護士執業資格考試輔導損傷、中毒病人的護理本章節目錄創傷病人的護理（外傷）燒傷病人的護理（燒傷）毒蛇咬傷病人的護理（中毒）腹部損傷病人的護理（外傷）一氧化碳中毒病人的護理（中毒）有機磷中毒病人的護理（中毒）鎮靜催眠藥中毒病人的護理（中毒）酒精中毒病人的護理（中毒）中暑病人的護理（熱中毒）淹溺病人的護理（窒息）細菌性食物中毒病人的護理（吃壞了）小兒氣管異物的護理（堵了）破傷風病人的護理（感染）肋骨骨折病人的護理（骨折）常見四肢骨折病人的護理（骨折）骨盆骨折病人的護理（骨折）顱骨骨折病人的護理（骨折）創傷病人的護理一、分類（一）閉合性損傷挫傷、扭傷、擠壓傷、爆震傷（二）開放性損傷擦傷、刺傷、切割傷、裂傷、撕脫傷、火器傷二、病理生理1.局部反應2.全身性反應三、創傷的修復創傷修復過程傷口填充與炎癥反應傷后立即發生，約持續3～5天；血凝塊＋纖維蛋白填創腔→炎癥C＋酶清除壞死組織細胞增殖與肉芽形成大多軟組織損傷需通過肉芽組織完成組織塑形成纖維C合成膠原纖維↑→（肉芽組織→堅韌的瘢痕組織）愈合類型一期愈合組織修復以原來細胞為主，僅含少量纖維組織，創緣對合整齊、愈合快、功能良好二期愈合以纖維組織修復為主，愈合時間長、瘢痕明顯、功能欠佳（創傷大、壞死多、并發感染）影響修復因素局部因素中傷口感染是最常見的原因，全身性因素主要有營養不良四、臨床表現局部表現疼痛疼痛對傷情判斷有意義，故診斷明確前慎用麻醉性止痛藥腫脹和瘀斑局部出血和（或）炎性滲出所致功能障礙疼痛→活動受限;結構破壞→功能障礙傷口與出血分清潔、污染、感染傷口（補），出血見于開放性損傷全身表現輕傷無明顯的全身癥狀，較重者可有（發熱、心率加快）并發癥重度創傷病人繼發感染或伴休克可誘發多系統器官功能障礙，如AFR，應激性潰瘍五、輔助檢查（了解）實驗室檢查血RT和血C比容判斷失血或感染情況尿常規泌尿系統損傷和糖尿病影像學檢查X線透視或攝片、B超、CT、MRI、選擇性血管造影等，判斷內臟損傷穿刺和導管檢查胸、腹腔穿刺有無內臟破裂、出血導尿計算尿量、了解尿道和膀胱有無損傷CVP判斷血容量和心功能其他心電監護等觀察病情及時采取措施六、治療原則全身治療積極抗休克、保護器官功能、營養支持、預防感染和破傷風等局部治療閉合性損傷如骨折脫位＝及時復位＋妥善固定＋功能鍛煉；顱內血腫、內臟破裂等，應緊急手術開放性損傷清潔傷口及早清創縫合、應用抗生素，傷后12h內用破傷風抗毒素。清創術爭取傷后6～8h內施行，污染較輕、頭面部的傷口、早期已用抗生素等，清創縫合可延長至傷后12h七、護理問題疼痛損傷刺激神經末梢、炎性物質刺激有關組織完整性受損開放性傷口、皮膚的防御和保護功能受損等有關體液不足組織出血、體液丟失有關潛在并發癥休克、擠壓綜合征、多器官功能障礙綜合征八、護理措施★（一）急救原則保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三搶救生命優先處理危及生命的緊急情況，如心跳驟停、窒息、活動性大出血、張力性或開放性氣胸、休克、腹腔內臟脫出等判斷傷情迅速進行全面、簡略且有重點的檢查，注意有無內臟損傷呼吸支持清理呼吸道，維持呼吸通暢止血壓迫、加壓包扎、止血帶（每隔1h放松2～3min，防止肢體壞死）等維持循環抗休克（止痛、止血和擴容）包扎傷口無菌或干凈布料包扎固定骨折夾板或代用品sdfjkl安全轉運疑有脊柱骨折應三人以平托法或滾動法將病人平臥于硬板床上，防止脊髓損傷胸部損傷重者宜取傷側向下的低斜坡臥位，以利健側呼吸轉運病人轉運途中病人的頭部應朝后（與運行方向相反），避免腦缺血突然死亡（二）軟組織閉合性創傷的護理觀察病情觀察生命體征等，擠壓傷病人應觀察尿量、尿色等，注意是否AFR局部制動抬高患肢15～30°，以減輕腫脹和疼痛局部治療小范圍軟組織創傷后早期局部冷敷，以減少滲血和腫脹。24小時后可熱敷和理療，促進吸收和炎癥消退促進功能恢復病情穩定后，配合應用理療、按摩和功能鍛煉（三）軟組織開放性創傷的護理污染傷口清創縫合注意術后護理感染傷口換藥，控制感染換藥順序清潔傷口→污染傷口→感染傷口換藥次數一期縫合術后2～3日換藥1次，肉芽組織生長良好傷口1/日，或1/隔日，感染傷口1/日或數次淺表肉芽傷口肉芽生長健康鹽水擦后覆蓋肉芽生長過度剪平后以棉球壓迫肉芽水腫5%氯化鈉溶液濕敷膿液多而稀0.1%依沙吖啶或0.02%呋喃西林紗布濕敷膿液稠厚而多硼酸溶液（優瑣）等濕敷（四）深部組織或器官創傷的護理疑有顱腦、胸部、腹部和骨關節等部位的損傷，應嚴密觀察病情變化，加強心、肺、腎、腦等重要器官功能的監測。采取積極的措施防治休克和多器官功能障礙，最大限度地降低病人死亡率。（五）健康教育社區人群注意交通安全及勞動保護。指導病人加強營養，以積極的心態配合治療，促進組織和器官功能的恢復。督促病人堅持身體各部位的功能鍛煉，防止因制動引起關節僵硬、肌萎縮等并發癥，以促使患部功能得到最大康復。燒傷病人的護理一、病理生理急性體液滲出期（休克期）是燒傷后48小時內導致病人死亡的主要原因，滲出自燒傷后2～3h開始，6～8h最快，至36～48h達高峰感染期創面從滲出逐漸轉化為吸收為主，創面及組織中的毒素和壞死組織分解產物吸收入血，引起中毒癥狀修復期燒傷后，在炎癥反應的同時，創面已開始了修復過程二、臨床表現（一）燒傷面積部位成人體表%兒童體表%頭頸發部面部頸部3339＋（12－年齡）雙上肢雙上臂雙前臂雙手7659×2軀干軀干前軀干后會陰131319×3雙下肢雙臀雙大腿雙小腿雙足5211379×5＋1－（12－年齡）（二）燒傷深度燒傷深度的鑒別和轉歸分度項目Ⅰ度（紅斑性）Ⅱ度（水皰性）Ⅲ度（焦痂性）淺深深度表皮淺層，生發層健在表皮生發層，真皮乳頭層皮膚真皮層，殘留皮膚附件全皮層，甚至皮下、肌骨骼水泡無大小不一水泡可有，小水泡無創面紅斑狀干燥，輕度紅腫，無感染創面紅潤，潮濕紅腫明顯創面微濕，紅白相間，水腫明顯焦黃炭化焦痂，樹枝狀栓塞血管感覺燒灼感疼痛明顯痛覺較遲鈍痛覺消失拔毛劇痛痛微痛不痛，易拔除局部溫度微增增高略低發亮愈合3～7d2w左右注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為2W左右3～4w＞4w預后無瘢痕無瘢痕，色素沉著瘢痕愈合需植皮（三）燒傷嚴重性程度分度Ⅱ度面積Ⅲ度面積并發癥輕度＜9%中度10～29%（≤29%）注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為10～29%＜10%（≤9%）注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為＜10%重度30～50%（≤49%）注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為30～50%10～20%（≤19%）注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為10～20%休克,較重復合傷,中重度吸入傷特重＞50%（＞49%）注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為＞50%＞20%（＞19%）注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為＞20%嚴重并發癥（四）吸入性損傷以往稱為“呼吸道燒傷”，常與頭面部燒傷同時發生，系吸入濃煙、火焰、蒸氣、熱氣或吸入有毒、刺激性氣體所致。