心電生理(shēnglǐ)檢查

心律失常的射頻消融

第一頁，共九十九頁。主要(zhǔyào)內容1.心電生理檢查電生理撿查目的(mùdì)電生理撿查方法電生理撿查在心律失常中應用2.射頻消融(xiāoróng)基本知識消融機制應用器械及導管所應用的藥品適應癥：旁道，雙徑路引起的心動過速（根治率在98%以上）還可以治療早搏，室速，房速，房撲，房顫，頻發早搏等。第二頁，共九十九頁。1.電生理(shēnglǐ)檢查電生理撿查目的明確心律失常診斷了解心律失常機制明確心律失常起源(qǐyuán)檢驗藥物抗心律失常效果選擇射頻消融適應證起搏器及ICD適應證暈厥原因撿查第三頁，共九十九頁。電生理(shēnglǐ)撿查方法

心臟解剖及常用的電生理檢查體位血管穿刺(chuāncì)導管放置心房、心室程序刺激第四頁，共九十九頁。心臟解剖及常用的電生理檢查(jiǎnchá)體位

第五頁，共九十九頁。第六頁，共九十九頁。優點

透射角度與房室環平行

清楚的區分心房及心室的相對位置，容易判斷導管貼近瓣環

最大顯示(xiǎnshì)心房、心室長徑，因此能夠最大程度地顯示(xiǎnshì)導管在心房、心室內的操作

缺點

無法區分間隔部及游離壁

無法精確定位導管在瓣環的位置第七頁，共九十九頁。心臟的投射體位-左前斜位45度左右

透射角度垂直于房室瓣環，與室間隔平行，瓣環全面展開，有利于沿瓣環精確標測一周的的操作

優點

區分(qūfēn)間隔部及游離壁

精確定位瓣環

缺點

不利于觀察導管在心房及心室內長軸方向的操作第八頁，共九十九頁。優點

區分間隔部及游離壁

精確定位瓣環

缺點

不利于觀察(guānchá)導管在心房及心室內長軸方向的操作第九頁，共九十九頁。第十頁，共九十九頁。A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環，后界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口。房室結位于此三角的頂點，慢徑消融(xiāoróng)部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣第十一頁，共九十九頁。血管(xuèguǎn)穿刺Seldinger技術(jìshù)第十二頁，共九十九頁。股動脈、股靜脈(jìngmài)穿刺

第十三頁，共九十九頁。鎖骨(suǒgǔ)下靜脈穿刺

第十四頁，共九十九頁。頸內靜脈(jìngmài)穿刺

第十五頁，共九十九頁。房間隔穿刺(chuāncì)技術PA位：定高度(gāodù)RAO45度：定方向第十六頁，共九十九頁。導管放置(fàngzhì)位置第十七頁，共九十九頁。第十八頁，共九十九頁。基本刺激(cìjī)技術

頻率遞增起搏：S1S1程序刺激(cìjī)：

S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4

早搏刺激的設計：S2從舒張晚期開始，10ms

遞減掃描直到不應期，然后以比局部不應期長30～50ms設計S3，依此類推。猝發刺激（Burst刺激）：高頻率短陣刺激第十九頁，共九十九頁。程序(chéngxù)電刺激遞增(dìzēng)刺激掃描(sǎomiáo)刺激程序早搏刺激St =Stimulus

R =ResponseS2S2S1S1S1S1S1S1S2StRStRStRStRStRS1S1S1S1S1S1S2StR基礎刺激S1早搏刺激S2,S3第二十頁，共九十九頁。導管電活動(huódòng)Recording1-2Recording3-4雙極:

