胸痹的中西醫理論第一頁，共五十頁，2022年，8月28日課程目錄一、胸痹的概念二、胸痹的臨床表現三、胸痹的流行病學資料四、胸痹的病因病機五、胸痹的診斷依據第二頁，共五十頁，2022年，8月28日一、胸痹的概念第三頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）歷史沿革“胸痹”一詞始見于《靈樞·本臟》。張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱，并對其病機進行了專門的論述。元代《世醫得效方》中提出以蘇合香丸治療本病。明代以大劑量紅花、桃仁、降香及失笑散治療本病。《醫林改錯》用血府逐瘀湯治療胸痹等。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）胸痹的概念胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心（胸）痛徹背，背痛徹心（胸），在西醫學上稱為冠心病。第五頁，共五十頁，2022年，8月28日冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能改變（痙攣）一起統稱為冠狀動脈性心臟病（CoronaryheartdiseaseCHD），簡稱冠心病、亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。第六頁，共五十頁，2022年，8月28日（三）真心痛真心痛是胸痹的進一步發展，在西醫學上稱為急性心肌梗塞，常見心痛劇烈，甚則持續不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節，脈微或結代等的危重急癥。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日二、胸痹的臨床表現第八頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）典型癥狀突然發生的胸骨體上段或中段之后的壓榨性悶痛或窒息性疼痛，亦可波及大部分心前區，可放射至左肩、左上肢前內側，遠至無名指和小指，偶伴有瀕死的恐懼感，重者可見汗出，迫使患者立即停止活動。疼痛歷時1—5分鐘，很少有超過15分鐘的，休息或含服硝酸甘油可緩解。常因體力勞累，情緒波動（發怒，焦急，過度興奮）、受寒、飽餐、吸煙時發生。貧血、心動過速或休克亦可誘發。第九頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）不典型癥狀疼痛可位于胸骨下段，在心前區或上腹部放射至頸、下頜、左肩胛腳或右前胸，疼痛可很輕或僅有前胸不適或發悶感。患者發病時，出現焦慮，皮膚蒼白，發冷或出冷汗，血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或降低，但以增快為多見。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日三、流行病學資料第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

（一）發病率逐年增加目前，中國冠心病發病率和死亡率呈明顯上升趨勢，1998年至2008年間，中國男性冠心病發病率較以往同期將增加26.1%，女性將增加19.0%。患者總數已超過2000萬人，每年冠心病新發病人數大約有100萬人。中國男性和女性冠心病的死亡率均占心血管疾病總死亡人數的15%。第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）發病趨向年輕化30歲至55歲年齡段的腦力勞動者以及有不良飲食、生活習慣的企業經營者是高發人群。近10年到15年，中青年人群冠心病的發病率比原來上升了150％。第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日（三）發病的危害胸痹常發生于人生職業生涯最輝煌的時刻。胸痹嚴重影響患者的勞動能力及生活質量。胸痹加重了家庭經濟負擔及家人精神負擔。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日（四）主要并發癥心肌梗塞心力衰竭各種心律失常最嚴重的心律失常是心室顫動，臨床上表現為突然死亡(醫學上稱之為猝死)心臟擴大心肌梗塞、心律失常、心臟擴大和心力衰竭可以互為因果而同時存在。第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日四、病因病機第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）病理解剖和病理生理第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日（二）冠狀動脈粥樣硬化程度的影響血管腔狹窄〈50%，心肌供血未受影響，患者無癥狀。血管腔狹窄〉50%-75%，安靜時尚能代謝，而運動、心動過速、情緒波動造成心肌需氧量增加，可導致心肌供氧與需氧間的矛盾，引發此病。另外，由于粥樣硬化斑塊的破裂或出血，血小板聚集或血栓形成，引起心肌梗死。