可有嗆咳、聲嘶、吞咽疼痛、呼吸困難、發紺、肺部哮鳴音等表現，易發生窒息或肺部感染。三、治療原則小面積淺表燒傷早清創、保護創面，防治感染，促進愈合大面積深度燒傷早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克深度燒傷組織應早期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋及時糾正休克，控制感染重視形態、功能的恢復四、護理問題有窒息的危險吸入性呼吸道燒傷有關體液不足創面大量滲出有關皮膚完整性受損燒傷導致皮膚組織破壞有關疼痛組織破壞、燒傷后炎癥反應有關感染的危險皮膚屏障功能喪失、創面污染、機體免疫力低下有關焦慮和恐懼病情嚴重、擔心預后有關五、護理措施（一）現場救護迅速脫離熱源盡快滅火，脫去燃燒衣物熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下（防止強脫撕脫水泡皮）系生石灰燒傷，可先去除石灰粉粒，再用清水長時間地沖洗電擊傷首脫離電源再CPR搶救生命是急救的首要原則，首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況預防休克避免喝白開水，口服鹽水，中度以上建立靜脈通路，快速平衡鹽溶液1～1.5L保護創面包裹創面，避免受壓盡快轉送轉運前和轉運中避免使用冬眠藥物和呼吸抑制劑抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉運時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血（二）靜脈輸液的護理——補液公式第一個24小時補液量＝體重（kg）×燒傷面積×1.5（成人）＋基礎需水量第1個24h內第2個24h內每1%面積/kg補液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第1個24小時的1/2晶體液膠體液中、重2:12:12:1同左特重度1:11:11:1同左基礎需水量2L60～80ml/kg100ml/kg同左液體的種類與安排晶體液首選平衡鹽液，次選用等滲鹽水膠體液首選血漿方法燒傷后第1個8h內滲液最快（輸入上述總量的1／2），其余在而后的16小時內輸完補液原則先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶液體交替輸入觀察指標尿量判斷血容量是否充足簡便而可靠的指標，成人尿量需要＞30ml/小時，有血紅蛋白尿時需維持＞50ml/小時其他血壓、脈搏、CVP等（三）創面護理原則保護創面，減輕損害和疼痛，防止感染和促進愈合創面的早期處理在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單性清創包扎療法的護理適用于小面積或肢體部位創面暴露療法的護理適用于Ⅲ度燒傷和特殊部位（頭、面、頸、會陰）去痂、植皮、感染的護理Ⅲ度燒傷創面應早期采取切痂、削痂并植皮特殊部位燒傷護理吸入性損傷、頭頸部、會陰部燒傷（四）防治感染的護理略（五）心理護理略六、健康教育燒傷肢體維持并固定于功能位，如頸部燒傷應取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。鼓勵病人盡早下床活動，與病人及家屬共同制訂康復計劃，指導病人堅持常規的肢體和關節功能鍛煉。毒蛇咬傷病人的護理毒蛇咬傷主要發生在南方農村和山區，一般以夏秋季最為多見。毒蛇咬人時，毒液從其唇腭上的一對唇上腺排出，經過毒牙上的導管注入人體，通過淋巴和靜脈回流到達全身，引起嚴重的全身中毒而危及傷者生命。一般毒蛇頭部多呈三角形，色彩斑紋鮮明，被咬處皮膚留下一對大而深的牙痕，全身有中毒癥狀。無毒蛇頭部呈橢圓形，色彩斑紋不鮮明，牙痕小且呈鋸齒狀，無全身中毒癥狀。一、病因病理蛇毒是含有多種毒性蛋白質、溶組織酶以及多肽的復合物。蛇毒按毒性分為神經毒素和血液毒素兩類。神經毒素以金環蛇、銀環蛇為代表，對中樞神經和神經肌肉節點有選擇性毒性作用，血液毒素以竹葉青蛇、五步蛇為代表，對血細胞、血管內皮細胞及組織有破壞作用，可引起出血、溶血、休克或心力衰竭等；混合毒素以眼鏡蛇、蝮蛇為代表，兼有神經、血液毒素特點。二、臨床表現局部癥狀局部疼痛，肢體腫脹并向肢體近端蔓延，傷口周圍有大片瘀斑、血皰甚至局部組織壞死，有淋巴結腫大全身癥狀全身虛弱、煩躁不安、頭暈目眩、呼吸困難、語言不清、視物模糊、惡心嘔吐、吞咽困難、口周感覺異常、肢體軟癱或麻木、腱反射消失并發癥血壓下降，血尿，少尿、心律失常，肺水腫和休克，最后出現呼吸和循環衰竭三、治療原則立即傷口近端環形縛扎傷肢，延緩毒素吸收擴散；盡快局部清創排毒，全身應用蛇藥、抗蛇毒血清等中和蛇毒；加強對癥及支持療法，防治休克、彌漫性血管內凝血、急性心衰、呼衰、腎衰等嚴重并發癥。四、護理問題1.恐懼與毒蛇咬傷、生命受到威脅有關2.潛在并發癥：休克；彌散性血管內凝血；呼吸衰竭；腎衰竭五、護理措施（一）現場急救原則阻止蛇毒吸收，盡快使蛇毒從局部排出鎮靜病人切勿驚慌奔跑，以免加速蛇毒的吸收和擴散環形縛扎立即在傷口的近心端10cm用止血帶或布帶等結扎傷口排毒大量冷水沖洗傷口，用手自上而下向傷口擠壓，排出傷口內蛇毒，沖洗后→銳器挑開咬痕→擴大創口排毒；血液毒蛇咬傷者禁忌切開，防止出血不止轉送病人轉運途中注意病情變化，傷肢不宜抬高骨室筋膜綜合征、毒蛇咬傷放低患肢，余下肢損傷都是抬高患肢（二）急診護理病情觀察生命體征、意識、呼吸循環功能、尿量，傷口情況等傷口處理患肢下垂，尖刀在傷口周圍多處切開，抽吸殘余蛇毒。用3%過氧化氫溶液或1：5000高錳酸鉀溶液沖傷口→高錳酸鉀溶液濕敷。局部降溫可減少毒素吸收速度解毒措施靜脈輸液，促進蛇毒從尿中排出，應用單價和多價抗蛇毒血清，用前需過敏試驗，結果陽性應用脫敏注射法對癥及支持鼓勵病人多飲水，預防休克及多臟衰等六、健康教育在野外工作時，盡可能不赤足。