運動時呼吸急促和心率加快癥狀臨床診斷、患者初始檢查、診斷額外測試、慢性心衰一線治療方案和ARNI、ACEI、ARB禁忌替代治療方案65歲西班牙裔男性，約兩周前，在適度運動中出現呼吸急促，并逐漸加劇。患者否認胸痛，但有時會感到心跳加速，尤其是晚上。其自認為是白天攝入過多咖啡因所致。過去3晚都有夜尿癥。觀察顯示患者營養良好，無痛苦跡象，無端坐呼吸、出汗、惡心或精神錯亂癥狀。體格檢查顯示，血壓150/70mmHg、脈搏90bpm，體溫正常，腳踝輕度水腫。聽診示，舒張早期（S3）奔馬律。既往病史無異常，患者無明顯合并癥。新冠檢測陰性。可能診斷A.慢性阻塞性肺病（COPD）B.消化性潰瘍病C.充血性心力衰竭（CHF）D.非典型肺炎解析勞力性呼吸困難是CHF考慮的關鍵因素之一。呼吸困難是左心室衰竭的主要癥狀，其嚴重程度可逐漸增加，如勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、靜息時呼吸困難和/或急性肺水腫。在健康人和心衰患者中，勞力性呼吸困難的主要區別在于引發癥狀所需的活動程度。在心衰早期，勞力性呼吸困難僅表現為健康人在活動期間呼吸困難的放大；隨著左心室衰竭進展，可導致呼吸困難運動強度越來越低。然而，心衰患者運動能力與靜息時左心室性能客觀測量值并非密切相關。久坐不動患者可能不會出現勞力性呼吸困難。S3奔馬律或為心衰的早期跡象，尤其是在無嚴重二尖瓣/三尖瓣反流或左向右分流的情況下，患者出現水腫。然而在其他情況下會觀察到沒有呼吸困難或其他左心衰或右心衰體征的水腫，包括腎病綜合征或其他低蛋白血癥或滲透壓失衡綜合征。COPD患者表現為勞力性呼吸困難，很難與CHF區分開。區分COPD和CHF常見床邊測試為呼氣峰值流量。PEF≤150-200ml的患者出現COPD加重，較高流量或提示CHF惡化。COPD也是心衰常見合并癥。患者可能有貧血癥狀，但上腹疼痛是胃潰瘍和十二指腸潰瘍最常見癥狀，其他癥狀還包括消化不良、脂肪食物不耐受、燒心、胸部不適和/或胃腸道出血引起的嘔血或黑便。非典型肺炎患者表現為全身癥狀，患者有病毒前驅癥狀，包括喉嚨痛、頭痛、干咳或低熱。皮疹、胃腸道疾病和電解質異常等心肺外癥狀也很常見答案：C患者初始檢查A.心肌活檢和實驗室檢測B.心電圖和實驗室檢查C.僅心臟MRID.僅心肺運動試驗解析心電圖、實驗室評估（全血細胞計數）、尿液分析、血清電解質（包括鈉、鉀、鈣和鎂）、血尿素氮（BUN）、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂譜、肝功能測試、鐵試驗（血清鐵、鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度）及促甲狀腺激素（TSH）水平是心衰標準檢查一部分。對于疑似或新診斷心衰患者，該指南建議在初始評估期間進行經胸超聲心動圖（TTE）評估心臟結構和功能。除此之外還應進行胸部X光檢查，以評估心臟大小和肺充血并檢測導致患者癥狀其他疾病。懷疑特定診斷會影響心衰患者治療需要進行心肌活檢,可用于診斷不明原因心衰、心臟結節病、心肌淀粉樣變、炎性心肌病、貯積癥、心臟腫塊和抗腫瘤治療副作用，用于區分縮窄性心包炎和限制性心肌病或右心室心肌炎和致心律失常性右心室心肌病或監測心臟移植患者。以下情況下，應用心臟核磁共振檢查（CMR）：①評估超聲心動圖聲學窗較差患者的心肌結構和功能；②區分疑似浸潤性疾病、法布里病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉樣蛋白、結節病、鐵超載/血色素沉著癥心肌特征。對于正在接受心臟移植或機械循環支持評估患者進行心肺運動試驗。在診斷仍未明確的情況下，運動負荷試驗和超聲心動圖評估或有所幫助。在靜息或運動時，進行肺毛細血管楔壓或左心室舒張末壓、肺動脈壓、每搏輸出量和心輸出量等有創血流動力學評估充盈壓，助于進一步明確診斷。患者進行TTE和實驗室檢查。CBC、BUN、肌酸、血清電解質水平和TSH均在正常范圍內。血糖水平為125mg/dL（5.6-6.9mmol/L），總膽固醇為201mg/dL，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為120mg/dL，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為45mg/dL，甘油三酯為450mg/dL。答案：B確認CHF診斷額外測試A.凝血檢查B.心導管插入術和冠脈造影檢查C.BNP和NT-proBNP水平檢測D.碘芐胍掃描解析在某些情況下，臨床發現和常規的診斷測試或不足以診斷心衰。BNP或NT-proBNP測量有助于診斷或除外呼吸困難患者的心衰，并進行風險分層。快速測量BNP或NT-proBNP水平有助于臨床醫生區分呼吸困難的心臟和非心臟原因，也可為危險分層提供重要信息。在適當的臨床環境中，BNP或NT-proBNP水平升高提示CHF診斷。CMR、心臟CT或放射性核素成像也可用于明確初步診斷，并在TTE檢查結果不充分時提供有關心臟結構和功能的信息。凝血檢查不用于心衰診斷。心臟導管插入術可用于心衰患者，以明確患者病因，但通常在心衰診斷中不起任何特定作用。碘芐胍掃描通常用于NYHAII-III級和左心室射血分數（LVEF）≤35%患者的心血管風險分層。結果顯示患者的BNP水平升高。經胸超聲心動圖顯示LVEF為35%，診斷為射血分數降低心衰（HFrEF），NYHAII級。答案：C診斷HFrEF后患者一線治療方案A.NI+β受體阻滯劑+SGLT2抑制劑和MRAB.ARNI+β受體阻滯劑+MRAC.噻嗪類利尿劑+袢利尿劑+腎素-血管緊張素系統抑制劑+β受體阻滯劑D.二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑+利尿劑+β受體阻滯劑解析慢性心衰的治療目標是改善癥狀管理和生活質量，降低住院率及與該疾病相關的總死亡率。HFrEF患者進行聯合治療,一線治療藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統抑制劑和β受體阻滯劑。SGLT2抑制劑作為癥狀性HFrEF患者聯合治療一部分。對于有心衰和充血癥狀患者，為中等劑量或高劑量袢利尿劑反應無效患者增加噻嗪類利尿劑（如美托拉宗），以盡量減少電解質異常。不能應用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑來治療HFrEF，但其可用于進行指南導向藥物治療后血壓水平仍升高的高血壓患者。答案：AARNI、ACEI或ARB禁忌替代治療方案A.噻唑烷二酮類藥物B.血管擴張劑+硝酸鹽類藥物C.非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑D.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑解析患者對ARNI、ACEI或ARB禁忌，則可應用血管擴張劑肼屈嗪和硝酸鹽類藥物聯合治療，其為血管緊張素系統阻斷劑的替代方案。正在進行最佳藥物治療的癥狀性HFrEF患者也可聯合應用肼屈嗪和硝酸鹽類藥物，以降低患者的死亡風險和發病率。噻唑烷二酮類藥物會增加心衰惡化和住院