激動(jīdòng)時間

4321第二十一頁，共九十九頁。第二十二頁，共九十九頁。HRAHisLVPRTI不同(bùtónɡ)部位記錄第二十三頁，共九十九頁。EGMHRAEGMseptumEGMCSP-waveTimingrelationshipoftheactivationofdifferentsites激動(jīdòng)順序第二十四頁，共九十九頁。激動(jīdòng)順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAHVAAAPAC第二十五頁，共九十九頁。刺激(cìjī)閾值引起心肌細胞興奮的最小能量(néngliàng)全或無概念閾值(yùzhí)奪獲不奪獲第二十六頁，共九十九頁。心房(xīnfáng)不應期S1S1S1S1S2AS1S1S1S1S2AAAA400260AAAA400250V1V5HRARARVV1V5HRARARV心房(xīnfáng)不應期第二十七頁，共九十九頁。心室(xīnshì)不應期260270S1S1S1S2S1S1S1S2不奪獲奪獲第二十八頁，共九十九頁。電生理(shēnglǐ)檢查程序掃描穿刺成功放置導管(dǎoguǎn)程序刺激為射頻消融準備第二十九頁，共九十九頁。射頻(shèpín)消融基本知識

消融機制利用射頻電流（頻率為100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流電）通過心肌組織時產生電磁熱,導致組織溫度升高,脫水,造成心肌凝固性壞死,以破壞異常傳導(chuándǎo)路徑或民位興奮點而達到治療心動過速的目的.還有冷凍消融。消融過程必須持續X線透視。采用溫度控制，預測溫度55~60度，新靶點試放電10~15秒，首次功率10W。第三十頁，共九十九頁。應用器械(qìxiè)及導管

第三十一頁，共九十九頁。第三十二頁，共九十九頁。第三十三頁，共九十九頁。第三十四頁，共九十九頁。預激綜合征消融(xiāoróng)第三十五頁，共九十九頁。第三十六頁，共九十九頁。房室(fánɡshì)結折返性心動過速解剖定位(dìngwèi)指導的消融方法慢徑電位指導的消融方法解剖學和心內電圖指導的消融方法第三十七頁，共九十九頁。A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環，后界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口(kāikǒu)。房室結位于此三角的頂點，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣第三十八頁，共九十九頁。房室(fánɡshì)結折返性心動過速第三十九頁，共九十九頁。第四十頁，共九十九頁。第四十一頁，共九十九頁。第四十二頁，共九十九頁。第四十三頁，共九十九頁。Carto和Ensite第四十四頁，共九十九頁。第四十五頁，共九十九頁。CARTO?XP的成像原理(yuánlǐ)

GPS全球衛星定位系統第四十六頁，共九十九頁。定位(dìngwèi)板體外超低磁場(cíchǎng)發生器穩定(wěndìng)第四十七頁，共九十九頁。CARTO標測消融(xiāoróng)導管GroundBiosenseSensorXYZTemp.ControlTemp.ControlPullingWire結構(jiégòu):與普通Webster消融導管大體相同,頂端埋置了磁場感應器用途:在標測過程中用于采集心電信號,電壓,及磁場定位信號;在確定病變位置后,再用其進行射頻(shèpín)消融第四十八頁，共九十九頁。參考導管的空間(kōngjiān)位置(X1,Y1,Z1)為空間零點c1c2c3d1d2d3第四十九頁，共九十九頁。背部參考(cānkǎo)電極－空間零點：位于標測容積(róngjī)的中心位置，提供空間相對零點坐標，用于定位心臟補償和消除由于患者體位移動造成的X,Y,Z方向上的移動第五十頁，共九十九頁。定位板定位板標測導管(dǎoguǎn)背部參考(cānkǎo)電極標測導管(dǎoguǎn)背部參考電極2個位置感應器:

背部參考電極和NaviStar導管第五十一頁，共九十九頁。背部(bèibù)參考電極的放置在CARTO?