在叢林茂密處，用木桿打草驚蛇的方法，驅趕毒蛇，隨身攜帶蛇藥。夜間走路要帶上手電筒等照明工具。宣教毒蛇咬傷的自救方法。腹部損傷病人的護理一、病因與分類腹部損傷根據腹壁有無傷口分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷常由利器或火器所致，腹壁傷口有腹膜破損者為穿透傷；無腹膜破損者為非穿透傷。閉合性損傷多由擠壓、沖擊、碰撞和爆震等鈍性暴力引起。無論是開放性還是閉合性腹部損傷，都可能僅有腹壁損傷或同時兼有腹腔內臟器損傷，單純腹壁傷一般病情較輕，也無特殊處理。合并腹腔內臟器損傷時有腹腔內出血、休克和急性腹膜炎的表現，病情嚴重需緊急手術治療。常見受損內臟在閉合性腹部損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。評估腹部損傷的關鍵是確定有無腹內臟器的損傷。二、臨床表現損傷臨床表現單純腹壁損傷局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛實質性臟器破裂主要表現內出血；肝脾胰腎等實質器官或大血管損傷=面色蒼白＋失血性休克＋腹痛和腹膜刺激征不重左季肋部—脾損傷；右側腹部損傷，出現蒼白休克---肝損空腔臟器破裂強烈的腹膜刺激征，伴惡心，嘔吐，便血，嘔血等胃腸道癥狀，可有氣腹征，后可出現全身感染三、輔助檢查四、治療原則可疑應嚴密觀察病情變化，以免延誤搶救時機高度懷疑應做好緊急手術前準備，進行剖腹探查術，待查明損傷部位或器官后再作針對性處理確認肝脾破裂大出血者抗休克的同時緊急剖腹止血空腔臟器穿破休克發生較晚。應在糾正休克的前提下進行手術五、護理問題1.有體液不足的危險與腹腔內出血、滲出及嘔吐有關2.疼痛與腹膜炎癥刺激或手術創傷有關3.焦慮／恐懼與意外創傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的預后有關4.潛在并發癥：腹腔膿腫、失血性休克六、護理措施（一）急救應先搶救威脅生命的傷情，如呼吸、心跳驟停、窒息、開放性氣胸、明顯的外出血等應迅速予以處理。傷員應禁食、胃腸減壓，及早應用抗生素、破傷風抗毒素。當發現腹部有傷口時，應立即予以包扎，對有內臟脫出者，一般不可回納腹腔以免污染。（二）對疑有腹腔內臟損傷病人的護理病人應絕對臥床，不隨意搬動，盡量取半臥位，如需作離床檢查，應有專人護送。做到“四禁”，即禁食禁飲、禁忌灌腸、禁用瀉藥、禁用嗎啡等止痛藥物。嚴密觀察生命體征，腹痛范圍、程度及腹膜刺激癥狀。（三）手術治療病人的護理手術前禁食＋觀察病情＋建立通道＋預防抗炎＋胃腸減壓等術后體位待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩者改為半臥位（利于引流＋減輕腹痛＋改善呼吸）禁食術后禁食2～3天，并做好胃腸減壓的護理切開護理縫合傷口拆線：頭面頸部手術后4～5日，下腹部及會陰部6～7d，胸部、上腹部和背臀部7～9d，四肢10～12d，減張縫合傷口14d早期活動盡早下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連（四）腹腔膿腫的防治分類特點備注盆腔膿腫最為常見，主要表現為直腸或膀胱刺激癥狀如下腹墜脹不適、里急后重、黏液便、尿急、尿頻、排尿困難膈下膿腫患側季肋部持續性鈍痛，深呼吸時加重，并向肩背部放射，可伴有呃逆以右膈下膿腫多見腸間膿腫發熱、腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及有壓痛包塊腸間膿腫多數經全身應用抗生素、物理透熱及支持療法，膿腫能吸收消散七、健康教育1.宣傳勞動保護、安全生產、遵守交通規則等知識，避免意外損傷。2.普及各種急救知識，在發生意外損傷時，能進行簡單的自救或急救。3.無論腹部損傷的輕重，都應經專業醫務人員檢查，以免貽誤診治。4.出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養，促進康復。不適應及時就診。一氧化碳中毒病人的護理一、病因一氧化碳是無色、無臭、無味的氣體，含碳物質燃燒不完全時，可產生一氧化碳（CO），俗稱煤氣。一氧化碳經呼吸道進入血液，與紅細胞內血紅蛋白結合形成穩定的碳氧血紅蛋白（COHb）。由于CO與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力大240倍，而碳氧血紅蛋白的解離較氧合血紅蛋白的解離速度慢3600倍，故易造成碳氧血紅蛋白在體內的蓄積。COHb不能攜氧，而且還影響氧合血紅蛋白正常解離，即氧不易釋放到組織，從而導致組織和細胞的缺氧。此外，CO還可抑制細胞色素氧化酶，直接抑制組織細胞內呼吸。這些因素更加重組織、細胞缺氧CO中毒時，腦、心對缺氧最敏感，常最先受損。二、臨床表現CO中毒＝煤氣爐＋口唇櫻桃紅＋碳氧血紅蛋白（COHb）↑輕度中毒中度中毒重度中毒COHb10～20%30～40%50%↑（40-60臨床八版教材規定）注意：考試時正確答案請以護士指導用書描述為準，此處護士教材描述為50%↑臨表頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，心悸，四肢無力胸悶，氣短，呼吸困難、幻覺、嗜睡、淺昏迷、面色潮紅，口唇櫻桃紅色深昏迷、抽搐、呼吸抑制、肺水腫，心律失常、心衰預后好好去皮質綜合癥小概念：遲發性腦病（神經精神后發癥）重度中毒病人搶救清醒后，經過約2～60天的“假愈期”，可出現遲發性腦病的癥狀，如精神意識障礙等癥狀，去大腦皮質狀態、帕金森綜合征、肢體癱瘓、癲癇、周圍神經病變等。多在急性中毒后1～2周內發生。昏迷時間超過48小時者，遲發性腦病發生率較高。三、輔助檢查及治療原則四、護理問題1.頭痛與一氧化碳中毒引起腦缺氧有關2.急性意識障礙：昏迷與一氧化碳中毒有關3.潛在并發癥：遲發性腦病4.知識缺乏：缺乏對一氧化碳中毒的認識五、護理措施1.病情觀察定時測量生命體征，觀察神志變化，記出、入量及重病記錄。觀察病人有無頭痛、噴射性嘔吐等腦水腫征象。了解碳氧血紅蛋白測定結果。2.迅速給病人吸高濃度（＞60%）高流量氧（8～10L／min），有條件可用高壓氧艙治療。呼吸停止者應做人工呼吸，備好氣管切開包及呼吸機。六、健康教育1.家庭用火爐、煤爐要安裝煙筒或排風扇，定期開窗通風。2.廠礦應加強勞動防護措施，煤氣發生爐和管道要經常維修，定期測定空氣中CO濃度。3.在可能產生CO的場所停留，若出現頭痛、頭暈、惡心等先兆，應立即離開。4.進入高濃度CO環境內執行緊急任務時，應注意戴好防毒面具及系好安全帶。