單肺通氣肺損傷機制及保護策略研究進展單肺通氣(one-lungventilationOLV)胸外科手術患者經支氣管導管僅利用單側肺(非術側肺)進行通氣的方法。其主要目的是隔離患側肺，防止液性分泌物流入健側，如支氣管擴張、肺膿腫以及肺大泡等。近年來，隨著胸外科手術快速發展及胸腔鏡技術的推廣，單肺通氣技術現已廣泛應用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術。但期間由于無通氣側肺的血液沒有得到氧合而造成了靜脈血的摻雜，從而引起肺組織缺氧導致肺組織細胞的損傷以及功能的損害。此外，由于肺的反復萎陷復張以及在通氣過程中過度的牽張等都可導致肺的損傷，甚至可引起呼吸機相關性肺損傷ventilatorassociatedinjury，，導致肺部并發癥甚至死亡率增高，對此已引起臨床的廣泛關注。本文就有關單肺通氣肺損傷機制及保護策略的研究進展作一綜述。1OLV肺損傷機制1．1VALI是一種肺部彌漫性肺泡-毛細血管膜損傷和通透性增加綜合征[包括肺氣壓傷、肺容量傷、肺萎縮傷及肺生物傷。這幾個方面在本質上可看作是機械力誘導的炎癥細胞激活為基礎的生物學損傷[2]。1．2術中操作損傷術中手術操作對肺組的牽拉、擠壓等均可引起肺損傷，這與手術的范圍以及創傷大小有一定相關性。肺內淋巴管側支回路眾多，術中淋巴管道破壞與輸液過多也是發生急性肺損傷（acuteinjury，ALI）原因[3]。1．3缺血缺氧性損傷時萎陷肺的血流灌注明顯下降，對機體生理的影響主要是造成低氧血癥與非通氣側肺的缺氧性肺血管收（hypoxicpulmonaryHPV時術側肺無通氣導致通氣/血流V/Q）比值下降，肺內分流增加HPV是一個重要的自身調節機制，它可減少功能性分流，血管擴張劑、低碳酸血癥、異常混合靜脈血氧分流可抑制HPV并加重肺內分流，部分吸入麻醉藥也可抑制。1．4生物性損傷1．4．1肺泡細胞相關性損傷I型和Ⅱ型肺泡上皮細胞是肺組織炎性損傷的靶細胞，肺泡上皮細胞通過產生的趨化因子和細胞因子激活單核巨噬細胞與淋巴細胞，對肺泡的炎性刺激作出反應，產生的細胞因子可導致肺部的炎癥加重。研究顯示，肺泡巨噬細胞可能是調整通氣介導肺損傷的主要致敏細胞[，同時肺泡巨噬細胞可激活核因子-κκB)和腫瘤壞死因子-а（TNF-а）加重肺損傷。1．4．2中性粒細胞相關性損傷性粒細胞（PMN）VILI產生的組織學損傷特征中是主要的效應器細胞，激活后的PMN可釋放大量的細胞因子和炎性因子，引起炎癥反應的級聯效應，同時還釋放溶酶體和彈性蛋白酶，使肺組織發生蛋白水解性破壞。PMN被激活后，還可經花生四烯酸代謝生成具有高度生物活性的炎性介質，參與到ALI的病理過程[。外，PMN還參與肺缺血-灌注損傷過程，其嚴重程度與再灌注前循環中PMN的數量成直線相關。1．4．3κBNF-B幾乎存在于所有細胞中，尤其在炎癥和免疫反應等的基因表達方面起著關鍵性調控作用[6]。大量的研究明NF-κB作為重要的轉錄因子，在肺部炎癥的細胞信息轉導調控中起核心的作用，與肺部炎癥有關的大部分細胞因子都受其調控，而肺部炎性細胞的激活也與其密切相關。1．4．4其他炎性因子導致的肺損傷IL-1β、IL-8、IL-6、、γ-干擾素、單核細胞趨化蛋白-、巨噬細胞炎性蛋白-TNF-α、單核粒細胞集落刺激因子、氧自由基等生成或激活均可導致肺損傷。1．5其他相關性肺損傷潮氣量過大或潮氣量過小使V/Q比值失調，導致低氧血癥，加重肺泡的損傷；體位性重力的影響下，健側肺的血流會明顯的多于上肺，健側肺的順應性低于術側肺，通氣如有不足1

