多發(fā)傷診治要點

2014.5.5多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)傷：一個致病因素導(dǎo)致兩個或兩個以上部位同時發(fā)生創(chuàng)傷（頭、胸、腹部），且至少一個部位可威逼生命、創(chuàng)傷嚴(yán)峻程度評分（ISS）≥16為嚴(yán)峻多發(fā)傷。復(fù)合傷：兩個或兩個以上緣由引起的損傷，例如原子彈爆炸所致熱燒傷、沖擊傷、輻射傷。損害人類生命和健康的三大殺手（心腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷）流行病學(xué)特征1.年齡：青壯年多見2.性別：男＞女3.時間：好發(fā)高溫燥熱季節(jié)、14點至20點4.致傷性質(zhì)：交通事故66.5%，施工事故、高空墜落5.傷情特點：運動＞神經(jīng)＞呼吸＞泌尿系統(tǒng)＞消化系統(tǒng)；撞擊傷、擠壓傷、墜落傷多見；6.治療費用：平均住院時間長，救治費用巨大，須要生命支持、連續(xù)監(jiān)護、手術(shù)干預(yù)。多發(fā)傷診治原先模式：診斷治療

模式轉(zhuǎn)變搶救診斷治療傷后60min，搶救“黃金時間”，“黃金1小時”死亡高峰期：1.傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘立刻死亡：顱腦、高位脊髓、心臟大血管損傷；2.數(shù)分鐘至數(shù)小時早期死亡：窒息、呼吸循環(huán)衰竭、大出血3.傷后數(shù)天至數(shù)周晚期死亡：器官功能衰竭或感染多發(fā)傷診治多發(fā)傷現(xiàn)場搶救：發(fā)覺危重患者，轉(zhuǎn)移險惡環(huán)境，初步緊急處理，清除氣道口咽部異物，加壓包扎制止外出血，肢體骨折簡潔固定，建立靜脈通道，10min內(nèi)完成。損傷限制性外科手術(shù)時機與方式選擇：嚴(yán)峻多發(fā)傷，表現(xiàn)為“死亡三角”,頑固性低體溫＜35℃，代謝性酸中毒（PH＜7.3，血乳酸＞5mmol/L），凝血功能障礙（凝血酶原時間或部分凝血活酶超過正常的50%）。無法耐受常規(guī)手術(shù)，實行損傷限制性外科：簡潔快捷方法止血（填塞或縫合）和限制污染源（裂開腸管外置、縫合，不做吻合），快速結(jié)束手術(shù)，病情穩(wěn)定性確定性手術(shù)。失血性休克緊急處理及復(fù)蘇早期失血性休克處理原則：早期救治ABCD階段A（airway）：保持呼吸道通暢B（breath）：充分氧供C（circulation）：保證臟器灌注D（dysfunction）：防止多器官功能障礙傷后1h：“黃金1小時”，快速、精確、剛好治療；傷后頭10min：“白金10分鐘”，預(yù)防窒息及缺氧，限制出血避快樂跳驟停限制性液體復(fù)蘇及臨床意義出血未限制的失血性休克，早期大量液體復(fù)蘇產(chǎn)生嚴(yán)峻副作用。1.血液過度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不宜形成凝血塊；2.血液過度稀釋血紅蛋白濃度下降，氧的攜帶及運輸下降，削減組織缺氧引起代謝性酸中毒；3.大量補液造成肺水腫，不利氧的彌散。限制性液體復(fù)蘇手術(shù)限制出血前，謹(jǐn)慎實施限制性液體復(fù)蘇，避開血液過高、血液過度稀釋以削減出血，即可復(fù)原組織器官血液灌注，同時不擾亂內(nèi)環(huán)境。無顱腦外傷多發(fā)傷，收縮壓＞90mmhg；合并顱腦外傷，保證腦灌注壓收縮壓＞100mmhg；多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折面部傷開放性骨折、伴大出血頸部傷頸部損傷（不論有無神經(jīng)損傷）胸部傷血胸、氣胸、氣管和支氣管裂開、連枷胸、橫膈膜疝、心臟大血管傷和縱膈氣腫（不論有無肋骨骨折）腹部傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆傷伴有后腹膜血腫而致休克上肢肩胛骨或長骨骨折下肢長骨骨折軟組織傷伴有廣泛的挫傷、出血有2項或2項以上合并存在時，即為多發(fā)性創(chuàng)傷；僅有上肢和下肢骨折合并者，為多發(fā)性骨折，不診斷多發(fā)傷搶救檢查要點避開遺漏重要傷情，牢記“CRASHPLAN”指導(dǎo)檢查C=心臟（cardiac）R=呼吸（respiration）A=腹部（abdomen）S=脊柱脊髓（spine）H=頭顱（head）P=骨盆（pelvis）L=四肢（limb）A=動脈（arteries）N=神經(jīng)（nerves）試驗室檢查：血型及交叉配血、血氣分析、HGB、肝、腎功能及Cr病情穩(wěn)定：心電圖、X線、B超、CT檢查；病情不穩(wěn)定：床邊心電圖、床邊X線片、床邊B超。