甲狀腺疾病的護理查房

普外二科

主要內容1.生理解剖2.甲亢相關知識3.甲狀腺腫及甲癌臨床表現4.甲狀腺腫及甲癌輔助檢查5.外科治療6.護理生理解剖甲狀腺（thyroid）分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側，中間由峽部相連。甲狀腺由內、外兩層被膜包裹：即內層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環狀軟骨上，左右兩葉上極內側有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環狀軟骨上，故在吞咽動作時，腺體隨之上下移動。正常情況下不能清楚地看到或摸到甲狀腺甲狀腺的血液供應非常豐富，主要來源于甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）和甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）。甲狀腺上、下動脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支都互相吻合，構成豐富的血管網。因此在甲狀腺大部切除后，雖然結扎了兩側的甲狀腺上、下動脈，但并不會造成殘留甲狀腺的血液供應障礙。甲狀腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈。甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內靜脈。甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。由于甲狀腺的血液循環豐富，因此在甲狀腺損傷時容易出血甲狀腺附近的神經主要有喉上神經和喉返神經，均起自迷走神經。喉上神經有內支和外支。內支為感覺支，分布在喉與會厭黏膜上，若損傷后可導致會厭反射消失，飲水嗆咳；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，分布在環甲肌上，若被損傷可造成環甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調降低。喉返神經在頸部位于甲狀腺背側的氣管食管溝內，支配聲帶運動，若一側喉返神經損傷時可造成聲音嘶啞甚至失音，若雙側喉返神經損傷可出現呼吸困難或窒息。解剖圖一、甲亢的定義：甲狀腺功能亢進（甲亢）：是由各種原因引起循環中甲狀腺素異常增多而出現以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。二、甲亢分類原發性：最常見，是指在甲狀腺腫大的同時，出現功能亢進癥。病人年齡多在20~40歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側對稱，常伴有眼球突出，故又稱為“突眼性甲狀腺腫”原因分類繼發性：較少見如繼發性結節性甲狀腺腫的甲亢，病人先有結節性甲狀腺腫多年，以后才出現功能亢進癥狀。發病年齡多在40歲以上。腺體呈結節狀腫大，兩側多不對稱，無眼球突出，容易發生心肌損害。高功能腺瘤：少見，甲狀腺內有單發的自主性高功能結節，結節周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，病人無眼球突出。三、甲亢的病因：原發性甲亢的病因迄今尚未完全明了，目前認為是一種自身免疫性疾病。繼發性甲亢和高功能腺瘤的發病原因也未完全明確，可能與結節本身自主性分泌紊亂有關。四、臨床表現呈彌漫性、對稱性，質地不等，無壓痛，多無局部壓迫癥狀。主要表現為性情急躁、易激惹、失眠、疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕。食欲亢進卻體重減輕、腹瀉。心悸、脈快有力（脈率常在100次/分以上，休息與睡眠時仍快）、脈壓增大。可分為單純性突眼和浸潤性突眼。典型者雙側眼球突出、眼裂增寬。