藥歷首頁建立日期:建立人：姓名李**性別女出生日期19住院號D0229529住院時間：出院時：籍貫：江西南昌民族：漢族工作單位：江西南昌縣塔城鄉聯系方式：1376****911身高（cm）：158cm體重（kg）：52.5kg體重指數：血型：B型血壓（mmHg）：106/61mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）：無既往病史：慢性貧血史

既往用藥史：患者10余天前受涼發熱、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，當地診所給予“先鋒”抗感染治療（具體不詳）2007-11-07入我院急診科留觀，給予“莫西沙星”抗感染及相關支持治療。家族史：無

過敏史：無

藥物不良反應及處置史：無入院診斷：肺部感染

出院診斷：肺部感染臨床診斷要點：診斷依據：1、發熱、咳嗽10余天，體溫最高達39.6℃，咳白色泡沫痰，無明顯呼吸困難、無咯血、盜汗、暈厥。2、查體：左上肺觸覺語顫稍減弱，兩肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音。3、輔助檢查：白細胞7.0×109/LN94.1%;支氣管鏡示：炎癥改變，刷片檢查未見惡性細胞。鑒別診斷：1、肺結核：支持點：有發熱、咳嗽、咳痰癥狀，左上肺可聞及濕性啰音。不支持：痰中未找到抗酸桿菌，影像學檢查及支氣管檢查均不支持。2肺癌：支持點：發熱、咳嗽、咳痰癥狀，外院CT左上肺有高密度影；不支持點：CT上氣管通暢，無壓迫，支氣管鏡檢查不支持。治療原則：1.、針對易感菌給予“莫西沙星”抗感染治療；2、化痰止咳及相關支持治療。主要治療藥物：通用名（別名或商品名）每次用量給藥途徑日給藥次數起止1、抗感染藥：莫西沙星0.4givgtt qd 11.10-11.12 頭孢吡肟2.0givgtt Bid 11.13-11.24丁胺卡那0.4 ivgtt qd 11.13-11.20化痰止咳:鹽酸氨溴索片 60mg PO Tid 11.10-11.13小兒聯邦止咳露15ml PO Tid 11.14-11.24 貝萊口服液 15ml PO Tid 11.15-11.24促紅治療：重組人紅細胞生成素3000IU皮下注射 2次/周 11.14 藥物治療日志2007-11-10首次病程記：患者，女,58歲，因發熱、咳嗽10余天于2007-11-10入院。患者約10天前受涼后出現發熱，體溫最高達39.6℃，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無明顯呼吸困難，可平臥，無咯血、盜汗、暈厥。當地診所給予“先鋒類”抗感染治療，癥狀無明顯改善。11月6日在南昌第五醫院行CT檢查示：左上肺密度增高影，后于11月7日在我院急診科擬“肺部感染”收留觀治療，給予莫西沙星抗感染及相關支持治療，現病情好轉，今入我科繼續治療，病程中，患者精神軟，食欲差，睡眠一般，二便正常，體重無明顯變化。查體：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,淺表淋巴結未及腫大，口唇無紫紺，頸軟，氣管居中，觸覺語顫正常，兩肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音。輔助檢查：2007-10-07血常規：WBC7.0×109/LNEU%94.1%RBC2.76×1012/LPLT48×109/L痰找抗酸桿菌:未找到抗酸桿菌電子支氣管鏡:炎癥改變,刷片未見惡性細胞.心電圖:竇性心動過速.2、用藥情況：2.1、莫西沙星0.4ivgttqd2.2、5%GS500mlVitC2.0 氯化鉀10mlivgttqd2.3、沐舒坦片60mgPOTid3、用藥分析：3.1、患者入院診斷為肺部感染。