VIPC嚴(yán)峻多發(fā)傷搶救程序歸納為VIPCV=ventilation保持呼吸道通暢充分通氣供氧；顱腦外傷，剛好清除口腔血塊、嘔吐物及分泌物，必要時氣管內(nèi)插管；頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷盡早行氣管切開；I=infusion輸血、輸液擴充血容量及細(xì)胞外液；VIPCP=pulsation心功能監(jiān)測。合并胸部外傷多發(fā)傷可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同時存在，血流淌力學(xué)中心靜脈壓、心輸出量監(jiān)測。C=controlbleeding緊急限制明顯或隱藏性出血。顱腦外傷嚴(yán)峻程度及分級標(biāo)準(zhǔn)輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1.昏迷0至30min；2.輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3.神經(jīng)系統(tǒng)和腦積液檢查無明顯變更。

中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓）1.昏迷12小時以內(nèi)；2.輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3.T、P、R有輕度變更。重型（廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)出血）1.深昏迷，12h以上，意識障礙加重或出現(xiàn)再昏迷；2.明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3.T、P、R、BP有明顯變更。特重型（重型中更重者）1.嚴(yán)峻原發(fā)性腦損傷，傷后昏迷，去大腦強直或伴其他部位臟器傷、休克；2.晚期腦疝表現(xiàn)，雙瞳孔散大，生命體征嚴(yán)峻紊亂或呼吸停止。格拉斯哥昏迷評分輕型：13至15分，傷后昏迷30min內(nèi)中型：9至12分，傷后昏迷30min至6h重型：3至8分，傷后昏迷6h以上，或在傷后24h內(nèi)病情惡化再次昏迷6h以上特重型：3至5分動態(tài)CT在顱腦外傷中的意義傷后72h（72.4%至93.1）是遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫形成高峰，72h內(nèi)嚴(yán)密視察神志、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征。復(fù)查CT指征：1.意識障礙無好轉(zhuǎn)甚至漸漸加重；2.血腫清除后一度好轉(zhuǎn)后又加重；3.顱內(nèi)壓監(jiān)測持續(xù)增高；4.神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)新的陽性體征，一側(cè)瞳孔散大、甚至急性腦疝征象；5.對沖傷或減速傷，保守治療無好轉(zhuǎn)漸漸加重。閉合性顱腦外傷手術(shù)治療原則顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：1.意識障礙程度漸漸加深；2.顱內(nèi)監(jiān)測壓力超過270mmH2O，并進(jìn)行性上升；3.局灶性腦損害體征；4.CT檢查：幕上＞40ml，幕下＞10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm，腦室或腦池受壓明顯；5.非手術(shù)治療過程中病情惡化；重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：1.