冠心病合并室性早搏治療第1頁/共35頁

冠心病合并室早的病因心臟缺血-急性缺血：心肌缺血區域內的折返活動-再灌注：心肌細胞的觸發活動和后除極-心肌壞死后：圍繞瘢痕的折返活動自主神經平衡破壞-交感神經張力增高,心肌的電不穩定性、室顫閾降低氧化應激、炎癥反應Rose-JonesLJ,etal.HeartFailureClin10(2014)635–652.第2頁/共35頁冠心病合并室早的治療方法治療基礎病變（冠心病）去除誘因心律失常治療（藥物/非藥物第3頁/共35頁基礎病變治療治療冠心病

改善心肌供血、改善心功能

調節自主神經平衡

抗炎抗氧化第4頁/共35頁避免情緒激動，戒除煙酒，不飲濃茶，不要過勞，

改善睡眠等；可疑洋地黃、奎尼丁等藥物中毒者立即停藥并積極做

進一步處理；控制感染；電解質紊亂者要及時糾正。去除誘因第5頁/共35頁心律失常藥物治療絕大多數患者的首選治療大多數能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐第6頁/共35頁I類：阻滯鈉（離子）通道：慢心律II類：阻滯β-腎上腺素能受體：倍他樂克III類：阻滯鉀通道：胺碘酮IV類：阻滯鈣通道：異搏定中藥—整合調節：參松養心Na+IKrCa++IKs治療心律失常藥物（AAD）

（Vaughn-Williams分類法）第7頁/共35頁Ⅰ類藥物，CAST試驗：

-室性早搏減少，死亡率增加

-阻滯劑

-降低死亡率，但可引起緩慢性心律失常而增加心律失常死亡率

胺碘酮

-療效確切但嚴重心外副作用，增加總死亡率，限制長期應用

截止目前為止，傳統抗律藥物沒有一個藥物能同時滿足心律失常評判標準1.NEnglJMed.1991;324:781-8.2.袁仁鮮,曾笑寒.國際醫藥衛生導報.2011;17(7):832-4.3.朱俊.中華心律失常學雜志.2008;12(3):167-8.心律失常藥物治療現狀安全性第8頁/共35頁治療快速心律失常可致緩慢性心律失常惡化心功能；不減少或增加死亡率Na+IKrCa++IKs治療快速心律失常可致緩慢性心律失常治療簡單的心律失常反而引起復雜性心律失常作用于離子通道AAD局限性抑制離子通道（單、多離子）第9頁/共35頁抗心律失常藥物的困境安全性有效性

安全性和有效性的平衡？第10頁/共35頁心律失常治療傳統西藥毒副反應多，大型臨床試驗證實其不能降低死亡率。

理想的治療藥物？第11頁/共35頁循證醫學評判AAD的三個標準遏制心律失常降低心律失常性死亡率降低總死亡率第12頁/共35頁

調律—心律失常治療新策略

遏制心律失常發生無致心律失常作用離子通道“抗律”非離子通道“上游治療”調律

減少或不增加心律失常死亡率

減少或不增加總死亡率兼具“多離子通道”與“非離子通道”第13頁/共35頁調節植物神經功能4抑制心室重構5竇房結改善心臟傳導2冠狀動脈改善供血3心肌細胞多離子通道調節11.李寧等.中華醫學雜志.2007;120(12):1068-74.2.FENGLi,etal.ChineseMedicalJournal.2009;122(13):1539-43.3.與中醫科學院西苑醫院合作的實驗.4.谷春華等.中國中西醫結合雜志.2005;25(9):783-6.5.柴松波等.北京中醫藥.2009;28(12):967-71.唯一兼具多離子通道和非離子通道整合調節作用的藥物第14頁/共35頁參松養心防治缺血性心律失常機制改善微循環改善心功能參松養心逆轉電重構逆轉神經重構改善竇房結功能逆轉心房心室電重構降低心室縱向、橫向復極離散縮短有效不應期，提高室顫閾值增加微血管密度增加微血管血流速度增加心肌血流量增加心肌舒縮力增加心臟射血分數降低交感神經密度抑制神經再生及其調控因子心律失常改善微循環、心功能、神經重構，參松養心優于胺碘酮改善調節因子973項目第15頁/共35頁參松養心治療器質性室早療效優于美西律鄒建剛等.ChinMedJ.2011;124(1):76-83.器質性早搏次數變化值器質性早搏次數減少總有效率n=298n=2980200040006000800010000基線4周8周室早(次/24h)美西律參松養心有效率(%)7060504030參松養心n=298美西律n=298冠心病合并室早66.7%53.8%3040506070參松養心n=181美西律n=180p<0.05總有效率(%)70.3%50.5%4050607080參松養心n=101美西律n=107總有效率(%)p<0.05高血壓左室肥厚合并室早p=0.001p=0.00150.7%65.8%p=0.001唯一大規模、多中心、前瞻性、隨機、雙盲、與西藥對照的抗心律失常中成藥臨床研究南京醫科大學第一附屬醫院、中國醫學科學院阜外心血管病醫院、首都醫科大學附屬朝陽醫院牽頭，國內36家大型綜合性三甲醫院共同參與第16頁/共35頁參松養心治療冠心病室性早搏有效藥物楊天倫，吳聲濱（中南大學湘雅醫院）等發現：參松養心膠囊減少冠心病室早次數，改善供血與美托洛爾相當，無減慢心率和負性肌力等毒副作用

。第17頁/共35頁給藥方案：治療組：慢性心衰標準化治療+參松養心膠囊4粒/次，3次/日，口服對照組：慢性心衰標準化治療+安慰劑4粒/次，3次/日，口服，療程：12周

