肺部感染現狀

及經驗治療主講人：XXX時間：20XX年XX月業外人士疑問：“肺炎”還能死人嗎？請看：我國農村死因排序第一城市死因第三或第四——呼吸疾病（肺部感染為主）病原微生物宿主抗生素有人認為：肺部感染的治療是科學和藝術“道高一尺，魔高一丈”

（惡唑烷酮類酮類抗生素FDA2000.4）病原微生物抗生素病原微生物和抗生素雖是死對頭肺部感染的病原的診斷難治性肺部感染的經驗治療肺部感染“難治”在哪兒？肺部感染的病原1.2.4.3.降級梯治療5.本文內容包括病原微生物如何致病?病原：一、肺部感染的病原

粘附素

纖維連接蛋白粘附(adherence)→定殖(colonization)→侵入(invasion)下呼吸道感染常見病原菌

革蘭陽性菌革蘭陰性菌球菌肺炎鏈球菌、化膿性鏈球卡他布蘭漢菌菌、金葡菌、表皮葡菌糞腸球菌、屎腸球菌大腸埃希氏菌、流感桿菌肺炎克雷伯、變形桿菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞、團菌、不動桿菌、沙雷菌其他支原卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌桿菌TB菌、棒壯桿菌、炭疽桿菌不同情況下社區獲得性肺炎病原排序青壯年、無基礎病：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。老年人有基礎病：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他布蘭漢菌。重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌。細菌耐藥——全球性難題1960年以前G+菌葡萄球菌鏈球菌1960~1970G-菌銅綠假單胞菌等70年代末~今G+菌G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌-VRE耐萬古霉素腸球菌-PRSP耐青霉素肺炎鏈球菌-ESBLs超廣譜?–內酰胺酶（G-）-AmpC?–內酰胺酶（G-）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和對青霉素低度敏感的肺炎鏈球菌（PISP）概念：PRSP：MIC≥2ug/mlPISP：MIC0.1~1.0ug/mlPRSP的發生機制：改變抗生素的作用靶位—PBPS國內、國外PRSP、PISP的狀況中國五地區：總體15.5%其中PRSP2.6%，PISP12.9%

國內：廣州地區12.8%北京地區13.1%沈陽地區10.0%國外：40%西班牙50%智利25%40%韓國77%概念：原先無肺炎的患者，于住院48小時后出現肺部感染；肺部感染者經治療曾一度好轉再度惡化者。中華結核和呼吸雜志》Vol22（4）：201-203醫院獲得性肺炎（HAP）醫院獲得性肺炎病原排序（國內）呼吸機相關肺炎（VAP）銅綠假單胞菌肺炎克雷白桿菌大腸埃希氏菌呼吸病房綜和背景銅綠假單胞菌肺炎克雷白桿菌不動桿菌其他假單胞菌綠膿桿菌：已使用多種抗菌素，長期機械通氣，氣管切開，大量皮質激素，慢性肺病營養低下者。金葡菌：昏迷，糖尿病，外傷，腎衰，近期流感。真菌：已使用多種抗菌素，COPD并應用糖皮質激素者。厭氧菌：有誤吸因素，近期作胸腹手術者。醫院獲得性肺炎的估計致病菌及影響因素確定診斷血、胸液培養到致病菌細菌定量培養：經纖支鏡≥105cfu/mlBALF≥104cfu/mlPSB≥103cfu/ml支原體：呼吸道標本培養（+），血清抗體滴度≥4倍依原體：血清抗體滴度≥4倍團菌：血清直接熒光抗體（+）且4倍增高二、肺部感染致病原的診斷有意義合格痰標本，優勢菌生長≥+++合格痰標本，菌生長少量，但與涂片一致入院3天內，多次相同菌生長依原體，血清抗體滴度≥1：32軍團菌：試管凝集試驗抗體達1：320間接熒光試驗≥1：256或4倍增高達1：128肺部感染致病原的診斷三、肺部感染“難治”，難在那兒？70年代初曾預言：20年后全球消滅各種傳染性疾病TB↑、團菌、風牛病、大腸桿菌o159、MRSA、MRCONS、ESBLs（AmpC）、Biofilm“Intractablebacterialrespiratoryinfection”使我們困惑30年逝去病原菌抗藥途徑阻止藥物進入細胞外膜間孔縮小，Biofilm：12%PBPs靶位結構改變：8%產生?-內酰胺酶：80%（一）?-內酰胺類抗生素的耐藥基因突變耐藥性→染色體介導質粒介導耐藥轉化(transformation)：耐藥菌溶解→釋放DNA→進入敏感菌傳導(transduction)：通過噬菌體傳導耐藥基因接合(conjugation):菌間直接傳遞；易位(translocation)細菌耐藥性的傳播方式第三代頭孢稱為超廣譜?-內酰胺類抗生素產ESBLs菌：肺炎克雷伯、大腸桿菌，此外，產氣腸桿菌，粘質沙雷菌、弗老地枸櫞酸桿菌、陰溝桿菌等ESBLs+AmpC=SSBL：SuperSpectrumBetalactamase，僅碳青霉烯類有效。什么是超廣譜?-內酰胺酶？克雷伯菌屬、大腸桿菌多見能水解青霉素類及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢菌素并氨曲南（2001，NCCLS）上述抗菌素即使體外藥敏試驗敏感，在考慮ESBLs時亦不要使用頭霉素和碳青霉烯類不受影響ESBLs多數可被克拉維酸抑制關于ESBLs的臨床要點屬BushⅠ組，由AmpC基因編碼的、主要由染色體介導的誘導酶。存在于腸桿菌屬（陰溝桿菌等），粘質沙雷菌、弗老地枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌屬。什么是AmpC酶？耐頭霉素、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素、單環類和酶抑制劑其控制基因（AmpD基因）可突變為持續過量產酶株近年質粒介導的產AmpC酶株AmpC酶緣何可怕？概念：MRSA：methicillinresistantstaphylococcosaureusMRCoNS:methicillinresistantcoagulatasenegativestaphylococcos特點：多重耐藥主要染色體介導—產生新型PBP，亦有質粒介導。（二）葡萄球菌與MRSA、MRCoNS國外美國：占金葡菌30~50%歐日：占金葡菌60%左右國內京、瀘、鄂占金葡菌35.28%（MRSA）占金葡菌49.24%（MRCoNS）趨勢持續緩慢增高治療萬古霉素MRSA、MRCoNS的流行概況（一）病原已明PRSP、PISP：萬古霉素、亞胺培南MRSA、MRCoNS：萬古霉素ESBLS：碳青酶烯類、頭霉素、酶抑制劑AmpC：碳青酶烯類、四代頭孢四、難治性肺炎的經驗治療酶抑制劑對?-內酰胺酶的活力酶抑制劑對不同類酶的活性ABCD