嚴重者，上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜，甚至伴眼瞼腫脹，結膜充血水腫等。甲狀腺素分泌過多綜合征甲狀腺腫大眼征五、輔助檢查1.基礎代謝率的測定:臨床上常根據脈壓和脈率計算，較簡便。常用計算公式為：基礎代謝率%=（脈率+脈壓）-111（脈壓單位為mmHg）輔助檢查重度甲亢中度甲亢輕度甲亢正常值大于+60%+30%~60%+20%~30%±10%測定基礎代謝率要在清晨、空腹、靜臥時進行。輔助檢查2.甲狀腺攝131I量的測定正常甲狀腺24小時內攝取131I量為人體總量的30%-40%。如果在2小時內甲狀腺攝取131I量超過人體總量的25%，或在24小時內超過人體總量的50%，且吸收131I高峰提前出現，均可診斷甲亢。但不反應甲亢的嚴重程度。輔助檢查3.血清中T3和T4含量的測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2.5倍，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。化驗指標血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺素原氨酸（FT3）：血清中未與甲狀腺素球蛋白結合的游離激素，更能準確的反應甲狀腺功能狀態。促甲狀腺激素（TSH）：TSH由腦垂體分泌，促進甲狀腺素合成和分泌甲狀腺激素。（甲亢→負反饋→TSH↓）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）：均為甲狀腺的自身免疫抗體，反應甲狀腺的自身免疫病因。甲狀腺腫病因1、甲狀腺素原料碘缺乏因飲食和食物中碘量不足，使甲狀腺素合成和分泌不足，引起甲狀腺代償性增生而腫大，多發生在水土流失的山區和高原地區，又稱地方性甲狀腺腫2、甲狀腺素需要量增加青春期、妊娠期、哺乳期婦女對甲狀腺素的需要量暫時增加，可發生生理性甲狀腺腫，在成年或分娩后自行恢復3、甲狀腺合成和分泌障礙大腦皮質—下丘腦—腺垂體—甲狀腺系統任意一個環節失調均可導致此病臨床表現單純性甲狀腺腫：多在青春期出現，流行地區亦可見于學齡兒童，一般無全身癥狀，早期為對稱性彌漫性腫大，腺體表面光滑、質軟，隨吞咽上下移動。隨后在腫大腺體的一側或雙側可出現結節，質較硬，兩側可不對稱，晚期部分腺泡可發生壞死、出血、囊性變、纖維化、鈣化等。巨大腫塊壓迫臨近器官可產生壓迫癥狀甲狀腺癌：腺體表面不平、質硬而固定的腫塊是甲狀腺癌共同表現，早期可為單發，可隨吞咽上下移動，隨疾病進展腫物逐漸增大、增多，向周圍浸潤性生長，移動度減弱。晚期常壓迫食管、氣管、喉返神經出現吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞；壓迫頸交感神經可出現Horner綜合征（主要變現患側上瞼下垂、眼球內陷、瞳孔縮小、同側頭面部潮紅無汗）甲狀腺癌輔助檢查放射性核素顯像用131I或99Tc顯像掃描，發現單側或雙側甲狀腺內有多發性大小不等、功能不一的結節，提示囊性病變和增生結節并存甲狀腺癌為冷結節，邊緣一般較模糊B超檢查有助于發現甲狀腺內囊性、實性或混合性多發結節的存在頸部X線透視或攝片可了解氣管有無受壓、狹窄、移位。細胞學檢查細針穿刺結節并抽吸，圖片行病理學檢查，確診率可高達80%治療碘131手術治療抗甲狀腺藥物治療方式手術治療甲狀腺大部分切除術是目前最常用而有效地方法，能使90%-95%的病人獲得痊愈。手術死亡率低于1%。主要缺點是有一定的并發癥，和約4%-5%的病人術后復發，也有少數病人術后發生甲狀腺功能減退。手術治療繼發性甲亢或高功能腺瘤；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者仍應考慮手術治療。中度以上的原發性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫、疑有惡變者甲亢對妊娠可造成不良影響（流產、早產等)，而妊娠又可加重甲亢抗甲狀腺藥物或131I治療后復發者或堅持長期用藥困難者手術適應癥手術治療手術禁忌癥TextTextText青少年病人病人癥狀好、較輕者老年病人或者有嚴重器質性疾病（心、肝、腎疾病）不能耐受手術治療者。