在當地診所治療前即有發熱及呼吸道癥狀，可診斷為CAP，根據CAP治療指南，對于需入院治療患者且當地給予“先鋒類”無明顯改善，常見病原體為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體、混合感染（包括厭氧菌）等。患者病原學檢查未出前，給予初始經驗治療：首選二代頭孢或氟喹諾酮類，患者“頭孢類”治療效果不佳，不能排外有耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，故選擇氟喹諾酮類藥物。莫西沙星是四代喹諾酮類藥，在C7位上的氮雙環結構加強G+菌抗菌作用，在氟喹諾酮抗G+菌最強。C7位引入碳甲氧基加強抗厭氧菌作用，此外對非典型病原體、結核桿菌都敏感，常用于B-內酰胺類藥物療效不佳、社區獲得性肺炎的一線治療，故該患者選用莫西沙星抗感染，該藥為濃度依賴性抗菌藥。3.2、患者咳嗽，有白色泡沫痰，故入院后給予氨溴索止咳化痰治療。該藥還可激活上皮Ⅱ型細胞合成表面活性物質，降低粘液附著力，改善纖毛與無纖毛區的粘液在呼吸道中的輸送，利于痰液排出，保護且功能。鹽酸氨溴索還能增加抗菌藥物在肺部的濃度，增加莫西沙星的抗菌活性。3.3、患者病起食納差，給予VitC、氯化鉀支持治療。4、藥學監護：使用莫西沙星能夠延長心電圖的QT間期，導致室性心律失常包括尖端扭轉型室速的發生危險增高。QT間期延長的程度隨著藥物濃度的增加而增加。患者竇性心動過速具潛在條件可以增加室性心律失常的危險，臨床需密切關注患者心電圖變化及體征變化。2007-11-111、病程記錄：今患者仍有低熱、咳嗽、精神軟，食納尚可，兩便正常，查體：T37.7℃，雙肺叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音，心率92次/分鐘，律齊，各瓣膜聽診區示及病理性雜音。今副主任醫師查房，繼續完善相關檢2、檢查回報：腹部B超：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常。3、用藥情況：同前2007-11-121、病程記錄：患者今無發熱、仍有咳嗽，精神一般，食納、睡眠尚可，二便正常，查體：T36.9℃，兩叩診呈清音，聽診左上肺可聞及水泡音腹部B超正常。今副主任醫師2、用藥情況：同前2007-11-13病程記錄：患者今無發熱、偶有咳嗽，精神一般，食納、睡眠尚可，二便正常，查體：T36℃，兩叩診呈清音，聽診左上肺仍可聞及水泡音今查房，患者癥狀緩解，抗炎、化痰及相關治療有效。患者為農村醫療合作對象，經濟條件差，今停用莫西沙星改用頭孢吡肟（先康）聯用丁胺卡那抗感染治療。檢查回報：2.1、血常規：WBC3.0×109/LRBC2.27×1012/LHGB68g/LPLT135×109/LGRA%81.9%;2.2、肝、腎、心肌酶譜、電解質：谷草轉氨酶44u/L總蛋白54.1g/L白蛋白26g/L白球比例0.93;心肌酶譜:乳酸脫氫酶337u/La-羥基脫氫酶310u/L;電解質:正常2.3、大便常規+OB：OB+2.4、小便常規：正常3、用藥情況：3.1、DC莫西沙星0.4ivgttqd3.2、NS100ml頭孢吡肟2.0ivgttBid3.3、NS500ml丁胺卡那0.4ivgttqd4、用藥分析：4.1、患者為新農合對象，因經濟條件困難，訴莫西沙星費用昂貴，要求更換其它藥物抗感染治療，鑒于患者現無發熱，臨床癥狀明顯好轉，更換四代頭孢類藥物頭孢吡肟聯合氨基糖苷類藥物丁胺卡那抗感染治療。