試驗單位：主要療效：

24小時動態心電圖室早次數下降率次要療效：NYHA心功能分級、超聲心動圖、NT-proBNP、

明尼蘇達生活質量量表、復合終點事件等參松養心治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏隨機雙盲、安慰劑對照、多中心465例臨床研究美國ClinicalT注冊號：NCT01612260以武漢大學人民醫院為組長單位,31家臨床中心，歷時582天，完成465例患者入選與隨訪研究結果：治療組顯著增加患者24h動態心電圖中室早次數下降率，改善心功能，增加左室射血分數，且具有良好的安全性，與對照組比較具有顯著性差異項目顧問：高潤霖院士、張伯禮院士、張澍教授項目主持：黃從新教授參松養心安全有效治療心衰伴室性早搏第18頁/共35頁參松養心膠囊治療竇性心動過緩伴室性早搏多中心隨機、雙盲、安慰劑平行對照330例臨床研究研究結果：參松養心膠囊有效治療早搏，提高緩慢心率，與對照組比較具有統計學意義給藥方案：治療組：參松養心膠囊，4粒/次，3次/日，口服對照組：安慰劑，4粒/次，3次/日，口服療程：8周

試驗單位：以南京醫科大學第一附屬醫院為組長單位包括30家三甲醫院主要療效：治療8周后早搏數目、平均心率與基線值相比下降的百分率納入患者：竇性心動過緩伴早搏患者次要療效：1、治療4周后早搏數目、平均心率與基線值相比下降的百分率2、治療4周和8周后臨床癥狀總積分變化率主研人：南京醫科大學第一附屬醫院

曹克將教授中國循證醫學注冊中心注冊號：ChiCTR-TRC-12002504美國ClinicalT注冊號：NCT01750775第19頁/共35頁2005-2007年參松養心與慢心律、心律平、胺碘酮、倍他樂克等隨機對照研究31篇何穗智等.中國中醫基礎醫學雜志.2010;16(2):158-60.對照組n=1115參松養心治療組n=12216543210心臟不良反應發生率(%)0%5.38%房室傳導阻滯22例竇緩23例Q-T間期延長7例竇速2例血壓下降2例心衰加重2例不完全右束支傳導阻滯1例室內傳導阻滯1例參松養心安全性良好，無心臟不良反應第20頁/共35頁

《室性心律失常中國專家共識》唯一推薦參松養心膠囊是有效治療室早中成藥共識推薦：“無論是否合并結構性心臟病，與美西律和安慰劑相比，參松養心膠囊都可以顯著降低室早數量，緩解室早相關臨床癥狀”

第21頁/共35頁β受體是治療室性早搏的基石無器質性疾病有癥狀的室性早搏首選β受體阻滯劑有器質性疾病的室早（心力衰竭、冠心病、甲亢）β受體阻滯劑均是首選第22頁/共35頁β受體阻滯劑治療室性早搏的不足抗心律失常藥物均有致心律失常作用小劑量β受體阻滯劑達不到治療作用大劑量β受體阻滯劑可能會引起緩慢性心律失常

（尤見于老年患者）第23頁/共35頁SS+β受體阻滯劑的優勢指南推薦，且唯一具有循證醫學證據的中成藥在基礎心率慢的患者中，提高心率（7.15次/min）在基礎心率快的患者中，強化β受體阻滯劑的控制早搏作用參松養心膠囊還有中樞鎮靜作用參松養心膠囊還能改善供血、改善內皮功能，尤其適用于冠心病合并室性早搏患者第24頁/共35頁調節心臟多離子通道調節神經重構調節竇房結功能改善心肌血供改善心室重構整合調律參松養心Evaluationofshensongyangxincapsulesinthetreatmentofparoxysmalatrialfibrillation:arandomized,double-blindandcontrolledmulticentertrial[J].Zhonghuayixuezazhi,2011,91:1677-1681治療非器質性室性早搏療效確切治療器質性室性早搏療效優于美西律安全有效治療心衰伴室性早搏有效治療竇緩伴室性早搏第25頁/共35頁病例患者，女，59歲，反復胸悶、心悸2年余，加重半月。現病史：患者近2年出現活動后或勞累后胸悶、心悸、氣短，休息后可減輕，無明顯呼吸困難，無發熱、畏寒，無心前區疼痛，近半月不適加重入院，目前精神可、飲食、睡眠欠佳，二便正常。既往有高血壓病史，現服降壓藥物治療。第26頁/共35頁病例入院查體：血壓130/75mmHg,神清，雙肺未聞及干濕啰音，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，腹部無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。第27頁/共35頁病例實驗室及輔助檢查①心臟彩超：左心房增大，室壁收縮節段性運動異常。②24h動態心電圖：總心搏81001次，最慢心率35，最快心率89，室性期前收縮10261個，有795陣室性二聯律和479陣室性三聯律，有室上性期前收縮17個，有1陣房速，ST-T改變。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛心律失常室性期前收縮，高血壓。第28頁/共35頁病例診療方案培哚普利4mg日一次，每天早晨1次；苯磺酸氨氯地平5mg日一次；阿司匹林100mg/次，每晚1次；阿托伐他汀1片/；參松養心膠囊4粒/次，3次/d。1個月后隨訪胸悶、心悸、氣短、睡眠差改善。查一般心電圖：T波倒置。24h動態心電圖示室性期前收縮減少至30個。囑患者繼續服用參松養心膠囊。第29頁/共35頁治療體會由冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和（或）器質性病變稱為冠心病，而心律失常最常見的發病原因之一就是心肌的缺血缺氧。一般來講，冠心病患者80%伴有心律失常。第30頁/共35頁治療體會參松養心膠囊可以調節引發快速性心律失常的鈉、鈣、鉀心臟離子通道，調節心臟自主