關于剖宮產術后妊娠病例分析第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三案例132歲，G3P2，二次剖宮產史，末次剖宮產于14個月前，現停經42天來門診咨詢，希望保留此胎兒請問你作為該患者的接診醫生該如何判斷？既往妊娠及分娩情況本次妊娠情況如果繼續妊娠該如何監護？該患者分娩方式的選擇？2第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三案例224歲，G2P1，剖宮產后4個月，現停經42天、自測尿妊娠試驗陽性，來門診就診，非常希望要第二個孩子請問你作為該患者的接診醫生該如何判斷？既往妊娠情況—臀位本次妊娠：孕囊著床部位—近峽部前壁孕12周時21三體篩查—胎盤附著在子宮下段前壁，未見明顯植入孕16周患者要求引產入院3第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三瘢痕子宮孕中期引產促進宮頸軟化、成熟：是降低瘢痕子宮妊娠引產過程子宮破裂風險的關鍵藥物促宮頸成熟—米非司酮等宮頸球囊擴張*藥物引產：米非司酮配伍前列腺素，妊娠12-14周利凡諾羊膜腔內注射引產

注意：瘢痕子宮＜2年--相對禁忌水囊引產術（爭議）：2004年《中華婦產科學》將瘢痕子宮引產列為水囊引產方法禁忌4第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三瘢痕妊娠孕中期處理降低子宮及胎盤血液循環介入栓塞雙側髂內動脈或子宮動脈超聲引導下胎兒心臟注射KCl—致死胎兒密切監測子宮胎盤血循環以及子宮收縮情況在血循環明顯減少后處理胎兒剖宮取胎—開腹后先將子宮下段用止血帶結扎宮頸水囊引產—子宮破裂風險極高子宮切除術:適用于出血迅猛或病情嚴重者,失血性休克需搶救患者生命情況5第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的“三級”搶救流程第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三利凡諾羊膜腔注射+預防性子宮動脈栓塞術

--瘢痕子宮+完全性胎盤前置狀態中孕引產討患者32例,孕周18～22周,A、B兩組各16例A組利凡諾羊膜腔注射+預防性子宮動脈栓塞術B組單純利凡諾羊膜腔注射引產引產成功率：A組93.75％>B組43.75％,P<0.05失血量、剖宮取胎率、胎盤粘連率:A組＜B組結論:利凡諾羊膜腔注射+預防性子宮動脈栓塞術具有引產成功率高、剖宮取胎率低、失血量少實用婦產科雜志，2013，29（5）7第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三小結孕前評估：術后妊娠時機及風險評估早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠中晚期妊娠的管理：胎盤部位瘢痕愈合狀況中孕引產分娩期處理分娩方式的選擇產后出血的處理原則（三級流程、階梯止血）8第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三多謝聆聽9第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術后妊娠時機及風險評估既往妊娠及分娩情況前次剖宮產時間*既往剖宮產指征及術后恢復*剖宮產次數與子宮破裂*本次妊娠情況孕囊著床部位--排除瘢痕妊娠子宮下段瘢痕愈合情況評估*10第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三瘢痕愈合與時間子宮切口的愈合分3個階段纖維瘢痕修復（術后半年內）：瘢痕為纖維結締組織,平滑肌纖維瘢痕成熟（術后半年-1年）：子宮切口有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織,平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織,含大量成纖維細胞、淋巴細胞瘢痕肌化（術后2-3年）：子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態此后，瘢痕肌肉化程度逐漸變差,瘢痕肌肉組織失去彈性，剖宮產后10年以上者子宮破裂風險增大11第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三不同分娩間隔平滑肌體密度比較吳彩林，暨南大學碩士學位論文，2013前次剖宮產時限與平滑肌密度第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三前次剖宮產時限與細胞凋亡吳彩林，暨南大學碩士學位論文，2013第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三術后妊娠時間與子宮破裂2007年Stamilio等：剖宮產術后6、12、18、60個月妊娠為分界點術后妊娠時間<6個月組與18-59個月相比較,再次妊娠時子宮破裂風險增加3倍妊娠間隔6-18個月并不明顯增加子宮破裂風險Bujold(2002年)，術后1、2、3年分娩為界點<2年：陰道試產發生子宮破裂風險增加2-3倍Esposito等：分娩間隔時間<15個月,高達17.4%Shipp等分娩間隔>18個月∝<18個月風險3倍SOGC:距前次剖宮產18-24個月內進行TOL的產婦子宮破裂的風險增高14第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三前次剖宮產情況與子宮破裂子宮切口類型:古典切口或T形切口--子宮破裂率為4%-9%子宮下段縱切口--1%-7%子宮下段橫切口--0.2%-0.9%子宮切口縫合方式：雙層縫合可能優于單層縫合前次剖宮產孕周：未足月--再次妊娠子宮破裂風險增加1.6倍可能與下段形成不良、感染（早產）有關全身營養狀況、前次手術是否有感染15第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三剖宮產次數子宮破裂Macones(2005)：20175例(1次）vs3970（2次）試產成功率：75.5%vs74.6%并發癥風險較高，OR2.26Landon(2006)：16915例(1次）vs975（2次）子宮破裂率：0.7%vs0.9%NSACOG(2010):≥2次剖宮產史孕婦TOL—B級(爭議)加拿大婦產科醫師協會(SOGC,2005年)：沒明確≥2次剖宮產史的孕婦陰道試產但提出子宮破裂風險明顯增加16第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三子宮下段瘢痕愈合評估目前臨床上常用的評估方法—影像學超聲子宮下段肌層愈合良好(Michaels,1988)：子宮下段前壁輪廓清晰、連續結構均勻或小部分回聲增強子宮下段前壁厚度至少3-4mm超聲下子宮下段肌層愈合不良：子宮下段前壁膨出、不連續結構上增強的不均勻回聲占優勢子宮下段前壁厚度＜3mm17第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三剖宮產術后瘢痕愈合情況227例有剖宮產術后切口愈合不良、月經淋漓不凈者87側切口愈合良好、月經淋漓不凈者56例切口愈合良好、月經正常備53例超聲顯示子宮切口愈合不良：子宮下段前壁峽部肌層低回聲區部分連續中斷斷，肌層變薄原切口處由黏膜層向漿膜層呈不同程度的無回聲楔形凹陷缺損中國臨床醫學，2013，20（2）18第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三超聲篩查孕晚期子宮瘢痕缺陷下段前壁三層結構,蛻膜層、肌層、臟層腹膜反折觀察內容子宮下段厚度是否均勻與對稱分娩發動前,三層結構是否完整,有無肌層缺損宮底部加壓子宮下段是否因推擠而產生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出診斷標準一級瘢痕（愈合良好）:子宮下段厚度≥3mm二級瘢痕:厚度<3mm,局部肌層缺失,加壓時羊膜囊無隆起三級瘢痕:見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起中華圍產醫學雜志,2003,6(5)19第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三子宮下段厚度測量的價值有關測量的價值尚存在爭議Rozenberg等，測量孕36-38周子宮下段肌層厚度子宮下段厚度<3.5mm--子宮破裂或裂開率11.8%子宮下段厚度>3.5mm--子宮破裂的風險極小Chaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標準為≥3mmSen(2004)等報道能安全經陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值2.5mm我國有學者也認為超聲檢測子宮下段瘢痕厚度＜3mm時,發生子宮破裂可能性大20第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三Ameta-analysis21studieswithatotalof2,239analysedpatientsTheantenatalloweruterinesegment(LUS)measurements--predictionoftheriskofuterineruptureduringatrialoflabour(TOL)Support--UseoftheantenatalLUSmeasurementsUltrasoundObstetGynecol.2013cut-offs(mm)PooledsensitivityPooledspecificityMyometrialthickness0.6-2.00.76(95%CI:0.60to0.870.92(95%CI:0.82to0.97)2.1-4.00.94(95%CI:0.81to0.98)0.64(95%CI:0.26to0.90)FullLUSthickness2.0-3.0?0.61(95%CI:0.42to0.77)0.91(95%CI:0.80to0.96)3.1-5.10.96(95%CI:0.89to0.98)0.63(95%CI:0.30to0.8721第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三分娩間隔及子宮下段厚度與試產