手術開始前放置到位放置在患者的后背，T7水平線的左側通常采用X-透視，保證背部參考(cānkǎo)電極貼片落入心影中第五十二頁，共九十九頁。時間(shíjiān)零點的建立心電門控：在心臟舒張末期采集信號選擇一個穩定的信號通道作為參考(cānkǎo)信號通道；同時設定標記點,并把此標記點作為在每個心動周期中的時間零點選擇一個穩定的信號通道作為標測通道；同時設定標記點,系統將標測通道標記點處每一心電信號的激動時間與時間零點相減,獲得相對局部激動時間(LAT)激動時間越早,LAT負值越大；反之亦真第五十三頁，共九十九頁。在心臟舒張末期(mòqī)采集信號ENDDIASTOLEENDSYSTOLEEndDiastole第五十四頁，共九十九頁。選擇(xuǎnzé)參考通道參考信號通道可以是體表心電通道,也可以是腔內心電通道參考信號一定要穩定(周期(zhōuqī),振幅,形態)第五十五頁，共九十九頁。

概念(gàiniàn)：參考通道vs.參考定位點參考通道—體表／腔內心電圖：提供了電信號的時間零點信息(xìnxī)參考定位點—背部參考電極：提供了空間零點信息第五十六頁，共九十九頁。CARTO?XP系統(xìtǒng)概念-參考點的設定在開始手術(shǒushù)前，首先要設定信號選取點的標準對信號選取點的設定告訴了系統哪兩個通道分別作為：參考信號通道－時間零點標測信號通道選取的運算法則被用在參考通道參考點及標測通道標測點的計算上第五十七頁，共九十九頁。CARTO?XP系統應用：參考點設定(shèdìnɡ)標準

4種運算(yùnsuàn)法則MaximumValueMinimumValueUpSlopeDownSlope第五十八頁，共九十九頁。最大值參考點加在ECG中波(zhōngbō)型最高振幅處第五十九頁，共九十九頁。最小值參考點加在ECG中波(zhōngbō)型最低振幅處第六十頁，共九十九頁。UpSlope參考點加在ECG波型最大上升(shàngshēng)支處第六十一頁，共九十九頁。DownSlope參考點加在ECG波型最大下降(xiàjiàng)支處第六十二頁，共九十九頁。CARTO?XP系統(xìtǒng)應用

參考通道及參考點的設定選擇參考點設定的運算(yùnsuàn)法則系統默認的參考通道參考點的選取法則是最大值選擇一道腔內信號或者體表信號信號作為參考(cānkǎo)信號通道第六十三頁，共九十九頁。CARTO?XP系統應用

標測通道(tōngdào)及標測點設定之一選擇標測通道(tōngdào)雙極(M1-M2)單極

(M1)選擇標測通道的標測點的運算法則系統默認的運算法則為最大下降坡度第六十四頁，共九十九頁。CARTO?XP系統應用(yìngyòng)

標測通道及標測點設定之二Navistar導管的遠端雙極(M1-M2)或者(huòzhě)單極(M1)信號標測通道的標測點與參考通道的參考點進行對比計算計算出標測點處電信號的LAT及電壓值標測通道的標測點應落在興趣窗內NavistarAblationCatheterICTimingReferenceECGVoltageLAT第六十五頁，共九十九頁。WOIWOIWOILAT,相對的局部激動時間WOI,興趣窗口LATLATLAT設定標記點(時間(shíjiān)零點)冠狀竇標測消融導管(dǎoguǎn)頭端信號時間(shíjiān)零點第六十六頁，共九十九頁。三維電解剖圖形重建運算(yùnsuàn)法則SmoothReconstructionColorInterpolationFillThreshold第六十七頁，共九十九頁。如何(rúhé)獲得一個三維電解剖圖之一第六十八頁，共九十九頁。--35ms68ms如何(rúhé)獲得一個三維電解剖圖之二隨著標測點的增多(zēnɡduō),腔體的形狀也隨之發生變化顏色編碼的意義：激動時間圖：紅到紫表示激動時間的前后，LAT的大小隨標測點增多,心腔的形狀越接近實體,顏色編碼的意義也越準確第六十九頁，共九十九頁。顏色編碼(biānmǎ)的意義顏色編碼的意義是人為設定的激動時間圖：顏色表示激動時間的前后順序，紅色代表時間早，紫色代表時間晚電壓(diànyā)圖：顏色的表示心電信號振幅（電壓(diànyā)）的大小，直觀的區分疤痕區，低電壓(diànyā)區及正常心肌區時間(shíjiān)(ms)早時間(ms)晚電壓(mv)高電壓(mv)低第七十頁，共九十九頁。LowThresholdMediumThresholdHighThreshold如何(rúhé)獲得一個三維電解剖圖之三－FillThreshold第七十一頁，共九十九頁。CARTO系統提供的主要(zhǔyào)圖象信息電激動圖電傳導(chuándǎo)圖電壓圖電解剖圖網圖等時圖第七十二頁，共九十九頁。電激動(jīdòng)標測vs.電傳導標測