意識障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)；2.CT檢查中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室或腦池受壓明顯；3.脫水、激素治療過程中病情惡化。硬膜外血腫不易吸取、放寬手術(shù)指征重度顱腦外傷綜合治療措施1.改善腦血流、避開腦缺血、缺氧；腦灌注壓及腦血流下降造成神經(jīng)組織缺血性損傷，避開低血壓及低氧發(fā)生，維持腦灌注壓≥70mmhg。2.降低顱內(nèi)壓治療：甘露醇間歇給藥0.25-1g/kg；甘露醇+速尿腎功能損害，甘油果糖，白蛋白+速尿亞低溫治療1.降低腦組織氧耗量，削減乳酸積累；2.疼惜血腦屏障，減輕腦水腫；3.抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質(zhì)釋放，削減對腦組織損害；4.削減鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元毒性作用；5.較少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能修復(fù)。重度顱腦外傷綜合治療措施激素治療：糖皮質(zhì)激素激素顯著增加患者病死率，增加感染及消化道出血幾率。顱內(nèi)損傷患者不舉薦常規(guī)運用大劑量糖皮質(zhì)激素激素。鈣離子拮抗劑：早期鈣離子拮抗劑尼莫地平，解除腦血管痙攣，改善腦血流、減輕繼發(fā)性損害。神經(jīng)養(yǎng)分因子：大多數(shù)神經(jīng)養(yǎng)分因子難以通過血腦屏障，臨床效果不愿定。綜合治療措施養(yǎng)分支持：重型顱腦損傷，基礎(chǔ)代謝率上升、能量消耗增加、蛋白質(zhì)分解大于合成，負(fù)氮平衡，低蛋白血癥和高糖血癥。加重繼發(fā)性腦損害，增加致殘率和病死率。腸內(nèi)及場外養(yǎng)分支持療法。催醒治療：1.高壓氧治療；2.納洛酮、精神興奮劑及抗愁悶藥物；3.交通性腦積水接受外科治療；4.音樂療法；并發(fā)癥預(yù)防肺部感染、養(yǎng)分不良、高熱癲癇，合理護理。脊髓損傷病理變更類型：1.脊髓震蕩：脊髓遭遇猛烈震蕩后出現(xiàn)遲緩性癱瘓，表現(xiàn)為損傷平面以下感覺、運動及括約肌功能完全丟失，無明顯病理變更，短暫功能抑制，數(shù)小時內(nèi)可復(fù)原；2.脊髓挫裂傷：輕度出血和水腫，或脊髓完全挫裂或斷裂；3.馬尾神經(jīng)損傷：其次腰椎以下骨折可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，受傷平面以下遲緩性癱瘓。4.脊髓休克：損傷平面以下立刻出現(xiàn)遲緩性癱瘓，失去高級中樞限制的病理生理現(xiàn)象稱為脊休克。2至4周，發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。脊髓損傷臨床特征1.感覺障礙：損傷平面以下痛覺、溫度覺、觸覺及本體感覺減弱及消逝；2.運動障礙：脊休克期，損傷平面以下遲緩性癱瘓、反射消逝；休克期后出現(xiàn)金亂性癱瘓、肌張力上升、腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。3.括約肌功能障礙：脊休克期表現(xiàn)為尿潴留；4.消化系統(tǒng)：腸蠕動減慢、腹脹及便秘。脊髓損傷神經(jīng)功能推斷標(biāo)準(zhǔn)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：S4-5：肛門指檢括約肌自主收縮，運動損傷為不全性A級：完全性損傷：S4-5節(jié)段無感覺及運動功能保留B級：不完全性損傷：神經(jīng)平面以下（包括S4-5節(jié)段）保留感覺功能，但無運動功能；C級：不完全性損傷：神經(jīng)平面以下保留運動功能，至少一半關(guān)鍵肌力＜3級；D級：神經(jīng)平面以下保留運動功能，至少一半關(guān)鍵肌力≥3級；E級：正常：感覺及運動功能正常。脊髓損傷激素沖擊指征甲基強的松龍：改善脊髓血流量、削減脂質(zhì)過氧化、穩(wěn)定細(xì)胞膜離子通道，提高神經(jīng)元興奮性和傳導(dǎo)性。8h內(nèi)，8h后并發(fā)癥增加、不建議運用；沖擊治療：15至30mg/kg，15min靜脈推注45min后5.4mg/kg持續(xù)靜脈維持損傷3h內(nèi)，維持治療24h；損傷后3-8h，維持治療48h；脊髓損傷治療措施外科手術(shù)治療綜合治療：1.