有機磷中毒病人的護理二、臨床表現有機磷中毒＝接觸史＋大蒜味＋肌顫動＋瞳孔針尖樣瞳孔＋肺部濕啰音＋膽堿酯酶活力降低。毒蕈堿樣癥狀M中毒后最早出現，主要副交感N末梢興奮引起臟器平滑肌痙攣（過度興奮）腺體分泌增多。表現：惡心＋嘔吐＋腹痛＋腹瀉＋瞳孔縮小＋多汗或大汗淋漓＋心跳減慢＋尿頻＋大小便失禁；支氣管痙攣和分泌物增多→氣急、肺部濕啰音。甚至肺水腫、呼衰。煙堿樣癥狀N交感神經節和橫紋肌運動神經興奮性↑引起。橫紋肌興奮表現為肌纖維、肌束震顫→后期轉為抑制→肌無力，呼衰。中樞神經系統癥狀早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴重可因呼吸中樞衰竭或腦水腫死亡。時間特點遲發性多發性神經病中毒癥狀消失后2～3w下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。該病變可能是有機磷殺蟲藥抑制神經靶酯酶并使老化所致中間型綜合征中毒癥狀緩解后24～96h因腦神經麻痹突然死亡；其發生與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后的功能有關三、輔助檢查正常人膽堿酯酶值100%輕度中毒50%～70%中度中毒30%～50%重度中毒＜30%尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定硝基酚及三氯乙醇，有助于有機磷殺蟲藥中毒的診斷四、治療原則迅速清除毒物反復洗胃用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用）進行洗胃皮膚中毒者脫離現場，脫污染衣服，肥皂水反復清洗污染皮膚、頭發和指甲等，禁用熱水或酒精擦洗眼部污染2%碳酸氫鈉、生理鹽水或清水連續沖洗解毒藥物抗膽堿藥最常用藥物為阿托品，用到阿托品化膽堿酯酶復能劑能使抑制的膽堿酯酶恢復活，有碘解磷定、氯解磷定和雙復磷對癥治療有機磷中毒的死因主要為呼衰，故需維持呼吸功能極其重要附表：阿托品化與阿托品中毒阿托品化①瞳孔較前擴大，對光反應存在②顏面潮紅③各種腺體分泌減少，皮膚干燥，口干，痰少，肺部啰音減少或消失④心率加快⑤意識障礙減輕阿托品中毒瞳孔散大、高熱、神志模糊、譫妄、心動過速、抽搐、昏迷等五、護理問題急性意識障礙昏迷與有機磷農藥中毒有關體液不足脫水與有機磷農藥致嚴重嘔吐、腹瀉有關氣體交換受損有機磷農藥中毒致細支氣管分泌物過多有關有誤吸的危險與意識障礙有關低效型呼吸型態呼吸困難與有機磷農藥致肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞受抑制有關知識缺乏缺乏有機磷農藥使用及管理和中毒的有關知識六、護理措施病情觀察有機磷農藥中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。應定時檢查和記錄生命體征、尿量和意識狀態吸氧鼻導管吸氧4～5L／min體位清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側保持呼吸道通暢昏迷者除頭偏一側外，注意隨時清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包、呼吸機等藥物護理注意阿托品副作用七、健康教育1.噴灑農藥時要穿質厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套。如衣服被污染要及時更換并清洗皮膚。2.凡接觸農藥的器物均需用清水反復沖洗。盛過農藥的容器絕不能再盛食物。接觸農藥過程中出現頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機磷中毒先兆時應立即就醫。鎮靜催眠藥中毒病人的護理一次服用大劑量可引起急性鎮靜催眠藥中毒或減量可引起戒斷綜合征，長期濫用可引起耐藥性和依賴性而導致慢性中毒。一、病因1950年以前常用的鎮靜催眠藥是巴比妥類。20世紀50年代以后開始開拓使用非巴比妥類藥，但缺點也不少。1960年開始用抗焦慮藥物苯二氮卓類，目前此類藥物幾乎取代了大部其他鎮靜催眠藥。鎮靜催眠藥可分為以下幾類：1.苯二氮卓類（1）長效類（半衰期＞30小時）：氯氮卓、地西泮、氟西泮。（2）中效類（半衰期6～30小時）：阿普唑侖、奧沙西泮、替馬西泮。（3）短效類：三唑侖。2.巴比妥類（1）長效類：巴比妥、苯巴比妥。（2）中效類：戊巴比妥、異戊巴比妥、布他比妥。（3）短效類：司可巴比妥、硫噴妥鈉。3.非巴比妥非苯二氮卓類（中效～短效）水合氯醛、格魯米特（導眠能）、甲喹酮（安眠酮）、甲丙氨酯（眠爾通）。4.吩噻嗪類（抗精神病藥）抗精神病藥是指能治療各類精神病及各種精神癥狀的藥物，又稱強安定劑或神經阻斷劑。二、臨床表現（一）急性中毒（后附表）（二）慢性中毒（后附表）（三）戒斷綜合征長期服用大劑量鎮靜催眠藥的病人，突然停藥或迅速減少藥量時，可發生戒斷綜合征。主要表現為自主神經興奮性增高和輕、重癥神經精神異常。急性中毒巴比妥類中毒輕度中毒嗜睡＋情緒不穩＋記憶減退＋注意不集中＋共濟失調等重度中毒進行性CNS抑制，嗜睡→深昏迷，呼吸抑制→呼吸停止；低血壓→休克；長期昏迷導致肺炎，肺（腦）水腫、腎衰等苯二氮卓類中毒CNS抑制輕，主癥＝嗜睡＋意識模糊，如出現長時間深昏迷和呼吸抑制，考慮同時服用其他催眠藥或酒非巴比妥非苯二氮卓類中毒水合氯醛有心律失常、肝腎損害格魯米特意識障礙周期性波動，有抗膽堿能神經癥，如瞳孔散大等甲喹酮可有明顯的呼吸抑制，出現錐體束體征如肌張力增強、腱反射亢進、抽搐等甲丙氨酯常有血壓下降吩噻嗪類中毒最常見為錐體外系反應＝震顫麻痹綜合征＋靜坐不能＋急性肌張力障礙（斜頸、吞咽困難等）慢性中毒意識障礙出現一時性躁動不安或意識模糊狀態輕躁狂狀態言語興奮、欣快、易疲乏，伴有震顫、咬字不清、步態不穩智能障礙記憶力、計算力、理解力均有明顯下降人格變化喪失進取心，對家庭和社會失去責任感三、輔助檢查（了解）1.血液、尿液、胃液中藥物濃度測定對診斷有參考意義。血清苯二氮卓類濃度測定對診斷幫助不大，因活性代謝物半衰期及個體藥物排出速度不同。2.血液生化檢查血糖、尿素氮、肌酐、電解質等。3.動脈血氣分析四、治療原則總原則：維持昏迷病人的生命功能，清除毒物，治療并發癥。急性中毒改善多個受抑制的器官，維持其正常生理功能，直到將藥物代謝和排出體外慢性中毒逐步緩慢減少藥量，停用鎮靜催眠藥戒斷綜合征足量鎮靜催眠藥控制戒斷癥狀，穩定后，逐漸減少藥量以至停藥五、護理問題清理呼吸道無效咳嗽反射減弱或消失、藥物對呼吸中樞抑制有關組織灌注量改變急性中毒致血管擴張有關有皮膚完整性受損的危險昏迷、皮膚大皰有關潛在并發癥肺炎六、護理措施1.嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢2.密切觀察生命體征的變化3.保持床單清潔、干燥、平整4.指導病人預防肺部感染的方法5.飲食護理，加強營養6.心理護理，穩定病人情緒七、健康教育1.對情緒不穩定和精神不正常的人，鎮靜藥、催眠藥的使用保管應嚴加管理，同時要防止藥物的依賴性。2.長期服用大量催眠藥的人，包括長期服用苯巴比妥的癲癇病人，不能突然停藥，應逐漸減量后停藥。酒精中毒病人的護理概念：一次飲入過量的酒精或酒類飲料，引起的中樞神經系統由興奮轉為抑制的狀態。一、病因（略）二、臨床表現——急性中毒分期酒精濃度表現興奮期11mmol/L（50mg/dl）頭痛、欣快、興奮16mmol/L（75mg/dl）健談＋饒舌＋情緒不穩＋易怒22mmol/L（100mg/dl）駕車易發生車禍共濟失調期33mmol/L（150mg/dl）肌肉運動不協調，行動笨拙，言語不清，眼球震顫，視力模糊，步態不穩（共濟失調）43mmol/L（200mg/dl）惡心、嘔吐、困倦昏迷期54mmol/L（250mg/dl）昏迷期＝昏睡＋瞳孔散大+T↓＞87mmol/L（400mg/dl）深昏迷，心率快，BP↓，呼吸、循環麻痹而危及生命二、臨床表現——戒斷綜合征類型發病時間特點單純性戒斷反應減少飲酒后6～24h震顫＋焦慮不安＋興奮＋失眠＋心動過速等酒精性幻覺反應減少飲酒后24h內以幻聽為主，也可見幻視、錯覺及視物變形。多為迫害妄想戒斷性驚厥反應多與單純性戒斷反應同時多數只發作1～2次，每次數分鐘震顫譫妄反應停止飲酒24～72小時后意識模糊的情況下出現生動、恐懼的幻視，可伴出汗、心動過速、BP↑等交感神經興奮的表現二、臨床表現——慢性中毒神經系統Wernicke腦病眼部可見眼球震顫、外直肌麻痹，有類似小腦變性的共濟失調和步態不穩（VB1治療）Korsakoff綜合征近記憶力嚴重喪失，時空定向力障礙，對自己的缺點缺乏自知之明，用虛構回答問題周圍神經麻痹雙下肢遠端感覺運動減退，跟腱反射消失，手足感覺異常麻木、燒灼感、無力消化系統胃腸道病反流性食管炎、胃炎等酒精肝由可逆的脂肪肝、酒精中毒性肝炎轉化為肝硬化心血管系統酒精中毒性心肌病逐漸加重呼吸困難＋心臟大＋心律失常＋心功能不全造血系統貧血、出血呼吸系統肺炎多見代謝病代酸＋電解質失調＋低血糖＋VB1缺乏生殖系統性功能減退，女性死胎增高，胎兒畸形，發育遲鈍三、輔助檢查（考試無關內容）血乙醇濃度呼出氣中乙醇濃度與血清乙醇濃度相當血氣分析可見輕度代謝性酸中毒電解質可見低血鉀、低血鎂和低血鈣血糖可見低血糖癥肝功慢性酒精肝可有明顯肝功能異常心電圖酒精中毒性心肌病可見心律失常和心肌損害四、治療原則急性中毒昏迷病人重點是維持生命臟器的功能，保護大腦功能應用納洛酮嚴重中毒可用血透促使體內乙醇排出戒斷綜合征重癥病人地西泮（可不致嗜睡和共濟失調）癲癇史苯妥英鈉幻覺者氟哌啶醇慢性中毒注意防治感染、癲癇發作和震顫譫妄五、護理問題1.意識障礙與酒精作用于中樞神經系統有關2.低效型呼吸型態與藥物抑制呼吸中樞有關3.組織灌注量改變與藥物作用于血管運動中樞有關4.知識缺乏：缺乏酒精對人體毒性的認識5.潛在并發癥：休克六、護理措施1.催吐2.保持呼吸道通暢3.嚴密觀察病情4.按醫囑盡快使用納洛酮5.其它：安全防護、注意保暖、心理護理七、健康教育在病人清醒及情緒穩定后向其及家屬宣傳酒精及代謝產物乙醛可直接損傷肝細胞。一次過量飲酒其危害不亞于一次輕型急性肝炎，經常過量則會導致酒精性肝硬化。而且一般酗酒常在晚餐發生，導致的嚴重后果是酒后駕車，受晚上光線的影響易造成交通事故，身心受傷甚至危及他人的生命。中暑病人的護理臨床表現類型特點備注熱衰竭（中暑衰竭）最常見，多由于大量出汗→失水、失鈉→血容量不足→周圍循環衰竭頭痛＋頭暈＋口渴＋BP↓＋暈厥或意識模糊＋體溫正常熱痙攣（中暑痙攣）大量出汗后口渴而飲水過多，鹽分補充不足→血中鈉、氯↓→肌肉痙攣腓腸肌痙攣最為多見，體溫多正常熱射病（中暑高熱）高熱、無汗、意識障礙“三聯征”為典型表現體溫＞40℃＋皮膚干熱，無汗＋譫妄和昏迷＋抽搐＋脈搏加快＋BP↓三、治療原則首選原則迅速降溫，補充水、電解質，糾正酸中毒，防治腦水腫等熱衰竭糾正血容量不足.靜脈補充生理鹽水及葡萄糖液、氯化鉀熱痙攣予含鹽飲料，肌肉反復疼痛者可靜滴生理鹽水熱射病物理降溫冰袋或酒精擦浴，肛溫降至時暫停降溫藥物降溫可與物理降溫并用，常用藥為氯丙嗪（抑制體溫調節中樞）對癥治療抽搐肌注地西泮10mg或10%水合氯醛10～20ml保留灌腸高熱伴休克快推注4℃5%糖鹽四、護理問題1.體液不足：脫水與中暑衰竭引起血容量不足有關2.疼痛：肌肉痙攣性痛與中暑后補充鈉、氯不足引起中暑痙攣有關3.急性意識障礙：昏迷與中暑引起頭部溫度過高有關4.體溫過高與中暑高熱有關五、護理措施1.病情觀察；2.癥狀護理；3.保持室溫以20～25℃為宜，要有良好通風；4.要注意輸液速度，對老年人及原有心臟病者，輸液速度要適中，避免發生左心衰。六、健康教育1.加強防暑降溫知識的宣傳，外出戴防曬帽，對高溫氣候耐受差的老人、產婦、體弱病者，更應做好防暑，出現中暑癥狀應及時治療。2.高溫作業工人、夏季田間勞動的農民，每天補充含鹽0.3%的飲料。淹溺病人的護理人淹沒于水中，由于水、泥沙、雜草等物堵塞呼吸道，或發生反射性喉痙攣引起缺氧、窒息，搶救不及時可導致呼吸、心跳停止而死亡。一、病因與發病機制（略）二、臨床表現（略）心律失常＋心衰＋肺水腫＋ARF＋ARDS＋DIC等三、輔助檢查動脈血氣低氧血癥和酸中毒生化淡水淹溺者血Na＋、K＋、Cl-可有輕度降低（低滲液→入血循環→血液稀釋＋溶血）如溶血→血鉀↑＋血紅蛋白尿海水淹溺者血鈣和血鎂增高（引起肺水腫、心衰）胸部X線兩肺潤彌漫性肺水腫的表現四、救護原則與護理措施原則：迅速將病人救離出水，立即恢復有效通氣，施行心肺腦復蘇，根據病情對癥處理。（一）現場救護脫離現場迅速將病人救離出水保持呼吸道通暢立即清除口、鼻腔內淤泥、雜草及嘔吐物等倒水處理采用頭低腳高的體位將肺內及胃內積水排出心肺復蘇呼吸和心跳停止者（二）醫院內救護維持呼吸保持呼吸道通暢是前提，呼吸機＋呼吸興奮劑＋抗炎維持循環繼續心臟復蘇監測病情生命體征＋意識＋瞳孔對光反射＋預防遲發型肺水腫復（保）溫注意保持室內溫度，使病人體溫短期內升至正常對癥處理糾正血容量淡水溺水者輸（3%NaCl）500ml或全血，減輕肺水腫海水溺水者5%GS或低分子右旋糖酐糾正血液濃素防治腦水腫靜滴地塞米松和脫水劑連續2～3天，冰帽頭部降溫支持應用護肝腎、促腦功能恢復藥物細菌性食物中毒病人的護理一、病因沙門菌屬引起胃腸型食物中毒最常見的病原菌之一，不耐熱，在56℃煮沸25～30min，可滅活副溶血性弧菌又稱嗜鹽桿菌，海魚、海蝦等海產品及腌制品中存在，熱和酸極為敏感金葡菌A型最常見，污染剩余食物（牛奶、淀粉類等），腸毒素（耐高溫，煮沸30min有毒性）致病大腸桿菌產腸毒素導致嬰幼兒、旅游者腹瀉的主因致病性嬰兒腹瀉，大規模食物中毒主要致病菌侵襲性引起類似細菌性痢疾腸出血性可導致出血性腸炎其他蠟樣芽胞桿菌等二、臨床表現潛伏期沙門菌4～24h，也可達2～3d副溶血性弧菌6～12h金葡1～5小時大腸桿菌2～20小時主要表現腹痛上腹部或臍周疼痛，陣發或持續絞痛嘔吐主要為食物，嚴重可嘔出膽汁、胃液甚至血，金葡感染嘔吐最嚴重腹瀉多次、數十次/日，常為黃色稀水便或黏液便并發癥劇烈嘔吐、腹瀉可引發脫水、酸中毒，甚至休克三、輔助檢查細菌培養：對可疑食物、病人嘔吐物、糞便進行細菌培養。