局部麻醉

Localanesthesia

麻醉教研室

1局麻：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使受這些神經支配的相應區域產生麻醉作用。特點：適用于表淺，局限的小手術。費用低廉，操作簡單。病人清醒，生理擾亂小。并發癥少。

2一.

局麻藥的藥理

化構與分類

3酯鏈（酯類）：普魯卡因氯普魯卡因丁卡因酰胺鏈（酰胺類）：利多卡因布比卡因羅哌卡因4根據局麻藥的麻醉效能，分為三類：麻醉作用弱，作用時間短：普魯卡因麻醉作用和作用時間均為中等：利多卡因麻醉作用強和作用時間長：布比卡因,羅哌卡因和丁卡因。5表1．常用局麻藥比較

普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因麻醉效能弱強中等強強起效時間表面麻－慢中等－－局部浸潤快－快－－神經阻滯慢慢快中等中等作用時間（小時）0.75~12~31~24~55~6一劑量100075400150200

（局部浸潤）(神經阻滯，不包括蛛網膜下隙阻滯）

6二.局麻藥的不良反應

毒性反應:血液中局麻藥的濃度超過機體的耐受能力，引起中樞神經系統和心血管系統出現各種興奮或抑制的臨床癥狀。過敏反應：7毒性反應常見原因：一次用量超過限量。誤注入血管。作用部位血管豐富，未酌情減量，或未 加用腎上腺素。病人因為體質衰弱等原因使耐受力降低。8臨床表現神經系統：輕度中毒：嗜睡、眩暈、多語、寒戰、 驚恐不安及定向力障礙。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震顫、抽搐或驚厥。9循環系統

早期由于CNS興奮，表現為血壓上升，心率加快。隨著血藥濃度的上升，局麻藥可以對心肌、心傳導系 統、周圍血管平滑肌產生直接抑制，引起血管擴 張，回心血量減少。心肌收縮力減弱，心輸出量下 降，血壓降低。當血藥濃度極高時，周圍血管廣泛擴張，房室傳導阻 滯，心動過緩，最后心跳驟停。10呼吸系統呼吸急促，困難或呼吸抑制。11處理：重在預防一次用量不超量注藥前回抽，防止血管內注射根據病人的身體酌情減量添加腎上腺素強調術前用藥12發生毒性反應后：停藥，地西泮0.05～0.1mg/kg，靜脈注射；咪達唑倫0.02～0.08mg/kg，靜脈注射；呼吸支持：面罩吸氧、嚴重者行氣管插管，機械通氣。循環支持：輸液、升壓藥維持血壓、阿托品治療心動過緩。抽搐或驚厥：咪達唑倫0.05～0.1mg/kg靜脈注射；2%硫噴妥鈉3～8ml,靜脈注射。心跳驟停：立即行心肺腦復蘇。13過敏反應：罕見，酯類發生較多一些，酰胺類發生極其罕見。臨床表現：蕁麻疹、咽喉水腫，支氣管痙攣低血壓、血管神經性水腫。14處理：腎上腺素0.2～0.5mg.iv。皮質激素。抗組織胺藥物。預防：皮內敏感實驗。15三．

常用局麻方法

1.表面麻醉：將穿透力強的局麻藥應用于粘膜表面，使其透過粘膜表面，阻滯粘膜下的神經末梢，使粘膜產生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或內鏡檢查。常用藥物：1%～2%丁卡因＜40mg。滴眼用0.5%～1%丁卡因。鼻腔粘膜和氣管表面麻醉用2％。2%～4%利多卡因＜100。氣管，會咽表面麻醉。162．