質粒酶金屬酶染色體Ⅰ型OXA克拉維酸++--不定舒巴坦+-+/-不定三唑巴坦++-+/-不定難治性HAP的危險因素—宿主老年人、慢性肺病或其他基礎疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷吸入、近期呼吸道感染不明病原HAP的經驗治療長期住院（ICU）、人工氣道和機械通氣、長期經鼻留置胃管、胸膜手術、先期抗生素治療、糖皮質激素和免疫抑制藥、H2-受體拮抗劑和制酸劑應用者。難治性HAP的危險因素—醫源金葡菌昏迷、頭部創傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭長期住ICU、長期糖皮質激素、先期抗生素應用、支擴、粒細胞缺乏、晚期AIDS糖皮質激素、地方性或流行性因素綠膿軍團菌腹部手術、可見的吸入厭癢菌危險因素與病原學分布的相關性一般狀態好入院≤5天、機械通氣≤4天無高危因素生命體征穩定器官功能無明顯異常病情嚴重性評價—輕、中癥符合重癥肺炎標準入院﹥5天、機械通氣﹥4天有高危因素病情嚴重性評價—重癥※參見《中華結核與呼吸雜志》1999，Vol（4）：200第二、三代頭孢菌素（不必具抗假單胞菌活性）?-內酰胺類/?-內酰胺酶抑制劑氟喹諾酮+克林或大環內酯僅用于青霉素過敏者治療輕、中癥HAP的經驗治療抗假單胞菌?-內酰胺類頭孢他啶、頭孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林廣譜?-內酰胺類/?-內酰胺酶抑制劑聯合萬古（考慮有MRSA時）重癥HAP的經驗治療抗真菌藥（考慮有真菌感染）碳青酶烯類填加文字重癥CAP或HAP發病率及死亡率高初期經驗用藥細菌耐藥使治療復雜化不充分治療可增加死亡率胸科協會對重癥CAP和HAP推薦使用廣譜抗生素五、降階梯治療開始使用廣譜抗生素覆蓋所有可能致病菌48~72h以后根據細菌學檢測結果調整抗生素使之更有針對性具有兩個特性一步到位不要越位經驗性用藥應根據本地區細菌流行病學狀況及藥敏資料確定適用于嚴重或危及生命的患者,一般適用CAP要注意序貫治療：sequentialtherapy短療程靜脈抗菌藥物治療好轉后改為口服，可同一藥，亦可同族藥。亦稱“轉換治療”(switchtherapy)或“降級治療”(step-downtherapy)優點：減少痛苦，節約資源“序貫治療”咳嗽和呼吸窘迫逐漸改善；體溫降至正常至少24小時；WBC恢復正常；沒有消化吸收的異常；沒有處于不穩定期的合并癥（如心衰）；沒有并發癥（如胸腔積液）沒有明確的高危因素和耐藥菌株。實施序貫治療的臨床標準呼吸頻率30次/minPaO2﹤60mmHg（PaO2/FiO2﹤300）需行機械通氣治療。血壓﹤90/60mmHg胸片顯示雙側或多肺葉受累、或入院48h內病變擴大≥50%少尿。尿量﹤20ml/h或﹤80ml/4h，或發生急性腎功能衰竭需要透析治療。重癥肺炎的界定謝謝觀看院感基礎知識培訓202X醫院感染的相關概念手衛生醫療廢物分類與處置職業暴露與標準預防01020304目錄/CONTENTS上級部門檢查反饋05醫院感染的相關概念01醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫院感染的定義醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染。包括：住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；不包括：入院前已經存在感染，如社區感染或入院時已處于潛伏期的感染。