第七十三頁，共九十九頁。電激動(jīdòng)標測vs.電壓標測LATVoltage第七十四頁，共九十九頁。IsochronalMap第七十五頁，共九十九頁。解剖圖Anatomymap第七十六頁，共九十九頁。網圖

用以檢查標測點的實際(shíjì)數目及分布,以求獲取更趨完美更趨實際(shíjì)的電解剖圖第七十七頁，共九十九頁。CARTO系統(xìtǒng)的技術特點立體顯示特殊的解剖結構及位置,如冠狀竇，上下腔靜脈，二、三尖瓣，肺靜脈；并可做解剖標記，如希氏束、雙電位、起博點、靶點；可靠的定位記憶，指引導管重新回到感興趣區；動態顯示激動傳導，播散的方向，速度及路徑；電壓(diànyā)標測可顯示正常心肌、缺血心肌、瘢痕區；三維重建圖像隨時采點，實時修正，準確度不斷增加；第七十八頁，共九十九頁。PointTags&AnatomicalTagsPointTagsAnatomicalTags第七十九頁，共九十九頁。TaggingVesselsRVR+LPulmonaryArteriesPulmonaryTrunk第八十頁，共九十九頁。ReentryMechanismDelineationEarlyMeetsLate第八十一頁，共九十九頁。RV+LVLAOViewMulti-MapDisplay第八十二頁，共九十九頁。CARTOXP系統與傳統(chuántǒng)標測方法對比X線下的心臟二維平面的投影圖心電信號的形態心電信號的振幅心電信號的相互之間的時間(shíjiān)關系通過磁場定位技術對心臟進行三維電解剖(jiěpōu)標測對特殊的解剖位置進行標記電壓大小用顏色明暗表示，直觀顯示疤痕組織計算機自動將電激動傳導時間的先后關系轉變成顏色信息，直觀的顯示心臟激動傳導順序第八十三頁，共九十九頁。Carto系統(xìtǒng)的主要優勢精確度高，<=0.7mm；顯著減少X線曝光時間(shíjiān)；明顯提高治療復雜性快速心律失常的成功率，對明確房顫的線性消融治療方案以及缺血性室速的治療方案有顯著的優勢；增加射頻消融的安全性,避免對房室結等部位的消融放電；明顯縮短復雜射頻手術時間；減少術中所需導管數量；第八十四頁，共九十九頁。Ensite3000第八十五頁，共九十九頁。第八十六頁，共九十九頁。Ensite3000指導(zhǐdǎo)下的射頻消融治療Ensite3000為非接觸性標測系統，為ESI系統的一部分。通過放置表面排布有64個電極的Array球囊于心腔，通過標測消融導管所感知頭端與球囊表面電極之間的電場強度及距離來確定心腔的最遠邊界，從而重建心臟的三維結構。重建完成后，Array球囊可以感知瞬間的心電活動，即每一瞬間能收集近3000個心內電圖，從而進行(jìnxíng)電壓及激動順序測定。這種特點很適合于那些非持續性心動過速及血動力學不穩定的心動過速。第八十七頁，共九十九頁。Ensite3000指導下的射頻(sh