國產頭孢吡肟藥物經濟學優良，且四代頭孢對G+菌作用相當于二代頭孢類，G-菌作用為頭孢類最強，為廣譜抗菌藥物，但該藥并不能覆蓋非典型病原體和結核桿菌，患者病灶位于左上肺葉，也是結核好發部位，抗感染治療同時并不能排外結核可能，故加用丁胺卡那抗結核桿菌治療，并聯合應用增強抗G-桿菌的作用。4.2、丁胺卡那為濃度依賴性抗菌藥，抗菌作用強弱取決于Cmax/MIC的比值，當Cmax/MIC≈8-10較為適宜。該藥具有腎毒性、耳毒性副作用，但藥物沉積于腎小管和耳引起毒性反應，在較小濃度達到飽和，增加藥物濃度并不會增加其毒性反應，故現提倡氨基糖苷類抗菌藥物每日一次集中靜滴，比分次給藥更為適宜，故該患者丁胺卡那0.4ivgttqd給藥。5.藥師建議：患者當地診所“先鋒類”抗感染，癥狀改善不明顯，有PRSP感染可能，在考慮經濟狀況更換抗生素，選擇孢吡肟+丁胺卡那抗感染，不如單用左氧氟沙星抗感染更為適宜。患者喹諾酮類藥治療效果肯定，可降階梯選用對結核桿菌同樣有效的左氧氟沙星治療，而不需聯合用藥，可減少氨基糖苷類腎、耳毒性。2007-11-14病程記錄：患者昨夜咳嗽厲害，無痰，食納可，睡眠一般，無發熱。患者昨口服沐舒坦感惡心、嘔吐、吞咽困難，已停用。患者咳嗽厲害，今給予小兒聯邦止咳露止咳治療，患者血常規提示有貧血可能，患者既往有貧血史，今給予重組人紅細胞生成素皮下注射，2次/周，余治療不變。2、用藥情況：2.1、DC5%GS500mlVitC2.0 氯化鉀10mlivgttqd2.2、DC沐舒坦片60mgPOTid2.3、小兒聯邦止咳露15mlPOTid2.4、重組人紅細胞生成素3000u皮下注射2次/周用藥分析：患者訴夜間咳嗽厲害難以忍受，未服用沐舒坦片，因服后感嘔吐、惡心不適，給予少量可待因的小兒聯邦止咳露鎮咳治療。患者近日食納可，今停用VitC、KCL支持治療。患者急診和入院后，血常規均提示貧血可能。今給予重組人紅細胞生成素皮下注射，該藥能與紅系祖細胞表面受體結合，刺激紅系祖細胞的分化、成熟。患者如有葉酸、VitB12缺乏，可延遲或減低EPO的療效，故用藥時應補充葉酸（或）維生素B12。4.用藥指導：補充EPO應確定患者為何種貧血，單用EPO主對腎性貧血有效，而對葉酸或VitB12缺乏、缺鐵性貧血，應相應補充葉酸或VitB12和鐵劑。5、藥師建議：患者咳嗽厲害，在選擇止咳藥同時應確定有無痰，因選用含可待因的鎮咳藥，會抑制咳嗽反應中樞，使痰液不易咳出，加重肺部感染可能。2007-11-15病程記錄：患者今咳嗽、有痰，不易咳出，囑患者停用小兒聯邦止咳露，改用貝萊口服液（鹽酸氨溴索）化痰止咳治療，今建患者復查胸部CT，復查肺部情況，繼用頭孢吡肟=丁胺卡那抗感染治療，氨溴索口服液化痰止咳，余不變。2、檢查回報：胸部CT：1、左肺斑塊狀影，縱隔旁不張肺組織伴淋巴結腫大影，建議增強掃描進一步分析。2、雙側胸腔積液。3、用藥情況：鹽酸氨溴索口服液15mlPOTid4、用藥分析：患者咳嗽較前好轉，但感有痰不易咳出，患者口服鹽酸氨溴索片有胃腸道不適感，今給予溶液劑較易口服，促進其化痰治療。2007-11-16病程記錄：患者今今無發熱、咳嗽、咳痰較前明顯好轉，患者肺部影像學未見明顯改善，今行胸部增強CT復查，抗炎、化痰止咳治療不變。2、檢查回報：胸部增強CT：1、左上肺部考慮感染；2、雙側胸腔積液。3、用藥情況：同前2007-11-171、病程記錄：患者無發熱、咳嗽，咳痰偶有，肺上部仍可聞及水泡音，胸部CT復查：肺部影像學未有改善，但患者臨床癥狀較入院時明顯改善，繼抗炎、止咳化痰治療，觀察臨床病情變化。2、用藥情況：同前2007-11-181、病程記錄：患者生命體征穩定，無發熱，偶有咳嗽，無痰，睡眠可，食納可，二便正常，患者入院后給予廣譜抗生素治療，臨床癥狀已改善，但肺部影像學未見好轉，建患者行胸腔B超+胸水定位+肺部包塊檢查，以明確診斷。患者現狀況不排外結核桿菌可能，繼行痰找結核桿菌檢查，余治療不變。