（2002-2011年，10年間）分娩間隔例數試產成功數先兆/子宮破裂數子宮下段肌層厚度≤3年148(57.1%)3(21.4%)/05.7536±1.44463-5年2719(70.4%)0（0）5.1704±1.41945-7年1712(70.6%)0（0）5.3959±2.15017-9年73(42.9%)0（0）4.8929±0.6161＞9年64(66.6%)0/13.8800±0.7059*吳彩林，暨南大學碩士學位論文，2013吳彩林，暨南大學碩士學位論文，201322第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三分娩間隔及子宮下段厚度與試產吳彩林，暨南大學碩士學位論文，2013第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三分娩間隔與先兆子宮破裂吳彩林，暨南大學碩士學位論文，2013第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三例先兆子宮破裂母兒情況與前次分娩間隔(月)術前超聲檢測子宮下段厚度（mm）新生兒出生體重（kg）產后24小時出血量（ml）327.003.401045364.50（＞3.5）3.5533026（＞24）6.202.7519032第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三剖宮產后妊娠分娩方式演變1916年Cragin提出：“一次剖宮產永遠剖宮產”產科醫生常規使用經典的子宮縱切口1978年：Nerrill和Gibbs報道SanAntonio大學對有剖宮產史的VBAC，成功率達83%1996年：美國剖宮產后妊娠陰道試產人數增加14倍某些醫療保險公司和保健組織強制所有曾行剖宮產者都行陰道試產→試產期間發生子宮破裂和其他并發癥的報告數量增加美國2002年的VBAC明顯下降26第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三選擇性剖宮產的利弊益處：減少待產過程緊急剖宮產和子宮破裂的風險降低嚴重的產科并發癥降低圍產兒死亡率降低產婦病死率?弊端：再次剖宮產的手術并發癥增加盆腹腔粘連:術中易發生器官損傷出血風險增加:子宮下段瘢痕愈合不良新生兒呼吸系統病率增加的可能27第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三TOL與ERCD的近期利弊TOLERCD母親死亡率3.8/10萬13.4/10萬*子宮切除率3%兩組相近足月產后出血6.6‰4.6‰總體產后出血率兩組相近子宮破裂4.7‰0.3‰*圍產兒死亡率1.3‰0.5‰VaginalBirthAfterCesarean:Newinsights,EvidenceReport/TechnologyAssessment,191,201028第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三瘢痕子宮陰道試產指征孕婦愿意接受陰道試產，并了解陰道試產和再次剖宮產的利弊前次剖宮產術式為子宮下段橫切口,術中切口無撕裂、無感染,愈合良好前次剖宮產指征不存在,無新的剖宮產指征,本次具有陰道分娩條件無嚴重妊娠并發癥及內外科并發癥本次分娩距前次剖宮產時間2年以上產前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，瘢痕厚度達2-4mm以上醫院具有較好的醫療監護設備，隨時手術、輸血和搶救母兒的急救條