術前護理術前晚可給予鎮靜類藥物，保證病人充分休息和睡眠。若病人行頸部淋巴結清掃術，術前一天幫助病人剔除耳后毛發，并清洗干凈術前戒煙，教會病人深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法，對病人進行頸過伸體位訓練，以適應手術時體位改變術前12h禁食，4h禁水。床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包、氣管切開包等急救物品心理護理：讓病人和家屬了解所患腫瘤的性質，講解有關知識，幫助病人以平和的心態接受手術甲亢術前準備成功的標準：病人情緒穩定、睡眠好轉，體重增加，脈率穩定在90次/min以下，脈壓恢復正常，BMR在+20%以下，腺體縮小變硬頸過伸體位示意圖術后護理1、體位和活動術后取平臥位，全麻清醒后且血壓平穩取半臥位，以利呼吸引流2、飲食與營養全麻清醒后病人如無嘔吐，遵醫囑飲用少量溫或涼開水，無嗆咳誤咽等不適，可給予流質飲食逐步過渡到半流質、普通飲食3、病情觀察：①監測生命體征，尤其是脈率體溫的變化，警惕甲狀腺危象發生②術后常規放置引流24至48小時，觀察記錄切口滲血情況及引流液的性質量③有無音調降低或聲音嘶啞④進流質飲食后有無誤咽或嗆咳⑤有無面部唇部或手足部針刺樣麻木感4、增進舒適術后早期切口疼痛可用止痛藥物，減輕疼痛，進食溫涼液體，減輕咽部疼痛，保證病人充足休息和睡眠5、保持呼吸道通暢鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，必要時霧化吸入6、用藥護理：繼續服用碘劑，年輕病人常規口服甲狀腺素7、頸部活動指導術后床上變化體位時注意保護頸部，床上坐起，或彎曲頸部時將手放于頸后支撐頭部重量，保持頭頸部于舒適位置，減少因震動而引起的疼痛，手術2至4天或以后進行點頭、仰頭、伸展和左右旋轉等頸部活動，防止切口攣縮，逐漸增加活動范圍和活動量術后并發癥1.呼吸困難和窒息3.喉返神經損傷4.喉上神經損傷5.手足抽搐6.甲狀腺危象2.出血呼吸困難和窒息

原因及措施是甲狀腺術后最危急的并發癥①切口內血腫壓迫氣管：立即拆線，敞開切口，清除血腫，如呼吸仍無改善則吸氧、氣管切開，再急送手術室止血②喉頭水腫。由于手術創傷、氣管插管引起。先用激素靜脈滴注，無效者氣管切開③痰液阻塞氣道：有效吸痰④氣管塌陷：氣管切開⑤雙側喉返神經損傷：氣管切開臨床表現進行性呼吸困難、煩躁、發紺、甚至窒息、可有頸周腫脹，切口滲出鮮血等出血原因：血管結扎線脫落，殘留腺體創面滲血、漏扎出血的血管，肌群斷端出血、凝血功能障礙，引流不暢等臨床表現：1.引流管內持續引流出大量新鮮血液2.切口敷料滲液滲血3.出血壓迫氣管導致呼吸困難4.出現休克癥狀喉返神經損傷原因：術中損傷臨床表現：單側喉返神經損傷引起聲音嘶啞雙側喉返神經損傷導致雙側聲帶麻痹，可引起失聲、呼吸困難甚至窒息喉上神經損傷原因：術中損傷臨床表現：喉上神經外支損傷可使環甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲調降低、內支損傷可使喉部粘膜感覺喪失，病人進食特別是飲水時容易發生誤咽、嗆咳應協助病人取坐位進半流質食物甲狀旁腺損傷原因：術中損傷臨床表現：一般出現在術后1~3天，輕者面部、唇部、手足針刺感、麻木感、強直感，2~3周或以后消失，嚴重者面肌和手足持續性痙攣、疼痛，頻繁發作，每次持續10~20min或更長，甚至可發生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡，一旦發生應①限制乳類、肉類、蛋類等高鈣低磷食品②抽搐發作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10~20ml③癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣和乳酸鈣，癥狀重或長期不恢復者，加服維生素D3，以促進鈣在腸道內的吸收④每周測血鈣和尿鈣一次甲狀腺危象：

原因是甲亢術后的嚴重并發癥之一，與術前準備不足，甲亢癥狀未能很好控制及手術應激有關。臨床表現高熱＞39℃、脈快(＞120次/分)、大汗、煩躁不安、譫妄、甚至昏迷。常伴有嘔吐、水瀉。如不及時處理，可發展至虛脫、休克、昏迷甚至死亡。預防措施預防甲狀腺危象的關鍵在于做好充分的術前準備，使病人基礎代謝率降至正常范圍后再手術。術后加強巡視和病情觀察，一旦發生，立即通知醫生予以處理。甲狀腺危象的處理措施1.給氧：減輕組織缺氧；嘔吐者頭偏向一側，以防窒息2.降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等措施，保持病人體溫在37℃左右3.靜脈輸入大量葡萄糖溶液；4.鎮靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑半量肌內注射，每6-8小時一次；5.碘劑：口服復方碘化鉀溶液3-5ml，緊急時將10%碘化鈉5-10ml加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環血液中甲狀腺素水平；6.遵醫囑給予腎上腺素能阻滯劑、氫化可的松等藥物應用7.心力衰竭者，加用洋地黃制劑，同時應密切觀察洋地黃中毒反應。出院指導注意休息，保持心情愉快，加強頸部活動，防止瘢痕黏連，定期門診復查，術后3個月，6個月、12個月復診，以后每年一次，共3年，若出現心悸、手足震顫、抽搐等情況及時就診遵醫囑按時服藥，教會病人觀察療效及不良反應，在流行地區的居民妊娠婦女，應增加含碘食物的攝入（如海帶、紫菜等），避免攝入大量阻礙甲狀腺激素合成的食物（如卷心菜、花生、菠菜等）告知術后加強頸部鍛煉，以防頸部肌肉攣縮學會自行檢查頸部，若出現頸部腫塊或淋巴結腫大等及時就診病情簡介患者李昌丙，男60歲，因頸部包塊一年伴疼痛一周余，門診擬“甲狀腺腫塊”于2017-08-1710:00收入院。入院后協助完善相關檢查，彩超示：甲狀腺右葉占位、左側葉囊腫，無手術禁忌癥，于2017-08-1908:30在全麻下行右側甲狀腺大部切除術，術中病理示：結節性甲狀腺腫，患者11:30術畢回室，留置頸前引流管一根，外露31cm，引流出血性液體。醫囑予二級護理，半流質飲食，消炎補液保護胃粘膜等藥物對癥支持治療。患者導管滑脫評分4分，壓瘡評分21分，跌倒墜床評分4分，自理能力評分20分，疼痛數字式評分5分。現根據患者病情制定以下護理計劃：08-1710:00焦慮∶與擔心預后有關?護理目標：患者兩日內焦慮情緒減輕或消失護理措施：1、評估病人焦慮程度，安慰患者，鼓勵表達內心的感受。2、鼓勵家屬陪伴病人。3、向病人講解本科室醫療及護理水平及同種疾病治愈的案例，以增強患者戰勝疾病。4、與病人交流，建立信任的氛圍5、教導病人放松技巧。如聽音樂，與朋友交流。6、必要時給予藥物以減輕焦慮。08-1908:00

護理評價：患者焦慮情緒減輕08-1710:00知識缺乏：缺乏術前準備相關知識護理目標：患者掌握術前準備相關知識并積極配合護理措施：1、評估患者知識缺乏的程度以及自身接受知識的能力。2、向病人講解疾病相關知識。3、講解術前練習頸過伸體位的目的、意義。4、告知患者平臥，枕頭橫放于肩膀，頭后仰，練習時間循序漸進。5、摘下病人身上的首飾，術日晨遵醫囑完善相關術前準備，確認患者是否禁食。08-1808:00護理評價：患者掌握術前相關知識并積極配合08-1911:30潛在并發癥：呼吸困難、窒息護理目標：患者術后未出現呼吸困難或出現時及時發現妥善處理護理措施：1、與麻醉師做好交接了解病人術中情況。2、密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸的變化。3、觀察刀口敷料情況，如有異常及時通知醫生處理。4、保持引流管通暢，妥善固定，定時擠壓，觀察顏色、性質、量等如異常及時通知醫生處理。5、注意觀察患者有無頸部腫脹，切口淤血等情況，如有異常，及時通知醫生處理。6、注意傾聽患者主訴如胸悶憋喘呼吸困難等，如有異常及時通知醫生處理。7、告知患者避免頸部劇烈活動、咳嗽。8、遵醫囑應用止血、化痰藥物，保持呼吸道通暢。9、檢測是否出現急性喉痙攣，并給予妥善處理。10、床邊備拆線包及無菌手套并告知其目的和意義。08-2011:30評價：患者未出現呼吸困難。08-1911:30潛在并發癥:出血護理目標：患者術后未出現大出血或及時發現并妥善處理護理措施：