用藥情況：同前。2007-11-19病程記錄：患者今精神可，食納、睡眠一般，今胸腔B超示：左側胸腔少量積液，左側肺部包塊性質待定。今主任醫師查房示：繼抗炎治療、痰找結核菌，必要時可行經皮肺穿刺檢查明確診斷。檢查回報：胸腔B超+胸水定位+肺部腫塊：左側胸腔肋間角探及深約2.9cm液性暗區，左側胸腔第4-5肋腋前線，可探及大小約3.3×1.8cm的低回聲光團，形態尚規則。用藥情況；同前2007-11-20病程記錄：患者今無發熱，偶有咳嗽，精神可，食納、睡眠一般。患者用藥一周多，肺部影像學吸收不佳，不排外結核可能。今痰找抗酸桿菌3次，提示陰性，繼續抗炎、化痰、止咳治療。檢查回報：痰找抗酸桿菌3次：陰性用藥情況；同前21、病程記錄：患者今無發熱，偶有咳嗽，食納可，二便正常，查體：生命體征平穩，兩肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音，患者一般情況明顯好轉，但CT示病變未吸收，且胸腔積液產生，患者丁胺卡那已用一周，其腎毒性較大，今停用該藥，繼續先康抗感染治療，同時復查B超，看胸水是否減少。2、檢查回報：WBC2.8×109/LRBC2.65×1012/LHGB84g/LPLT219×109/LGRA%87.2%、HCT0.26L/L.3、用藥情況：DCNS500ml丁胺卡那0.4ivgttqd用藥分析：患者入院后已無發熱，偶有咳嗽，臨床癥狀較前明顯好轉，氨基糖苷類藥物具有腎毒性、耳毒性等不良反應，丁胺卡那已連用9天，患者癥狀好轉，今停用該藥，仍繼續單用頭孢吡肟抗感染治療。患者影像學吸收較少，但有效治療首先表現體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細胞恢復和x線胸片病灶吸收一般出現較遲，故繼續抗感染治療，后再復查胸片比較。2007-11-22病程記錄；患者今無發熱，偶有咳嗽，食納、睡眠尚可，兩便正常，查體：生命體征平穩，雙肺未聞及干濕性啰。患者胸腔B超示：左側胸腔探及液性暗區2.4cm，提示左胸腔積液很少，不易胸穿抽液，繼續抗炎治療，復查胸部影像學。檢查回報：胸部B超：1、左側肋膈下探及液性暗區2.4cm；右側胸腔未及明顯液性暗區。 痰涂片找脫落細胞：未見惡性細胞。3、用藥情況：同前。2007-11-23病程記錄：患者今無發熱，無咳嗽，精神佳，食納、睡眠可，兩便正常，查體：生命體征平穩，雙肺未聞及干濕性啰音，今繼續抗炎治療，今復查胸片，觀察影像學變化。用藥情況：同前2007-11-24病程記錄：患者今無發熱，偶有咳嗽，食納尚可，兩便正常，查體：T36℃，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音稍粗，無干濕性啰音，心率80次/分鐘，輔助檢查：胸片提示病變吸收，復查B超胸水有所減少。今副主任醫師查房，患者目前病情穩定，可回家繼續抗炎治療，今日出院。叮囑患者防寒保暖、注意休息。檢查回報：胸正位片：1、左上肺斑片狀密度增高影，考慮感染可能，建議治療后復查；2、主動脈型心；3、兩肺未見明顯異常。出院帶藥：左氧氟沙星片2盒出院帶藥帶藥分析：患者因“肺部感染”入院治療，住院期間經給予靜脈滴注莫西沙星、頭孢吡肟、丁胺卡那抗感染，因患者左肺上葉大片斑片影，復查后吸收較好，故出院治療，給予口服制劑便于家中服用，序貫療法口服左氧氟沙星片1片，3次/日。藥物治療總結患者，女,58歲，因發熱、咳嗽、咳痰入院。當地診所給予“先鋒類”抗感染治療，癥狀無明顯改善。在南昌第五醫院行CT檢查示：左上肺密度增高影。我院急診科給予3天莫西沙星抗感染及相關支持治療，后收入我科治療。根據CAP的臨床診斷：1.患者有新近出現的咳嗽、咳痰癥狀。2.有發熱3.血常規提示:GRA%94.1%4.患者胸部CT: