IgA腎病診治進展(Zhan)及隨訪（IgAnephropathy,IgAN；Berger’sdisease）第一頁，共六十三頁。1968年JeanBerger首次報道臨床表現多樣：從無癥狀血尿到急(Ji)進性腎小球腎炎并非良性疾病，超過1/3患者在發病10年后進入終末期腎衰竭

IgA腎病概述

DonadioJ

etal.NEnglJMed2002劉剛等。臨床內科雜志

2004;12:834-838

第二頁，共六十三頁。IgA腎病流(Liu)行病學IgA腎病地區分布圖，百分數是指IgA腎病占當地腎小球疾病的百分數第三頁，共六十三頁。IgA腎(Shen)病定義IgA腎病定義：是以腎小球系膜區IgA沉積為特征的免疫復合物腎炎（免疫病理學診斷）IgA等免疫循環復合物沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢是發病的主要機制。第四頁，共六十三頁。IgA沉積的腎(Shen)小球疾病第五頁，共六十三頁。討論(Lun)提綱隨訪管理發病機制臨床分型及病理進展惡化因素及治療措施第六頁，共六十三頁。發病機(Ji)制病因及發病機制仍不清楚IgA產生和清除異常第七頁，共六十三頁。發病(Bing)機制IgA腎病病人的血清IgA或IgA-免疫復合物增高第八頁，共六十三頁。發病(Bing)機制IgA的三維結構第九頁，共六十三頁。發病機(Ji)制

1.twosubclasesIgA1monomericIgA2polymeric2.15-20%ofserumimmunoglobulins3.2heavyand2lightchains4.derivedfrommucosalimmunesystemandsystemicimmunizationIgA的特征第十頁，共六十三頁。發病機(Ji)制炎癥自身抗體機體導敏源第十一頁，共六十三頁。發(Fa)病機制IgAN與腎臟固有細胞關系?——系膜細胞損傷第十二頁，共六十三頁。發病(Bing)機制粘膜免疫，感染？致病性IgA1分子HMC受體腎臟炎癥，硬化/纖維化遺傳背景和易感性研究發現新的防治靶點？第十三頁，共六十三頁。討論提(Ti)綱隨訪管理發病機制臨床分型及病理進展惡化及治療措施第十四頁，共六十三頁。臨床分(Fen)型

目前在文獻中所提及IgA-N的病理分型都已經陳舊，如Lee’sHaans等，根本問題是未觸及疾病的實質，只有一定的預后判斷意義。第十五頁，共六十三頁。臨床分(Fen)型IgA-N病理：多形態，沒有特征性的表現；IgA-N臨床表現：顯示出集結性特點；以臨床表現為基礎的臨床病理分型，有可能使我們對IgA-N的認識向前推進一步。第十六頁，共六十三頁。臨床分型的依(Yi)據某些臨床表現具有公認的判斷預后意義

孤立性鏡下血尿；反復發作性肉眼血尿；大量蛋白尿；持續性高血壓某些病理特點具有預后判斷的意義

基底膜損害；單純系膜病變某些病理特點具有指導治療意義

血管炎樣病變（大量新月體形成）某些臨床征候具有治療指導意義

感染后迅速出現的反復發作性肉眼血尿第十七頁，共六十三頁。IgAN的臨(Lin)床分型單純性鏡下血尿型(I-H)尿檢異常型（U-ab）反復發作肉眼血尿型(R-GH)新月體型(Cres.IgA-N)大量蛋白尿型(MP)高血壓型（HT）終末期腎衰型（ESRD）第十八頁，共六十三頁。原發(Fa)性IgA腎病臨床類型第十九頁，共六十三頁。原發性IgA腎病臨床類型的(De)分布第二十頁，共六十三頁。IgA腎病(Bing)的病(Bing)理改變改變多樣化，可有各種類型腎小球疾病的病理改變

-腎小球固有細胞的改變-各種炎性細胞的浸潤-新月體形成第二十一頁，共六十三頁。aba:通常表現為系膜增殖性(Xing)腎炎b：IgA腎病腎小球系膜區嗜復紅蛋白沉積（Masson）第二十二頁，共六十三頁。C：電鏡：