1、與麻醉師做好交接，了解病人術中狀況。2、密切觀察患者生命體征、尤其血壓、尿量等的變化。3、觀察刀口敷料情況，如有滲血情況，及時通知醫生處理。4、保持引流管通暢，妥善固定，定時擠壓，觀察引流液的顏色、性質、量，如引流量＞100ml/h及時通知醫生處理。5、注意傾聽患者主訴如胸悶、憋喘、呼吸困難等，如有異常及時通知醫生處理6、注意觀察患者有無頸部腫脹，切口淤血等情況。如有異常及時通知醫生處理。7、術后6h后遵醫囑指導患者進食溫涼流質飲食8、指導患者活動時保持頸部軸線運動，避免頸部劇烈活動，指導其咳嗽時用手按壓刀口。9、床邊備拆線包及無菌手套并告知其目的和意義。08-2011:30評價：患者未出現出血護理目標：兩日內疼痛減輕或消失，疼痛評分＜3分護理措施：1、全面評估疼痛，包括疼痛部位、特點、發作和持續時間、頻率、性質、疼痛的強度以及疼痛誘因。2、確定疼痛對生活質量的影響（如：睡眠、食欲、活動、情緒等）。3、與病人及家屬共同探究疼痛緩解或加劇的因素。4、為病人提供安靜舒適的病室環境，減少不必要的刺激。5、教病人應用非藥物緩解技巧，如聽音樂、與他人交流轉移注意力等。

08-1911：00疼痛：與手術創傷有關（NRS評分5分）6、教會病人合理使用鎮痛泵，在疼痛加劇前采取鎮痛措施。7、必要時遵醫囑使用鎮痛藥。08-2111:30護理評價：患者疼痛較前緩解，疼痛評分2分08-1911:30潛在并發癥:甲狀腺危象護理目標：患者未出現甲狀腺危象或出現時及時發現妥善處理。護理措施：1、密切觀察患者生病體征，按時監測體溫、脈搏、血壓。發現高熱、大汗、心動過速等，立即報告醫生。2、避免各種誘因：為患者提供安靜的休息環境，防止精神刺激，避免過度勞累。3、遵醫囑給予靜脈輸液，補充水、營養物質，維持電解質平衡。4、保證足夠的營養攝入，特別是蛋白質、碳水化合物，維生素，避免咖啡等刺激性物質的攝入。5、遵醫囑服用碘劑，不隨意中斷。6、做好充分的術前準備。08-2111：30評價：患者未出現甲狀腺危象

08—1917:30自理缺陷：與手術創傷有關，自理能力評分為20分護理目標：患者的基本生活需要基本得到滿足護理措施：1、評估病人活動受限的程度2、妥善固定頸前引流管，有利于病人活動3、生活用品放在病人隨手可觸之處4、與家人共同制定利于患者康復的計劃5、病情好轉后可鼓勵病人逐漸增加活動強度，提高自理能力。08-2211:30評價：患者術后第三天自理能力評分80分。08-1911:30有導管滑脫的危險護理目標：患者拔管前未發生導管滑脫護理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，指導病人翻身及活動時幅度要小，勿扭曲、折疊、擠壓管道2、密切觀察引流液顏色、性質、量3、定時擠壓引流管，觀察引流管引流情況。如有異常，立即通知醫生4、每日更換負壓吸引，準確記錄引流量，注意無菌操作。5、教會病人導管滑脫時應急方法6、做好引流管標記，班班交接并記錄08-2110:00評價：患者未發生導管滑脫。08-2008:00潛在并發癥：喉返神經損傷護理目標：患者未出現喉返神經損傷或及時發現妥善處理護理措施：1、術后清醒后了解其發聲情況，有無聲音嘶啞及發音困難。2、囑患者減少說話，使聲帶充分休息。3、做好安慰解釋工作及心理護理。4、必要時做理療，神經營養藥物治療。5、告知患者單側喉返神經損傷可由健側代償發音，雙側喉返神經損傷3-6月可恢復發聲，損傷多為暫時性的，以減輕患者心理壓力。08-2110:00評價：患者發音正常，未出現喉返神經損傷08-2008:00潛在并發癥:喉上神經損傷護理目標：患者未出現喉上神經損傷或及時發現并妥善處理護理措施：1、觀察患者進食，飲水時有無發生誤咽或嗆咳等情況。2、如發生損傷囑患者進食半固體食物。3