病人安全事件提醒：

拔管後發(fā)生之上呼吸道阻塞鄭之勛醫(yī)師臺(tái)大醫(yī)院內(nèi)科部2020/11/41個(gè)案描述(1)一位65歲男性病人因社區(qū)性肺炎住院，不久因出現(xiàn)缺氧以及低血壓，研判已出現(xiàn)呼吸衰竭，醫(yī)師遂予以氣管內(nèi)插管。進(jìn)行插管時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)管插入不易，經(jīng)嘗試多次後方成功置入。住院接受治療後病況順利改善，於第三天醫(yī)師決定拔除氣管內(nèi)管。2020/11/42個(gè)案描述(2)不料拔管後不久發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)呼吸急促情形，心跳速率增加至134次/分，隨後即出現(xiàn)發(fā)紺情形。醫(yī)師決定重新插入氣管內(nèi)管，但經(jīng)多次嘗試仍未能成功，於插管過(guò)程中病人出現(xiàn)心肺停止現(xiàn)象。經(jīng)心肺復(fù)甦術(shù)急救後，雖能回復(fù)自發(fā)性心跳和循環(huán)，且已成功插管，意識(shí)仍未恢復(fù)。2020/11/43問(wèn)題分析拔管後所引起的氣道阻塞，是臨床上病人在拔除氣管內(nèi)管以後發(fā)生呼吸窘迫最主要的原因之一。它通常是因?yàn)楹眍^水腫(laryngealedema)所導(dǎo)致，但也有可能由其他各種原因引起上呼吸道阻塞。文獻(xiàn)中此類併發(fā)癥在加護(hù)病房病人的發(fā)生率約為2%至16%。2020/11/44問(wèn)題分析若醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員對(duì)於此類病人缺乏有效的處置，往往引起呼吸窘迫，甚至發(fā)生窒息，而引起心肺停止和急救。此類併發(fā)癥的發(fā)生有時(shí)相當(dāng)難以預(yù)測(cè)，發(fā)生後又有可能會(huì)因?yàn)椴骞芾щy而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)與傷害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員均應(yīng)重視此類事件的發(fā)生，並應(yīng)有正確的知識(shí)與處理技巧。2020/11/45討論與建議：

拔管後發(fā)生上呼吸道阻塞常見(jiàn)原因插管病人因發(fā)生喉頭水腫，導(dǎo)致拔管後立即出現(xiàn)上呼吸道阻塞。拔管後病人無(wú)法有效清除呼吸道分泌物導(dǎo)致阻塞。拔管後因?yàn)檫M(jìn)食不當(dāng)或嘔吐而導(dǎo)致誤嗆入呼吸道而窒息。2020/11/46Post-extubationstridor2020/11/47拔管後出現(xiàn)stridors(JaberSetal.IntensiveCareMed2003)2020/11/48討論與建議：

拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因在病人拔管前，醫(yī)療人員未能偵測(cè)或有效地治療上呼吸道阻塞，導(dǎo)致拔管後出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭。臨床人員對(duì)於拔管後發(fā)生上呼吸道阻塞的認(rèn)知程度拔管後上呼吸道阻塞之預(yù)測(cè)或偵測(cè)方法拔管前針對(duì)上呼吸道阻塞之臨床治療指引或標(biāo)準(zhǔn)操作流程2020/11/49討論與建議：

拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因病人拔管後，醫(yī)療人員無(wú)法有效預(yù)防呼吸道阻塞之發(fā)生。藥物氣道器具非侵入性正壓呼吸器病人姿勢(shì)氣道分泌物清除預(yù)防嘔吐、吸入以及窒息2020/11/410討論與建議：

拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因醫(yī)療人員因?yàn)閷?duì)於呼吸道的處置不熟悉，未能及時(shí)偵測(cè)上呼吸道阻塞之發(fā)生。理學(xué)檢查：stridors加強(qiáng)巡察檢驗(yàn)、檢查呼吸治療人員協(xié)助2020/11/411討論與建議：

拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因醫(yī)療人員對(duì)上呼吸道阻塞之臨床處置不熟悉，導(dǎo)致治療無(wú)效。上呼吸道阻塞處置標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程非侵入性正壓呼吸器之使用時(shí)機(jī)藥物治療重新建立人工氣道之決定重新插管決定時(shí)機(jī)2020/11/412討論與建議：

拔管後發(fā)生呼吸衰竭而急救之可能原因呼吸衰竭發(fā)生時(shí)醫(yī)療人員無(wú)法再度成功建立氣管內(nèi)管之有效氣道。困難插管病人之辨認(rèn)困難插管處理訓(xùn)練院內(nèi)支援插管機(jī)制選擇性氣管切開(kāi)術(shù)之臨床決定2020/11/413討論與建議：

建議所有即將接受拔管的病人均進(jìn)行上呼吸道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：一般評(píng)估的方法包括：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、心肺功能評(píng)估、咳嗽功能評(píng)估、以及氣管內(nèi)管之氣囊漏氣測(cè)試法(cuff-leaktest)。當(dāng)出現(xiàn)上述狀況中一種以上嚴(yán)重異常時(shí)，即可認(rèn)為病人具有拔管後發(fā)生上呼吸道阻塞的高風(fēng)險(xiǎn)。2020/11/414氣囊漏氣測(cè)試法(cuff-leaktest)將氣管內(nèi)管氣囊內(nèi)的空氣抽出，再測(cè)量病人接受呼吸器供應(yīng)定量的吸氣量時(shí)，經(jīng)由氣囊位置漏出至口咽部的空氣量。一般若給予10ml/kg的潮氣容積，則漏氣量在140ml以下時(shí)，病人出現(xiàn)喉頭水腫的機(jī)會(huì)比較高。2020/11/415拔管前之處置若懷疑喉頭水腫，可投予預(yù)防性的藥物，如給予短期的全身性類固醇一至三天，以降低喉頭水腫的嚴(yán)重度，再重複進(jìn)行氣囊漏氣測(cè)試。若病人痰多，意識(shí)不清但有恢復(fù)潛力時(shí)，應(yīng)考慮等待至意識(shí)改善後再進(jìn)行拔管動(dòng)作，並避免投予對(duì)意識(shí)有明顯不良影響的藥物。2020/11/416拔管前之處置若病人呼吸道分泌物的量過(guò)多時(shí)，應(yīng)先以藥物或非藥物的方式加以處置，待分泌物的量減少後，再考慮拔管。若臨床評(píng)估各種治療皆無(wú)法有效降低呼吸道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮建立永久性人工氣道，亦即氣管切開(kāi)手術(shù)。2020/11/417高風(fēng)險(xiǎn)病人仍然進(jìn)行氣管內(nèi)管拔管後，應(yīng)給予必要之處置持續(xù)給予必要之藥物治療直至局部水腫情形改善。必要時(shí)建立非侵入性氣道，如經(jīng)鼻氣道(nasalairway)或經(jīng)口氣道(oralairway)等，或甚至非侵襲性正壓呼吸(noninvasivepositivepressureventilation)等。病人若仍有持續(xù)性呼吸道阻塞情形，考慮選擇性重新插入氣管內(nèi)管。準(zhǔn)備插管前應(yīng)同時(shí)照會(huì)氣道處理專家(如麻醉科或耳鼻喉科醫(yī)師)，以防插管困難時(shí)缺乏救援人力。2020/11/418醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)2020/11/419醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)(DingLWetal.EurRespirJ2006)2020/11/420低風(fēng)險(xiǎn)病人拔管低風(fēng)險(xiǎn)病人拔管後，若逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸窘迫時(shí)，需考慮