系膜(Mo)區和內皮下電子致密物沉積A：PAS染色：

局灶節段系膜增生伴毛細血管白細胞浸潤B：免疫熒光：IgA在系膜區和毛細血管壁沉積第二十三頁，共六十三頁。aba:IgA腎病輕(Qing)微病變型(PASM)b：IgA腎病輕微病變型系膜區嗜復紅沉積(MASSON)第二十四頁，共六十三頁。aba:IgA腎病膜增生(Sheng)型(PASM)b：IgA腎病毛細血管內增生型(PASM)第二十五頁，共六十三頁。aba:IgA腎病(Bing)局灶節段硬化型(MASSON)b：IgA腎病硬化型(MASSON)第二十六頁，共六十三頁。aba:HE染色：節段壞死新月體性IgA腎病b：免疫熒光：系(Xi)膜區IgA沉積第二十七頁，共六十三頁。a:IgA腎病電子致(Zhi)密物大塊沉積于系膜區(電鏡)b：IgA腎病電子致密物大塊丘狀沉積于系膜區(電鏡)ab第二十八頁，共六十三頁。第二十九頁，共六十三頁。級別腎小球病變小管(Guan)間質病變

I級大多數正常，少數有輕度系膜增生，無變化伴或不伴細胞增生．

II級<50%腎小球系膜增寬伴細胞增生,無變化罕有硬化、粘連和小新月體.

III級彌漫系膜增寬伴細胞增生,偶有粘連、局灶間質水腫,

小新月體.偶見細胞浸潤.IV級重度彌漫性系膜增生,伴有硬化,小管萎縮,<50%腎小球有粘連、新月體.間質炎癥.V級與IV級相似但更嚴重,>50%腎小球與IV級相似有新月體.但更嚴重

IgA腎病的Lee分級（WHO,1982)第三十頁，共六十三頁。IgA腎病的牛(Niu)津分型基本預后數據：系膜細胞增殖積分≤0.5或＞0.5的腎小球（M0/1）毛細血管內皮增殖—無或有（E0/1）局灶硬化/粘連—無或有（S0/1）腎小管萎縮/間質纖維化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他資料：腎小球總數伴毛細血管內皮增殖的腎小球數毛細血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009第三十一頁，共六十三頁。討(Tao)論提綱隨訪管理發病機制臨床分型及病理進展惡化及治療措施第三十二頁，共六十三頁。IgA腎病進展惡(E)化及治療措施

IgAN是ESRD的主要病因

-占ESRD的30%-10-20%10年內

-30-35%20年內平均GFR下降速度為1-3ml/min/yr大量蛋白尿時平均GFR下降速度為9ml/min/yr腎功能損害至一定程度(Scr>3mg/dl)即使治療也將不可逆的進展為ESRD第三十三頁，共六十三頁。不良預后的臨(Lin)床獨立危險因素

病程與預后不平衡,IgA腎病在初診時出現以下情況,是導致腎臟生存不利的預后影響因素持續大量蛋白尿難治性高血壓血肌肝升高AmJKidneyDis,36:227-237,2000預后價值：腎活檢后6月內尿蛋白平均水平尿Pro>1g/d較<0.5g/d進入ESRD風險高46倍第三十四頁，共六十三頁。IgAN腎病進展(Zhan)的病理因素腎小球硬化系膜細胞增殖節段性壞死新月體(>30%)毛細血管壁IgA沉淀小管間質纖維化炎細胞浸潤動脈硬化/小動脈硬化嚴重的腎小球硬化與間質纖維化是病程進展的獨立危險因素AmJKidneyDis,36:227-237,2000腎小球腎小管-間質第三十五頁，共六十三頁。IgAN腎病的(De)治療IgAN臨床表現變異很大危險因素評估非常重要，注意治療及不良反應之間的平衡治療最終指標：腎臟存活率、腎功能下降速率第三十六頁，共六十三頁。IgAN腎病現有的(De)主要治療方法清除抗原減輕和延緩腎功能損害減少尿蛋白、降壓調節免疫反應第三十七頁，共六十三頁。IgAN腎病的傳統治療方(Fang)法抗凝／抗血小板藥物免疫抑制劑魚油糖皮質激素

