不要棄去初段血，不用抗凝劑沖洗4.不推薦靜脈血直接入瓶；5.不主張換針頭入瓶；6.有血的培養瓶不可放入冰箱和凍箱保存；7.穿刺點消毒：以醇類、洗必泰為好。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

標本最少采集量

（1）固體標本不應少于2g；（2）一般液體標本不應少于2ml；（3）SCF不應少于1ml；（4）查真菌和結核菌的液體標本不應少于10ml；（5）用拭子采集標本時，應同時取兩份，分別用于培養和涂片。（6）血液標本，成年人采血量為10ml，新生兒與嬰幼兒為1~2ml，兒童采集3～5ml。培養基與血液之比以5~10∶1為宜，以稀釋血液中的抗生素、抗體等殺菌物質。有資料顯示，每增加1ml血量平均提高陽性率3.2%。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

血培養的敏感性與血容量的關系

血瓶數敏感率(%)10ml15ml1.80902.89973.99第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

藥物與添加劑的影響1、麻醉藥和某些抗凝劑對一些病原體有抑制作用。2、0.025~0.05%聚茴香腦磺酸鈉(sodiumpolyanetholsulfonate,SPS)。具有抗凝、抗吞噬、抗補體及拮抗某些抗生素的作用。聚茴香腦磺酸鈉對厭氧消化鏈球菌、淋球菌、腦膜炎球菌等有毒性作用。肝素對某些厭氧菌有抑制作用。3、用拭子取材時，應選用合成纖維（藻酸鈣）制作的“綿”拭子及簽桿（或金屬制），最好不要用天然棉纖維和木制簽桿制作的棉簽，因為在天然材料的加工過程中會殘留抑菌物質（棉花中的脂肪酸或樹脂及木棒中的甲醛等）在其中。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

防污染措施

(1）自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3次（或硼酸漱口），以除去口腔內大部分雜菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至無菌、防滲漏、帶螺旋帽的廣口瓶內，蓋好蓋子。附：判斷痰標本取材合格標準白細胞柱狀上皮細胞判斷或處理

>25<10合格標本

<25<25可接受

>2510—25可接受

>25(10-25)>25重送標本

<10>25重送標本（2）清潔中段尿采集法：①女性：采樣前應先用肥皂和水清洗外陰部及尿道口，用滅菌紗布擦拭，用手指將陰唇分開排尿，棄去前段尿，留取中段尿于滅菌試管內，蓋好蓋子立即送檢。②男性：用肥皂和水翻轉包皮清洗陰莖頭，滅菌紗布擦干后，棄去前段尿，留取中段尿于滅菌試管內，蓋好蓋子立即送檢。（3）燒傷、褥瘡和傷口：應該用無菌鹽水擦拭表面后，采集損傷底部。第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

（4）皮膚消毒程序嚴格執行以下三步法：①70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；②1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏作用90s以上，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區域直徑

3cm以上；③70%酒精脫碘。對碘過敏的患者,用70%酒精消毒60s,待酒精揮發干燥后采血。對酒精過敏的患者可用1%新潔而滅菌消毒皮膚。（建議先用70-80%異丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒）

第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三（5）培養瓶消毒程序：

70%異丙基乙醇（70%酒精也可）擦拭血培養瓶，橡皮塞,作用60s；用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞子表面殘余酒精。（6）傷口及粘膜部位標本，取材前不應該使用任何消毒劑進行消毒。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