醫院感染指定了感染發生的區域——在醫院內獲得的感染醫院感染的對象：住院病人醫院工作人員術語和定義能殺滅一切細菌繁殖體（包括分枝桿菌）、病毒、真菌、及其孢子，對細菌芽孢也有一定殺滅作用的消毒劑。如戊二醛、過氧乙酸、含氯消毒劑漂白粉、次氯酸鈉等高效消毒劑可殺滅各種細菌繁殖體(包括結核桿菌)，以及多數病毒、真菌，但不能殺滅細菌芽孢的消毒劑。如含碘消毒劑(碘伏、碘酊)、醇類、酚類消毒劑中效消毒劑可殺滅細菌繁殖體和親脂病毒的消毒劑。如苯扎溴銨(新潔爾滅)等季銨鹽類消毒劑，氯己定(洗泌泰)等雙胍類消毒劑等。低效消毒劑消毒劑醫院感染監測內容及執行標準項目執行標準菌落總數醫務人員手衛生手消毒后GB15982-2012WS/T313-2009≤10cfu/cm2外科手消毒后≤5cfu/cm2醫療器材高度危險性醫療器材（腔鏡、穿刺針、手術器械）GB15982-2012無菌中度危險性醫療器材（濕化瓶、喉鏡、呼吸機、麻醉機管道、壓舌板等）≤20cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2），不得檢出致病菌低度危險性器材（聽診器、血壓計、止血帶、袖帶、體溫計等）≤200cfu/件（cfu/g或cfu/100cm2），不得檢出致病菌滅菌劑、消毒劑使用中滅菌劑GB15982-2012WS/T367-2012無菌使用中皮膚黏膜消毒劑≤10cfu/ml使用中消毒液≤100cfu/ml紫外線燈使用中（30W）GB19258新燈輻照射強度≥90μw/cm2使用中輻照強度度≥70μw/cm2污水處理后污水GB18466-2005≤500MPN/L總余氯3-10mg/L醫院感染監測內容及執行標準環境類別空氣平均菌落數（cfu/皿）物體表面平均菌落數（cfu/cm2）Ⅰ類環境潔凈手術部符合GB50333要求≤5.0其他潔凈場所≤4.0（30min）Ⅱ類環境產房；導管室；血液病病區、器官移植病房、燒傷病區等保護性隔離病區；重癥監護病區；新生兒室≤4.0（15min）≤5.0Ⅲ類環境母嬰同室、消毒供應室檢查包裝滅菌區和物品存放區、其他普通住院病區≤4.0（5min）≤10.0Ⅳ類環境普通門（急）診及其檢查、治療室、感染性疾病科門診和病區≤4.0（5min）≤10.0監測項目監測部門監測頻率環境衛生學監測空氣Ⅰ類＋Ⅱ類＋Ⅲ類含普通住院病區的治療室、換藥室、急救室等＋Ⅳ類（抽查）。1、每季度一次；2、潔凈手術部（室）及其他潔凈場所，合理安排每次監測的房間數量，保證每個潔凈房間能每年至少監測一次；3、Ⅳ類環境，科室合理安排每季度抽查監測空氣，保證每個潔凈房間能每年至少監測一次。物表Ⅰ類＋非潔凈手術部（室）；產房；導管室。手衛生手消毒后Ⅰ類＋非潔凈手術部（室）；產房；導管室。外科手消毒后Ⅰ類＋非潔凈手術部（室）；產房；導管室。消毒滅菌效果監測使用中消毒劑化學監測（濃度）使用戊二醛、含氯等消毒劑科室。每日使用前監測并登記生物監測（染菌量）使用戊二醛、含氯等消毒劑科室。每季度一次醫療器材消毒物品每季度一次滅菌物品每月一次紫外線強度監測使用中（30W）所有使用紫外線燈科室每季度一次高強度新燈（30W）消毒滅菌內鏡行內鏡消毒科室每季度一次行內鏡滅菌科室每月一次過氧化氫等離子滅菌器消毒供應科、麻醉科等配置科室。每次物理監測；每包內外化學監測；每天一批次生物監測預真空壓力蒸汽滅菌器消毒供應科、麻醉科等配置科室。每次物理監測；每包內外化學監測；每周生物監測；每天B-D測試；植入物每批次生物監測；每年年檢一次。小型壓力蒸汽滅菌器消毒供應科、麻醉科、口腔門診、檢驗科等配置科室。每次物理監測、化學監測；每周生物監測Ⅰ類：采用空氣潔凈技術的診療場所，分潔凈手術部和其他潔凈場所。Ⅱ類：非潔凈手術部（室）；產房；導管室；血液病病區、器官移植病房、燒傷病區等保護性隔離病區；重癥監護病區；新生兒室等。Ⅲ類：母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區和無菌物品存放區；血液透析中心（室）；其他普通住院病區等。Ⅳ類：普通門（急）診及其檢查、治療室；感染性疾病科門診和病區。感染控制科合理安排對上述部門的監測項目進行抽查監測。手衛生02手衛生醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。洗手醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。衛生手消毒外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。外科手消毒手衛生手衛生的意義手足口病的預防建議加強醫務人員手衛生可以有效預防醫院感染甲型H1NI流感的預防經常用皂液洗手諾若病毒的感染有效的洗手、不接觸污染的水和食物，可減少疾病的傳播醫療廢物分類與處置03診療過程中產生的人體廢棄物和醫學試驗動物尸體等。