則易發生肺不張，從而導致肺部缺氧產生低氧血癥，損傷肺組織。2保護性策略1．1選用適當的麻醉方法和麻醉藥物側臥位的特殊體位要求必須選擇合適的麻醉方式，硬膜外麻醉阻滯了胸段的交感神經，抑制增加肺內分流，動脈血氧分壓下降，因此不建議應用硬膜外麻醉。吸入性麻醉藥能抑制HPV，低動脈血氧分壓，增加肺內分流，而靜脈麻醉藥氯胺酮、哌替啶、芬太尼、異丙酚等均不抑制HPV對肺內分流率無明顯影響異丙酚具有明顯的擴血管作用可降低已升高的肺血管阻力和肺動脈壓。研究發現，異丙酚對HPV的抑制的作用明顯低于異氟烷，并可使氧自由基減少，肺內分流降低，改善動脈氧合，比較適用于單肺通氣患者[。1．2選擇合適的通氣方式和呼吸參數等[究顯示，單肺通氣用大的潮氣量（12~15mL/kg和小的潮氣量（）時，血漿中的炎性細胞因子水平并無顯著性的差異。因此，單肺通氣的平臺壓應在保持以下，盡可能選用潮氣量在，潮氣量選擇下限時應使通氣頻率增加20%左右，以保證分鐘通氣量，使維持在35~45mmHg。在通氣方方面，通氣側肺給予呼氣末正壓通氣(positiveend，可增加呼氣末肺泡的容積，防止肺泡塌陷，改善V/Q比值，因此單肺通氣中采用健側肺PEEP可以增加動脈血氧分壓。非通氣側肺實施持續氣道正壓通氣(continuouspositive，可使上肺血流有一定氧合，同時增加血管阻力，使血流轉向下肺，進而減少肺內分流提高動脈氧合。研究顯示，非通氣側肺給予25的CPAP對提高動脈氧合效果比較顯著[。泡征募（alveolarstrategy）通氣能有效的開放萎陷細胞，增加通氣側肺的肺泡通氣量，V/Q比值趨于正常，降低肺內分流率提高改善低氧血癥。Tusman等[也證實ARS能提高全麻狀態下的氧合。因此ARS不失為改善肺通氣、減少肺損傷的一條新途徑。Knuttgen等[報道在通氣側肺進行高頻通氣(，由于氣道壓力低，血管阻力下降，從而增強非通氣肺的。對健側肺間歇性正壓通(IPPV)的同時對患側肺行HFJV更加有利于維持PaO2穩定Lucangelo等[認為非通氣側肺使用HFJV可比使用更顯著地提高動脈血氧合。由于HFJV妨礙手術操作，故現多數用于非肺臟的開胸手術。1．3通氣模式的選擇等[的研究顯示，氣道阻力發生改變，潮氣量即會改變，壓力控制通氣（PCV）容量控制通氣VCV）相比可降低氣道峰壓，減少氣道高壓的危險性。VCV與PCV相比較，平均氣道要顯著的降低。而在肺順應性發生改變時，可能會比PCV更加適合，因此時的容量通氣容積是可以保障[14]。Yong等[15]則認為，在OLV期間，PCV與相比，對呼吸力學和血流動力學的影響并無明顯的統計學差異，兩者均可安全的應用于OLV手術患者。1．4非通氣側肺持續低壓吹氧OLV期間非通氣側肺的血流沒有得到氧合便回到左心，造成靜脈血的摻雜，動脈血氧分壓降低，臨床表現低氧血癥，而增加氧濃度，會抑制HPV。有究證實，在非通氣側肺支氣管內持續吹入2L.min的氧氣，非通氣側持續吹氧組并未發生低氧血癥及在各個不同時期無明顯的變化[16]。此，采取非通氣側肺持續低壓吹氧，比較有利于改善低氧血癥。1．5應用藥物改善氧合①氨溴索氨索對呼吸機所致急性肺損傷有較明顯的防護作用[17]。靜脈注射氨溴索5~15mg/kg預先給藥對兔單肺通氣時肺損傷影響的實驗顯示溴索可減輕誘發的兔肺損傷，其機制與抑制炎性反應及脂質過氧化反應有關[18]。②縮血管藥物的應用肺有選擇性收縮作用的2