以血培養為例血培養是目前診斷血流感染的最好方式，而要想得到準確的血培養結果來指導臨床治療，其中有幾個關鍵步驟需要格外注意。根據美國CLSI標準，采血次數、采血量、采血時間以及培養瓶被稱為是確保血培養最佳檢出率的4把“密匙”。正確的采血次數、充足的采血量、適當的采血時間和含樹脂的培養瓶對于血培養檢測結果都至關重要。第一是最佳采血時機的掌握。為盡量獲得陽性血培養結果，應在病人寒戰或者體溫剛剛開始升高時采血。一旦體溫達到高峰，往往大部分細菌在血中已被清除了，會使培養陽性率降低。應盡可能在抗菌藥物使用前采血；對已經使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第二是送檢標本的量要足。用靜脈穿刺獲得的血量，成人和兒童不同。對于感染的兒童每毫升血液比成人有更多的微生物，一般靜脈采血1ml-5ml用于血培養，當細菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。成人菌血癥或敗血癥的血液中含菌量較少，所以采血量一定要足夠，培養的標本量少于10ml不易培養出細菌，每瓶最低限量應是10ml血液，20ml~30ml最合適。第三是血培養采集的次數。臨床上有些醫生盡管為患者進行了血培養，但通常僅送檢1次，而成年病患如果只送檢1次往往會導致所得的結果不夠準確。有數據調查顯示，送檢1次的病原菌陽性檢出率僅為65%，而兩次送檢的病原菌陽性檢出率即可達80%，3次送檢的病原菌陽性檢出率更高達96%。按照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）的規定，每名患者應至少采集2份血培養，最好為3份（一次靜脈采血注入到多個培養瓶中應視為單份血培養）。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

血培養的采集最好在同一時間，在患者的不同解剖部位采集兩份或兩份以上標本。血培養檢測規范化操作對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養作出了以下建議：1．懷疑急性原發性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關節炎或肺炎的患者：應立即采集2或3份血培養瓶，快速進行血培養。2．不明病源的發熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發熱開始采集2或3份血培養。24h至36h后，估計溫度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培養。3．懷疑菌血癥或真菌菌血癥，血培養結果持續陰性，應改變血培養方法，以便獲得罕見的或苛養的微生物。4．感染性心內膜炎，對急性心內膜炎患者1h（2h內）采集3份血培養，如果所有結果24h后陰性，再采集3份血培養瓶。入院前兩周內接受抗生素治療的患者，連續三天采集血培養，每天2份。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三第四如果患者在就診之前已經使用了抗菌藥，則應選擇含樹脂培養瓶進行操作，借以中和、吸附抗菌藥物，提高病原菌的陽性檢出率。最后除了以上幾個要點以外還要注意標本采集時的無菌操作及采血后應立即送檢。目前有些醫生因為考慮到血培養耗時長而放棄檢查。事實上，隨著檢驗技術的提高，大部分病原菌可以在三天內檢測出來。我科可以根據涂片染色先進行電話報告。我院臨床醫生可以跟我科微生物檢驗人員積極溝通，提高血培養標本的送檢質量，最大限度改善患者的預后。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

標本的轉運

1.所有標本必須立刻送交實驗室，最好在2h以內小量標本應于采集后15~30min內轉運。對環境敏感的微生物要求在床邊接種，包括厭氧菌、淋球菌、腦膜炎奈瑟菌、嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、志賀氏菌、弗朗西斯氏菌屬、莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌、新型隱球菌等。2.所有標本必須放入有分隔空間的防漏塑料袋內轉運。要嚴格按照生物安全要求進行操作。

3.如果標本的運送有所延遲，應將標本放入運送培養基中送檢。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

標本的儲存1.如果標本的處理有所延遲，應將標本放入轉運培養基中在適當條件下進行短期儲存

2.淺表或開放性標本可選用需氧轉運培養基，封閉或深部標本應選用厭氧轉運培養基

3.懷疑由對溫度敏感的病原菌感染的標本應在室溫下保存，其他標本均可放在4℃下進行保存第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三

標本處理對病原菌分離率的影響1、正確的采集和處理標本是診斷感染性疾病的關鍵。不合格標本的結果報告可能會提供能導致誤診的錯誤信息和不恰當的治療。

2、當標本送達實驗室時，要檢查標本和申請單（以確保符合標本接受的要求），并在申請單上記錄送檢時間和日期。

3、應當制定合格標本的最低要求和拒收不合格標本的指南，實驗室必須嚴格執行標本接受和拒收的制度和標準。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三