抗蛋白尿治療(ACEI和/或ARB)IGA腎病第三十八頁，共六十三頁。IgAN腎(Shen)病治療KDIGOKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球腎臟病預后組織第三十九頁，共六十三頁。IGA腎病治療—初始評(Ping)估診斷和隨訪期間，觀察蛋白尿、血壓和eGFR，以評估腎病進展的風險（未分級）

腎臟病理可能可以用來評估預后（未分級）如病理證實為IgA腎病，需排除繼發性疾病（未分級）第四十頁，共六十三頁。IGA腎病治療—降(Jiang)蛋白降(Jiang)血壓蛋白尿>1g/d的IgA腎病患者，推薦長期服用ACEI/ARB治療（1B）蛋白尿0.5~1g/d的IgA腎病患者（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議ACEI/ARB治療（2D）目標血壓值<130/80mmHg（蛋白尿<1g/d），或<125/75mmHg（初始蛋白尿>1g/d）（未分級）第四十一頁，共六十三頁。蛋白尿是決定IgA腎病預后(Hou)的關鍵因素

蛋白尿[g/d]6個月測定的均值ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177第四十二頁，共六十三頁。IGA腎病治療—激(Ji)素建議經過3~6月優化支持治療（包括ACEI/ARB和血壓控制）后，GFR＞50ml/min的患者，如尿蛋白仍持續≥1g/d可用糖皮質激素治療6個月(2C)。第四十三頁，共六十三頁。PozziCR,etal.Lancet1999,353:883-887.MannoC,etal.NephrolDialTransplant2009,24:3649.LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:26.激(Ji)素治療方案IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第四十四頁，共六十三頁。日本的RCT研究，應用小劑量激素（潑尼松龍20mg/d，并在2年內逐漸減量到5mg/d），可減少蛋白尿，但腎功能無明顯受益(Yi)。沒有在GFR＜50ml/min病人中使用糖皮質激素的依據。IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第四十五頁，共六十三頁。不建議IgAN患者使用激素聯合CTX或AZA，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化(2D)

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兩個RCT研究，比較了CTX、雙嘧達莫和華法林與對照組療效(Xiao)，發現無益。亦不推薦單獨用CTX治療。

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關于硫唑嘌呤，有兩個RCT研究。一個是土耳其RCT研究，另一個小樣本的英國RCT研究。免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第四十六頁，共六十三頁。不建議GFR<30mL/min的患者使用(Yong)免疫抑制治療，除非有新月體IgAN且腎功能迅速惡化(2C)不建議IgAN患者使用MMF

(2C)免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第四十七頁，共六十三頁。驍悉治療(Liao)IgA腎病國家驍悉/安慰劑♂S-Crea蛋白尿基線值組織學ACEIAT-Bl結果驍悉vs對照比利時n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ~Ⅳ等級Churg√驍悉無作用美國n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.470%Ⅴ等級Hass√驍悉無作用中國n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.385%Ⅱ~Ⅲ等級Hass√蛋白尿減少中國n=31n=31?<43.2±1.72.9±1.4Ⅳ~Ⅴ等級Lee否蛋白尿減少+肌酐穩定第四十八頁，共六十三頁。建議用魚油治療IgA腎病（2D）不建議用抗血小板試劑治療IgA腎病(2C)不建議進行扁桃體切除(Chu)術治療IgA腎病（2C）（反復細菌性扁桃體炎除外）IgA腎病—KDIGO指南推薦意見第四十九頁，共六十三頁。非典型IgA腎病的治(Zhi)療微小病變伴有腎小球IgA沉積表現為腎病綜合征、病理學改變為微小病變伴系膜區IgA沉積的，建議按微小病變治療（2B）新月體型IgA腎病IgA腎病伴快速進展的新月體形成，按ANCA血管炎的治療，采用皮質激素和CTX（2D）第五十頁，共六十三頁。非典型IgA腎病(Bing)的治療

伴有肉眼血尿的急性腎損傷（AKI）伴肉眼血尿的AKI，腎功能損傷后至少5天腎功能無改善者，應進行腎活組織檢查（未分等級