查到病原體即可確診。四、治療原則一般治療休息，沙門菌感染者按消化道隔離飲食流質或半流質飲食，注意水電解質平衡抗炎原則根據不同病原菌選用敏感抗生素沙門菌喹諾酮類或氯霉素副溶血性弧菌氯霉素和四環素或喹諾酮類大腸桿菌阿米卡星對癥治療解痙止痛、糾正酸中毒，抗休克五、護理問題體液不足的危險細菌及其毒素作用于胃腸道黏膜，導致嘔吐、腹瀉有關腹瀉細菌及毒素導致胃腸型食物中毒有關疼痛腹痛與胃腸道炎癥和功能紊亂有關潛在并發癥酸中毒、水及電解質紊亂、休克六、護理措施休息急性期臥床休息，以減少體力消耗病情觀察嚴密觀察嘔吐、腹瀉的性質、量、次數，及時送檢嘔吐物、大便等用藥護理觀察抗生素療效和副作用皮膚護理腹瀉病人每日淋浴，保持會陰部、肛周清潔，便后清洗肛周，涂以潤滑劑，減少刺激，高錳酸鉀坐浴，防止感染對癥護理腹痛腹部保暖＋禁冷涼食物＋解痙劑嘔吐嘔吐有助于清除胃腸道的毒素，故一般不主張止吐處理腹瀉腹瀉是有助于清除胃腸道內毒素，故早期不用止瀉劑補液為補充丟失的水和電解質，要鼓勵病人多飲水或飲淡鹽水七、健康教育1.預防本病的根本措施是飲食衛生，宣傳預防知識。2.夏秋季注意不暴飲暴食，不吃不潔、腐敗變質食物。3.愛國衛生運動，滅蟑螂、蒼蠅、老鼠等傳播媒介。4.加強對食品生產、流通、銷售過程的衛生管理，貫徹《食品衛生法》。5.發現可疑病例及時送檢，嚴格執行消化道隔離措施。小兒氣管異物的護理氣管與支氣管異物是異物因誤吸滑入氣管和支氣管，產生以咳嗽和呼吸困難為主要表現的臨床急癥。多見于5歲以下兒童。一、病因略二、臨床表現異物引起堵塞劇烈嗆咳、喘憋、面色青紫和不同程度的呼吸困難陣發性、痙攣性咳嗽氣管、支氣管異物的一個典型癥狀，有時呈“空空”音，但發音正常呼吸困難重者可出現“三凹征”，聽診可聞異物“拍擊音”，似金屬聲并發癥肺不張、肺氣腫、支氣管肺炎三、輔助檢查常用檢查為胸部x線拍片。但除金屬異物外，多數異物不能直接在胸片中顯示具體位置。如不能確診，應行支氣管鏡檢查，多能直接發現管腔內異物。四、治療原則及時取出異物，控制感染，保持呼吸道通暢。五、護理問題有窒息的危險氣管、支氣管內異物有關氣體交換受損異物阻塞氣管、支氣管有關有感染的危險異物刺激有關知識缺乏缺乏氣管、支氣管異物的預防知識，對其危害性認識不足六、護理措施一般護理減少患兒哭鬧以免因異物變位，發生急性喉梗阻，出現窒息危及生命手術宣教使家長了解氣管異物的治療，減輕焦慮術前護理物品準備氧氣、氣切包、負壓吸引器、急救藥品等觀察病情如有煩躁不安、呼吸困難加重，三凹征明顯，口唇發紺等通知大夫內鏡下取異物唯一有效的治療方法，檢查前需禁食6～8小時，吃奶的嬰兒為4小時術后護理觀察有無喉頭水腫、縱隔氣腫、皮下氣腫引起的呼吸困難飲食取出異物后，4h后可進食七、健康教育向患兒或家長等介紹氣管、支氣管異物的相關知識，預防為主，養成良好的進食習慣，成人不要在小孩進食時對其責備、挑逗、追逐等，防止因哭、笑、跌倒而誤吸。教育兒童不要口含物品玩耍。3歲以下兒童避免進食硬殼類食物。疑似氣管支氣管異物應及時到醫院就診。破傷風病人的護理三、輔助檢查傷口滲出物作涂片檢查可發現破傷風桿菌。四、治療原則清除毒素來源徹底清創，用3%過氧化氫沖洗，敞開傷口，充分引流中和游離毒素盡早注射破傷風抗毒素；早期深肌肉注射破傷風人體免疫球蛋白控制并解除痙攣治療的重要環節防治并發癥保持呼吸道通暢，給予支持療法和應用抗生素，首選的抗生素是青霉素五、護理問題窒息的危險持續性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關受傷的危險強烈的肌痙攣有關體液不足的危險反復肌痙攣消耗、大量出汗有關恐懼抽搐有關尿潴留膀胱括約肌痙攣有關體溫過高感染有關自理缺陷全身肌肉痙攣、強直有關肺部感染的危險病人不能有效咳痰，導致痰液淤積有關傷口交叉感染的危險病人不了解傷口交叉感染的因素，病人有引起傷口交叉感染的行為營養失調低于機體需要量肌痙攣消耗、攝入障礙六、護理措施1.一般護理環境要求保持安靜，減少一切刺激，遮光，防止噪聲，治療、護理等各項操作盡量集中，可在用鎮靜劑30min內進行生活護理協助病人大小便、穿衣、進食，盡早下地活動保持輸液通暢每次抽搐發作后檢查靜脈通路藥物護理予鎮靜、解痙藥物并觀察療效隔離消毒破傷風桿菌具傳染性，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘，或用1%的過氧乙酸浸泡10分鐘，清洗后高壓蒸汽滅菌，敷料應焚燒2.呼吸道管理保持呼吸道通暢備氣切包，必要時吸痰，如發生呼吸道梗阻，應立即通知醫生行緊急氣管切開霧化吸入痙攣發作控制后的一段時間內可進行飲食注意避免嗆咳、誤吸3.加強營養協助病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進食應少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴重者，提供腸內、外營養，以維持人體正常需要。4.保護病人，防止受傷（1）防止病人墜床使用帶護欄的病床。（2）采用保護措施必要時使用約束帶，防止痙攣發作時病人墜床和自我傷害；關節部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂和骨折；應用合適的牙墊，防止舌咬傷。其它嚴密觀察病情專人護理，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次，必要時隨時測量，體溫超過39℃時，可用冰敷、醇浴等物理方法進行降溫，半小時后復測體溫人工冬眠護理哌替啶＋異丙嗪，注意各項監測留置尿管保持持續導尿并給予會陰部護理，防止感染七、健康教育1.宣傳破傷風的發病原因和預防知識，指導公眾加強自我保護意識，避免皮膚受傷。普及科學分娩知識，避免不潔接產，以防止發生新生兒及產婦破傷風等。2.預防破傷風最有效、最可靠的方法是注射TAT，按期接受破傷風主動免疫的預防注射，兒童應定期注射破傷風類毒素，以獲得自動免疫。