攜帶病原微生物具有引發感染性疾病的傳播危險的醫療廢物。過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品。能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器。感染性廢物病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物醫療廢物的分類具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。化學性廢物1.廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。2.廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物，可疑致癌性藥物，免疫抑制劑。3.廢棄的疫苗、血液制品等。藥物性廢物1.手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等2.病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。3.胎齡在16周以下或體重不足500克的死產胎兒。4.傳染病病人、疑似傳染病病人及突發原因不明的傳染病病人的胎盤、產婦放棄的胎盤。病理性廢物1.醫用針頭、縫合針。2.各類醫用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。損傷性廢物1.被病人血液、體液、排泄物污染的物品2.醫療機構收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾3.病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液4.各種廢棄的醫學標本5.廢棄的血液、血清6.使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為趕熱性廢物感染性廢物醫療廢物的分類對于各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋）、青霉素及頭孢類抗生素的廢棄瓶，未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于感染性廢物，不必按醫療廢物要求處理。安瓿瓶使用后的輸液瓶不屬于醫療廢物。使用后的各種玻璃（一次性塑料）輸液瓶（袋），未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫療廢物，不必按照醫療廢物進行管理。輸液袋使用后的一次性醫療器械，不論是否剪除針頭，是否被病人體液、血液、排泄物污染，均屬于醫療廢物，均應作為醫療廢物進行管理。一次性醫療器械醫療廢物的處置職業暴露與標準預防04職業暴露是指因職業關系暴露在某種危險因素中，有感染或引發某種疾病潛在危險的情況。職業暴露的定義血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等等呼吸道傳播：SARS、結核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結膜炎、帶狀皰疹之分泌物等醫務人員職業暴露的常見途徑銳器傷處理流程暴露于乙肝醫務人員HbsAb（-）HbsAg(-)未接種乙肝疫苗HbsAb（-）HbsAg(-)接種后無抗體產生HbsAb（+）定量＜100iu/ml,①肌注HBIG200u（24h內）②一周后完成乙肝疫苗全套注射①肌注HBIG200u（24h內）②強化注射乙肝疫苗一次HbsAb（+）定量＞100iu/ml,；或HbsAg(+)不需進一步處理暴露后HBV感染的監測：半年內每月查肝功能、乙肝二對半。暴露于HBV半年內每月查肝功能、丙肝抗體（Anti-HCV）。暴露于HCV追蹤隨訪3個月暴露于梅毒按第4周、第8周、第12周及6個月和12個月時間點復查HIV抗體。暴露于HIVYourtitlehereYourtitlehereYourtitlehereYourtitlehere03%01%02%04%職業暴露的追蹤與監測標準預防的幾種措施62在標準預防的基礎上，醫院應根據病疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播），結合本院的實際情況，制定相應的隔離與預防措施飛沫隔離常見疾病：百日咳、白喉、病毒性腮腺炎流腦、流感等隔離措施：單間、口罩、帽子、隔離衣、手套、限制活動接觸隔離常見疾病：多重耐藥菌、痢疾桿菌、甲型肝炎病毒、輪狀病毒感染、副流感病毒、嬰兒的腸道病毒感染等隔離措施：單間、隔離衣、手套、限制活動