藥物如阿米三秦（ALM劑量ALM通過增強HPV能顯著提高OLV期間減少Qs/Qt且小劑量ALM對血液動力學無明顯影響，不會造成非通氣側肺組織的損傷，小劑量ALM在提高HPV反應，改善OLV期間動脈氧合的同時，并不加重非通氣側肺組織的損傷[。③擴血管藥物的應用吸入一氧化氮(NO)可選擇性降低肺血管阻力、改善肺的氧合功能。應用小劑量（<0.115mmol/L）選擇性舒張肺血管，對OLV所致低氧血癥具有一定的治療作用。④縮血管藥物和擴血管藥物的聯合應用研究證實通氣側肺吸入的同時聯合輸注阿米三秦就會使非通氣側肺的血流從基礎值的下降到聯合應用加強了非通氣側的，而NO又恰到好處的減輕了縮血管藥物引起的右心室后負荷的增加。⑤蛋白酶抑制劑烏司他丁烏司他丁是一種廣譜的蛋白酶抑制劑，對多種酶均有抑制作用。此外其還具有穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，抑制心肌抑制因子產生，清除氧自由基及抑制炎癥介質釋放的作用。⑥高氧液高氧液可增加機體組織氧供，提高氧的利用，改善微循環，顯著降低血小板的凝聚力，提高紅細胞的變形能力，降低血液黏度，有利于側支循環的建立。高氧液中含有一定濃度的活性氧（O3有較強的殺滅多種細菌和病毒作用外，還可抑制氧自由基的大量產生，調節細胞濃度，提高機體免疫力，增加機體對缺血缺氧的耐受力[20，。因此，高氧液可部分代償肺部向組織供氧成為人體第二條供氧通道。1．6通氣側肺的保護在期間通氣側肺承擔了氧攝入和通氣的功能，保護好通氣側肺顯得尤為重要。首先要保持通氣側肺的暢通，分泌物、組織脫落物等要及時的清除；其次，提高保證通氣側肺的血液氧合，避免通氣側肺發生低氧血癥，損害肺組織，同時避免過大的氧流量，以免發生氧中毒。1．7淺低溫的肺保護研究發現淺低溫明顯降低小鼠肺內、IL-6的表達，同時誘導IL-10在肺內的表達超過了常溫組的3倍[。等[23]在脂多糖誘導的ALI動物實驗中發現，與常溫組相比，淺低溫組肺泡灌洗液中中性粒細胞計數、IL-L.肺損傷評分均有顯著的降低，而IL-10水平有顯著升高，進一步證實了淺低溫對肺組織有一定的保護作用[實驗結果也證實淺低溫能夠使損傷肺得到一定的修復。因此，應用淺低溫對肺組織有一定的保護作用。1．8其他保護性措施盡量將OLV縮短到最小限度，在允許條件下行間斷性雙肺通氣，有研究結果顯示，單肺通氣期間間斷雙肺通氣可減輕炎性反[25]；對術中陷肺采取間斷緩慢膨脹，低壓，以增加動脈氧合；保持充分的肌松，使通氣側肺及胸壁順應性增大，以便通氣側肺內壓、氣道壓不致過高而減少血流量等。3結語盡管臨床上嘗試著采用各種方法來改善動脈氧合，減少肺內分流，減輕肺損傷，但仍有9%～的病人術中會發生低氧血癥，進而引起肺損傷。隨著機械信號轉導機制的研究發現，不論是呼吸機相關性損傷、