3.出現下列情況應及時到醫院就診，注射破傷風抗毒素，（注射前需作過敏試驗，只有陰性者一次全量皮下或肌內注射，如過敏試驗陽性要脫敏注射）①任何較深的外傷切口，如木刺、銹釘刺傷；②傷口雖淺，但沾染人畜糞便；③醫院外的急產或流產，未經消毒處理者；④陳舊性異物摘除術前。肋骨骨折病人的護理一、病因病理肋骨骨折多數是外來暴力所致，可分為直接暴力和間接暴力。單根或數根肋骨單處骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，對呼吸功能的影響不大。相鄰多根、多處骨折因前后端失去支撐，使該部胸廓軟化，產生反常呼吸運動，即吸氣時，胸腔內負壓增高，軟化區向內凹陷；呼氣時，胸腔內負壓減低，該部胸壁向外凸出，又稱連枷胸。如果軟化區較廣泛，在呼吸時兩側胸膜腔內壓力不平衡，可使縱隔左右撲動，影響靜脈血液回流，導致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重者可發生呼吸和循環衰竭。二、臨床表現疼痛，深呼吸、咳嗽或轉動體位時疼痛加劇。受傷處胸壁腫脹、壓痛、擠壓胸部時疼痛加重，可觸及骨摩擦音。連枷胸的病人，出現胸壁反常呼吸運動，病人常伴有明顯的呼吸困難。刺破肺出現血、氣胸表現。三、輔助檢查胸部X線片可顯示骨折和斷端錯位，但肋軟骨骨折并不顯示骨折線征象。并發血、氣胸時出現胸膜腔積氣、積液征象。四、治療原則閉合性單根單處肋骨骨折止痛，固定，防治并發癥閉合性多根多處肋骨骨折固定胸壁小范圍---包扎固定大范圍---牽引固定錯位較大的---內固定開放性的肋骨骨折清創，預防感染五、護理問題氣體交換受損與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關疼痛與胸部組織損傷有關潛在并發癥肺部和胸腔感染六、護理措施維持有效氣體交換現場急救反常呼吸的病人，可用厚棉墊加壓包扎以減輕或消除胸壁的反常呼吸運動清理呼吸道鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或切開，應用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化觀察生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫師并協助處理減輕疼痛遵醫囑行胸帶、肋骨帶或寬膠布條固定，必要時應用鎮痛、鎮靜劑或用1%普魯卡因作肋間神經封閉；病人咳痰時，協助或指導其用雙手按壓患側胸壁預防感染觀察體溫T＞38.5℃，通知大夫鼓勵咳痰-更換輔料保持敷料潔凈干燥和引流管通暢抗炎合理使用抗菌藥七、健康教育1.胸部損傷需作胸穿、閉式引流，操作前向病人及家屬說明治療的目的、意義及注意事項，以取得配合。2.向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，指導病人練習腹式呼吸，方法如下：病人仰臥，腹部安置3～5kg重沙袋，吸氣時保持胸部不動，腹部上升鼓起，呼氣時盡量將腹壁下降呈舟狀；呼吸動作緩慢、均勻，每分鐘8～12次或更少。3.胸部損傷后出現肺功能下降或嚴重肺纖維化的病人，活動后出現氣短癥狀，應囑病人戒煙或避免刺激物的吸入。4.病人出院時給予及時的健康指導：①注意安全，防止意外事故的發生。②肋骨骨折病人3個月后復查X線片，以了解骨折愈合情況。③根據損傷的程度注意休息和營養。常見四肢骨折病人的護理一、骨折概述骨的完整性或連續性發生部分或完全中斷即為骨折。1.病因直接暴力外力作用部位發生骨折，如壓軋、撞擊、火器傷等間接暴力著力點以外的部位發生骨折，外力通過傳導、杠桿或旋轉引起的骨折，如從高處墜下足部著地引起脊椎骨折肌肉牽拉肌肉突然猛烈收縮拉斷其附著部位的骨折，如投擲手榴彈用力不當引起肱骨結節撕脫骨折疲勞性骨折骨質持續受到輕度勞損引起的骨折，如長途行軍導致第2、3跖骨骨折病理性骨折骨骼本身患有病變，當受到輕微外力即發生骨折，如骨腫瘤、骨結核、骨髓炎等發生的骨折2.分類分類概念舉例按與外界是否相通閉合性骨折骨折處皮膚或黏膜完整，骨折端與外界不通-開放性骨折骨折處皮膚或黏膜破損，骨折端與外界相通，易感染骶骨骨折刺破直腸；恥骨骨折刺破膀胱，穩定性分為穩定性骨折骨折端不易移位或復位后不易再移位不完全性骨折及橫形骨折、嵌插骨折不穩定性骨折骨折端易移位或復位后易再移位的骨折楔形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等分類概念舉例按程度及形態分類不完全骨折骨骼連續性沒有完全中斷青枝骨折、裂縫骨折完全骨折骨骼連續性完全中斷橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折和骨骺分離（二）臨床表現全身表現休克較大的骨折或多發性骨折，可因大量出血和劇烈疼痛，引起失血性休克和神經性休克，如骨盆骨折及大腿骨折發熱骨折大量出血后吸收可引起低熱，開放性骨折感染發熱局部表現一般表現疼痛和壓痛、腫脹和瘀斑、功能障礙骨折專有體征畸形、假關節活動（異常活動）、骨擦音或骨擦感（三）輔助檢查1.X線檢查可明確診斷并明確骨折類型及移位情況，檢查必須包括正、側位及鄰近關節，并加健側以便對照。2.CT、MRI檢查可明確了解骨折類型和脊髓損傷的程度。（四）骨折的并發癥——早期并發癥休克股骨干、骨盆骨折等出血量大易引起血管損傷骨折斷端直接損傷血管，如肱骨髁上骨折損傷肱動脈、股骨下1／3及脛骨上1／3骨折可損傷腘動脈神經損傷肱骨干——損傷橈神經、肘關節——尺N、正中N、腓骨脛骨骨折可損傷腓總神經，脊椎骨折可引起脊髓損傷臟器損傷顱骨骨折引起腦損傷，肋骨骨折可損傷肺、肝、脾，骨盆骨折可損傷膀胱、尿道和直腸等骨筋膜室綜合征骨筋膜室內壓力增高，使軟組織血液循環障礙，肌肉、神經急性缺血而出現的一系列早期綜合征，常見于前臂和小腿骨折，主要表現為肢體劇痛、腫脹、指（趾）呈屈曲狀、活動受限、局部膚色蒼白或發紺，常由骨折血腫、組織水腫或石膏管過緊引起脂肪栓塞骨折端血腫張力大，骨髓腔內脂肪微粒入破裂的V，可引起肺、腦血管栓塞，病情危急甚至突然死亡感染開放性骨折易造成化膿性感染（骨髓炎多見）、厭氧菌感染骨折的并發癥——晚期并發癥關節僵硬患肢長期固定，關節周圍組織漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發生纖維性粘連及關節囊和周圍肌肉攣縮所致骨化性肌炎關節附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，由于處理不當血腫擴大、機化并在關節附近軟組織內骨化，嚴重影響關節活動愈合障礙整復固定不當、局部血液供應不良引起畸形愈合整復不好或固定不牢發生錯位而愈合創傷性關節炎發生在關節內骨折易引起缺血性骨壞死股骨頸骨折時的股骨頭壞死缺血性肌攣縮發生在前臂掌側即“爪形手”畸形（五）骨折愈合過程及影響骨折愈合的因素1.骨折愈合過程骨折愈合是一個連續的過程，根據其變化可分為三個階段。（1）血腫炎癥機化期：骨折后，骨折端和周圍軟組織出血形成血腫，傷后6～8小時凝血系統被激活，凝成血塊，幾天后新生的毛細血管、成纖維細胞和吞噬細胞侵入血塊，形成纖維組織，由纖維組織將骨折端連接在一起，故又稱纖維愈合期，此期大約需要2～3周。（2）原始骨痂形成期；骨折斷端的骨內、外膜增生，血管長入，骨折端形成的骨樣組織骨化成新骨，稱為膜內成骨，成為內、外骨痂。而骨折端之間和骨髓腔內的血腫機化形成的纖維組織轉化為軟骨，經過增生、鈣化而骨化，形成環狀骨痂和髓腔內骨痂，即為連接骨痂。內、外骨痂和連接骨痂三者融合，成為橋梁骨痂，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收縮及成角、剪力和旋轉力，即達到臨床愈合，故又稱臨床愈合期。此期大約需要4～8周。（3）骨痂改造塑形期：原始骨痂尚不牢固，不能適應生理需要，肢體的活動和負重，使得在應力軸線的骨痂不斷加強，而應力軸線以外的骨痂不斷地被清除，最后使原始骨痂改造為永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕跡已完全消失，達到骨性愈合，又稱骨性愈合期。此期約需8～12周。2.影響骨折愈合的因素骨折愈合需要三個先決條件，即要有足夠的接觸面、牢固的固定、充分的血供。（1）全身性因素：如年老、體弱、營養不良、各種代謝障礙性疾病等使得愈合遲緩或不愈合。（2）局部性因素：如骨折的部位、類型、程度，治療與護理不當，骨折斷端血供不良，周圍組織情況差，骨折局部有感染均影響愈合。（六）治療原則復位復位是將移位的骨折斷端恢復正常或接近正常的解剖關系，重建骨的支架作用。骨折治療的首要步驟復位程度解剖復位：兩骨折端接觸面（對位）和兩骨折端在縱軸線上的關系（對線）完全良好，恢復了正常的解剖關系功能復位：功能復位：兩骨折端對位欠佳，但對線基本良好，愈合后肢體功能恢復正常復位方法手法復位（最常用）；切開復位：手術切開骨折部位，在直視下將骨折復位；持續牽引復位：對骨折行持續牽引復位，同時也有固定作用，包括骨牽引、皮牽引固定外固定小夾板固定：適用于四肢長骨的穩定骨折，固定范圍不包括骨折處的上下關節，利于早期功能鍛煉。但偶有固定不牢的可能，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎過緊影響肢體血運、發生遠端缺血；石膏繃帶固定：可按肢體形狀塑形，固定范圍大，不易移位，但不利于功能鍛煉牽引固定皮牽引：力量小，（適用老人兒童）骨牽引：較直接且力量大，利于開放性傷口觀察及換藥，利于功能鍛煉，但不能早期下床活動內固定復位準確且固定牢靠但具有創傷,內固定器材有多種，常用的有金屬絲、接骨板、螺絲釘、髓內釘、加壓鋼板等功能鍛煉原則動靜結合，主動、被動結合，循序漸進早期（傷后1～2周）主要進行患肢肌肉的收縮和舒張練習中期（傷后3～6周）進行骨折部位上、下兩個關節的活動晚期（傷后6～8周）骨折已達臨床愈后標準進行患肢全面功能鍛煉（七）護理問題有周圍神經血管功能障礙的危險與骨和軟組織創傷、石膏固定不當有關疼痛與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關有感染的危險與組織損傷、開放性骨折、牽引或應用外固定架有關潛在并發癥肌萎縮、關節僵硬及深靜脈血栓形成皮膚完整性受損的危險與骨折、軟組織損傷或長期臥床有關（八）護理措施1.促進神經、循環功能的恢復預防和糾正休克輸液、輸血；及時處理出血保暖注意室溫和軀體保暖，以改善微循環取合適體位促V回流休克取平臥位患肢腫脹枕頭或懸吊牽引抬高患肢骨筋膜室綜合征避免患肢高于心臟水平，以免局部血供受影響加強觀察意識、體溫、脈搏等2.減輕疼痛（1）藥物鎮痛：按醫囑給予鎮痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無不良反應發生。（2）物理方法止痛：可用局部冷敷、抬高傷肢等方法減輕傷肢水腫，起到減輕疼痛的作用。熬療和按摩可減輕肌痙攣引起的疼痛。3.預防感染監測有無感染、傷口護理，合理抗生素，更換體位4.牽引的護理心理護理加強溝通觀察病情觀察肢體血管神經功能，肢體遠端顏色、溫度等對抗牽引一般床腳抬高15～30cm保持有效牽引觀察牽引有效性、引繩是否脫軌，滑輪是否靈活等并發癥的護理皮膚破潰、壓瘡；牽引針滑脫；牽引針孔感染；定時測量（測量肢體長度，防止牽引力不足或過度）；足下垂；關節僵硬；墜積性肺炎；泌尿系感染和結石5.石膏的護理石膏干固前禁止搬動和壓迫石膏干固前易折斷、變性，搬時用手掌托禁用手指捏和壓迫，以防局部向內凹陷加速干固提高室溫、加強通風、燈泡烘烤、紅外線照射等保持石膏清潔、干燥石膏如輕微污染，可用濕布擦拭，但不要浸濕石膏觀察血液循環和神經如有疼痛、蒼白、冰冷、發紺、麻木時，警惕石膏過緊，防止發生骨筋膜室綜合征并發癥壓瘡加好襯墊，骨突起處加厚綿墊，包扎石膏嚴禁指尖按壓，以手掌托扶。局部出現持續疼痛，要警惕壓瘡。囑病人和家屬不可向石膏內塞墊，必要時更換石膏失用性骨質疏松和關節僵硬，預防：加強功能鍛煉化膿性皮炎：局部損傷感染導致骨筋膜室綜合征筋膜內腫脹、出血，壓力↑（前臂或小腿骨折多見）或包扎過緊。處理：預防包扎不過緊＋發現迅速減壓石膏綜合征大型石膏或包扎過緊→呼吸費力，進食困難，胸部發憋，腹部膨脹。預防：包扎石膏留余地，少食，上腹開窗等6.指導功能鍛煉早期功能鍛煉可增加肢體運動功能和預防并發癥，有助于損傷部位功能的恢復。肢體固定部位進行肌肉等長收縮，未固定都進行主動或被動的關節活動，鼓勵病人生活自理。（九）健康教育（要點）1.安全指導2.長期堅持功能鍛煉3.輔助工具的使用（拐杖、助行器、手杖等）4.定期復查二、四肢骨折病人的護理（一）肱骨干骨折病因直接暴力打擊肱骨干中段間接暴力手掌或肘部著地，暴力上傳臨床表現局部癥狀局部疼痛＋腫脹＋畸形＋皮下瘀斑并發癥橈神經損傷和肱動脈損傷導致垂腕、各手指掌指關節不能背伸等治療與護理復位一般手法復位，復位后以石膏或小夾板固定。切開復位后用加壓鋼板螺釘或帶鎖髓內釘作內固定術后患肢主動運動，減輕水腫（二）肱骨髁上骨折病因與分類伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折發生率多見少見傷機跌倒時手掌著地跌倒時肘關節后方著地并發癥易損傷N、BV損傷不易損傷N、BV肘后三角正常不正常爪形手肱動脈損傷-猿手正中神