局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術區域的組織內，阻滯神經末梢而達到麻醉作用。常用藥物：0.5%普魯卡因＜1000mg、或0.25%～0.5%利多卡因＜400mg，加上1：40萬腎上腺素.173．區域阻滯：包圍手術區，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯手術區域的神經末梢。184.神經干(叢）阻滯將局麻藥注射到神經干(叢)旁，暫時阻斷神經傳導功能，使其支配的區域產生麻醉作用，稱為NB(nerveblock)。其特點是只注射一處即可獲得較大的麻醉區域。操作原則：操作者必須熟悉局部解剖定位要準確充分的麻醉前訪視、取得病人合作控制局麻藥的劑量，避免發生毒性反應19神經干（叢）阻滯的適應癥神經阻滯一般適用于手術時間短、部位局限、病員合作的手術。小兒和不合作的病員可先行基礎麻醉，再作神經阻滯。特殊情況可作連續阻滯。神經干（叢）阻滯可單獨應用，亦可與全身麻醉復合應用。20神經干（叢）阻滯的禁忌癥：局麻藥過敏。穿刺部位感染、腫瘤、嚴重畸形。病員拒絕作神經干（叢）阻滯。21頸叢神經阻滯

解剖

頸叢由C1～4脊N組成，分為頸淺叢和頸深叢，分別支配頸部相應的皮膚和肌肉組織。阻滯方法頸淺叢神經位于胸鎖乳突肌后緣中點，從這點呈放射狀分布，這是頸淺叢阻滯的解剖標志。頸深叢阻滯采用肌間溝阻滯法，局麻藥沿斜角肌間隙(臂叢頸叢鞘)注入。適應證頸部手術。221、解剖：

頸神經叢由C1~4脊神經的前支組成

23頸神經淺叢24頸神經深叢25262、適應證Indications

（適用于頸部和肩部手術）

1、甲狀腺大部分切除術；

2、頸淋巴結活檢或切除；

27

3、頸淺叢神經阻滯方法1、體位2、穿刺點3、根據手術選擇局麻藥：

1％利多卡因5ml+0.25％布比卡因5ml及1:20萬的腎上腺素，于兩側各注5ml；

1％利多卡因5ml＋0.2～0.25%丁卡因等。2829頸深叢阻滯：一點法：改良頸叢阻滯技術已為臨床廣泛應用，即以第4頸椎橫突作穿刺點，當穿刺針抵達第4頸椎橫突后，一次性注入局麻藥10ml，可阻滯單側頸深叢，滿足頸部手術需要。30并發癥

局麻藥誤入蛛網膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉局麻藥毒性反應膈神經阻滯，避免兩側同時行頸深叢阻滯喉返神經阻滯

Horner綜合征椎動脈刺傷引起出血31臂叢神經阻滯解剖臂叢神經由C5～8和T1脊神經的前支組成。適應證上肢及肩關節手術或上肢關節復位術。阻滯方法肌間溝阻滯法鎖骨上阻滯法腋路阻滯法，323334肌間溝阻滯法35肌間溝入路體表標志及穿刺點364、advantage：1、易于掌握；2、小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部；3、不易引起氣胸。disadvantage：1、尺神經阻滯起效遲，有時需增加藥液容量才被阻滯；2、有損傷椎動脈的可能；3、有誤人蛛網膜下隙或硬膜外間隙的危險；4、不宜同時進行兩側阻滯；37鎖骨上阻滯法381、體位Positioning：病人平臥，患側肩墊一薄枕，頭轉向對側，患側上肢靠胸。2、操作方法Method以鎖骨中點上方1～1.5cm處為穿刺點。3、優缺點Advantagesanddisadvantages：定位簡便，氣胸發生率高，臨床少用。39腋路臂叢阻滯法Axillaryblock適用于上臂下1／3以下部位手術或骨折手術復位，以手、腕和前臂尺側部手術為首選。40（1）、體位與體表標志

Positioningandlanmarks41（2）、操作方法Method423、腋路臂叢阻滯成功的標志1、針隨腋動脈搏動而擺動；2、回抽無血；3、注藥后呈梭形擴散；4、同時病人可訴上肢發麻。434、Advantages

（1）不引起氣胸；

（2）不阻滯膈神經、迷走神經、喉返神經。

（3）無誤入硬膜外錢和蛛網膜下腔的危險。

isadvantages

（1）上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位病人不能應用此法；（2）局麻藥毒性反應發生率較高；（3）上臂阻滯效果較差。D44腋路阻滯法45并發癥

毒性反應氣胸，血胸蛛網膜下腔注射喉返神經與膈神經麻痹Horner綜合征46指（趾）神經阻滯解剖每指有4根指神經，