第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日（三）危險因素主要危險因素：不可變因素可變因素次要危險因素第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日主要因素—不可變因素性別在美國多種族中，都是男性冠心病死亡率明顯高于女性。在我國，男女比例約為2：1。但女性絕經期后，由于雌激素水平明顯下降，此時，女性冠心病發病率明顯上升，有資料表明，60歲以后，女性發病率大于男性。第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日年齡本病多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快，心肌梗塞與冠心病猝死的發病與年齡成正比。近年來，冠心病的發病有年輕化的趨勢。第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日主要因素—可變因素血脂異常低密度膽固醇是冠心病的強力危險因素。低密度膽固醇在血管壁上沉積引起動脈硬化，進而導致冠心病的發生。第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日吸煙吸煙是冠心病的主要危險因素。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和死亡率增高2—6倍，且與每日吸煙的支數成正比。第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日高血壓血壓升高是冠心病的獨立危險因素。血壓升高所致動脈粥樣硬化所引起的危害，最常見者為冠狀動脈和腦動脈。冠狀動脈粥樣硬化病人60％一70％有高血壓，高血壓病人患本病者是血壓正常者的4倍。第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日糖尿病高胰島素血癥、高尿酸血癥引發血管內皮功能失調從而加速動脈硬化的進程，引發冠心病，且冠脈病變程度嚴重。第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日次要因素體力活動減少久坐不活動的生活方式是發生心血管病的危險因素之一。一天80%的時間久坐的人冠心病發病率增加2.5～4倍，運動減少可增加血液粘滯度，血小板聚集，易形成微血栓，形成動脈粥樣硬化、冠心病。第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日肥胖超標準體重的肥胖者易患本病，體重迅速增加者尤其如此。已有前瞻性研究資料表明，向心性肥胖者具有較大的危險性。第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日家族史冠狀動脈硬化性心臟病不是一個明確的遺傳疾病，但具有明顯的家族聚集傾向，目前對冠狀硬化性心臟病的遺傳機制尚不清楚。有報道父母雙親均患冠狀動脈硬化性心臟病，其子女冠狀動脈硬化性心臟病的患病率為雙親正常者的4倍。第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日心理行為因素冠心病屬典型的身心疾病，其發生、發展和轉歸都受著心理社會的影響。A型行為類型者是冠心病的高危人群，而焦慮和抑郁情緒障礙是冠心病的獨立危險因子。第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日（四）病因寒邪內侵飲食不當情志失節年老體弱久患心悸、哮喘第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日寒邪內侵陰寒之邪，乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。故本病北方多于南方，嚴冬季節發病率增高。第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日飲食不當過食肥甘生冷，或飲酒過度，脾胃受損，運化失健，聚濕生痰，痰濁阻遏胸陽，發為胸痹。第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日情志失節終日伏案作業，思慮勞心過度，氣機失暢，以致胸陽不展；或因思慮過度傷脾，脾失健運，痰濁內生，痹阻胸陽；或郁怒傷肝，肝失疏泄，氣滯血瘀，心脈痹阻，不通則痛。第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日年老體弱年過半百，腎氣漸衰，腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，以致心氣不足，心陽不振，血脈不利，發為胸痹。腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，腎水不能上濟于心，則陰傷氣耗，心脈失于充養；或陰虛火旺，灼津為痰，痰瘀痹阻，皆致胸陽失運，心脈阻滯，發生胸痹。故本病多見于中老年人。第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日久患心悸、哮喘若久患心悸、哮喘等病，胸陽不振，痰濁痹阻，氣血不利，亦可致本病。第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日（五）病機基本病機：胸陽不振、心脈痹阻不通。病位：以心為主，與肝、脾、腎三臟功能失調有關。病理性質：本虛標實，虛實夾雜。本虛有氣血陰陽虧虛的不同；標實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病。第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日病理演變胸痹久發，可見真心痛危候：本病反復發作，正氣愈衰，邪氣益盛，病情演變加重，可致痰瘀陰寒閉塞心脈，陽氣虛衰欲脫之真心痛危候。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日寒邪內侵飲食不當情志失節年老體弱久患心悸哮喘胸陽不振臟器虧虛陰寒痰濁心脾肝腎陽氣虧虛陰血不足阻遏胸陽氣機不暢脈絡失和胸痹發作瘀血胸痹病機病因示意圖第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日五、診斷依據第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日（一）主要癥狀膻中或心前區憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上肩內側等部位，呈反復發作性或持續不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可見疼痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可發生猝死。第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日

（二）主要體征較重者可有心界向左下擴大，第一心音減弱，有心律失常時可聞及早搏、心房纖顫等，合并心衰時兩下肺可聞及濕羅音，心尖部可聞及奔馬律等。第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

（三）輔助檢查選擇性冠狀動脈造影：是顯示冠狀動脈粥樣硬化性病變罪有價值的有創性檢測手段。第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日心電圖檢查是診斷心肌缺血的最常見的無創性檢查，發作時可見T波低平、倒置及ST段下移，特別是水平型和下斜型下移。還可見傳導阻滯，左室肥大，心律失常等。可做動態心電圖和心臟負荷實驗。第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日放射性核素心臟顯影包括心肌灌注顯像，心室腔顯像，心肌代謝顯像等有助于判斷心肌缺血或壞死。第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日超聲心動圖檢查可通過觀察室壁的運動有無異常，心腔形態的改變，心室的射血分數來判斷心肌缺血。第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日磁共振顯像可同時獲得心臟解剖，心肌灌注與代謝，冠狀動脈成像的信息。第四十六頁，共五十頁，2022年，8月28日CT斷層顯像已被用于檢測冠狀動脈的鈣化，檢測冠狀動脈狹窄的存在。近年來發展迅速的多排螺旋X線斷層顯像，能建立冠狀動脈三維成像以顯示其主要分支，并可同時進行非選擇性的冠狀動脈造影。第四十七頁，共五十頁，2022年，8月28日（四）鑒別要點胸痹與懸飲懸飲為