脫水療法：甘露醇250ml，bid，減輕脊髓水腫2.自由基清除劑：3.促進(jìn)神經(jīng)功能復(fù)原藥物：4.支持療法5.早期康復(fù)熬煉脊髓損傷并發(fā)癥高位脊髓損傷并發(fā)癥：1.呼吸衰竭及呼吸道感染；2.褥瘡；3.泌尿系感染；4.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、體溫失調(diào)；5.便秘；脊髓損傷預(yù)后1.頸1、2完全橫斷性損傷，呼吸衰竭立刻死亡；2.頸3、4、5影響膈神經(jīng)，早期呼吸衰竭死亡，如氣管插管、機械通氣可存活，肺部感染并發(fā)癥多，預(yù)后不良；3.下頸髓損傷，病死率明顯下降，功能復(fù)原與損傷程度有關(guān)；4.胸腰段脊髓損傷，遺留感覺及運動功能障礙。腹腔間隔室綜合征4至6h內(nèi)3次精確測量腹內(nèi)壓，最小值＞20mmhg和(或)6h內(nèi)兩次測量腹腔灌注壓＜50mmhg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙；腹腔灌注壓=平均動脈壓-腹內(nèi)壓；腹內(nèi)高壓分為四級：I級12-15mmhgII級16-20mmhgIII級21-25mmhgIV級＞25mmhg腹腔間隔室綜合征常見緣由原發(fā)性：腹盆腔損傷或手術(shù)，嚴(yán)峻腹部創(chuàng)傷及手術(shù)，腹膜炎、重癥胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血腫，肝移植術(shù)后；繼發(fā)性：腹外因素致腹內(nèi)壓增高，嚴(yán)峻感染、燒傷、毛細(xì)血管滲漏、大量液體復(fù)蘇。腹腔間隔室綜合征治療非手術(shù)治療：原發(fā)病治療，冷靜，半臥位，胃腸減壓，速尿或速尿+白蛋白脫水，胃腸動力藥物，保持腸道通暢，連續(xù)腎臟替代治療。手術(shù)治療：腹內(nèi)壓＞20mmhg，或出現(xiàn)明顯病理生理變更手術(shù)減壓。開腹手術(shù)，延遲閉合傷口或運用材料短暫關(guān)閉傷口，后期手術(shù)修復(fù)。骨筋膜室綜合征診斷四肢密閉骨筋膜室內(nèi)壓力上升，血流量大幅削減，組織壞死。早期：腫脹、難過、感覺異樣晚期：“5P”骨筋膜室壓力：正常0-15mmhg；難過及感覺異樣20-30mmhg缺血性壞死30-40mmhg骨筋膜室綜合征治療外科：筋膜切開術(shù)+原發(fā)病治療；綜合治療：1.去除增加骨筋膜室壓力的因素、石膏放松繃帶；2.高滲液體緩解室內(nèi)組織水腫，甘露醇；3.堿化尿液，防止肌溶解及腎衰竭；4.高壓氧治療；5.并發(fā)癥治療，抗感染、神經(jīng)養(yǎng)分、鎮(zhèn)痛及防止高鉀胸部創(chuàng)傷

多發(fā)肋骨骨折處理多發(fā)肋骨骨折：1.綜合治療：胸帶固定1）保持呼吸道通暢；2）開放性氣胸清創(chuàng)縫合，盡快轉(zhuǎn)為閉合性，并進(jìn)行閉式引流；3）血氣胸呼吸困難盡早性胸腔閉式引流4）連枷胸或浮動胸壁，外固定或內(nèi)固定方法孤星胸壁；5）呼吸困難、低氧血癥，氣管插管或氣管切開機械通氣；6）閱歷性應(yīng)用抗生素治療多發(fā)肋骨骨折處理2.鎮(zhèn)痛：24-48h內(nèi)難過猛烈、明顯，有效鎮(zhèn)痛治療多發(fā)肋骨骨折關(guān)鍵。方法：藥物鎮(zhèn)痛、局部封閉、樂見神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯。3.手術(shù)治療指征：連枷胸或浮動胸壁，肋骨復(fù)位內(nèi)固定、穩(wěn)定胸壁避開反常呼吸。方法：鋼絲、克氏針、接骨板及鋼板內(nèi)固定張力性氣胸及處理裂口與胸膜腔活瓣吸氣時活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能自胸膜腔解除，致胸腔內(nèi)氣體不斷增加，壓力漸漸增高。縱膈移位，影響呼吸功能，產(chǎn)生低氧血癥；胸腔內(nèi)負(fù)壓消逝大血管扭曲，回心血流受阻，心輸出量削減，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。張力性氣胸需緊急處理：1.粗針頭胸膜腔減壓，外接單向活瓣；2.進(jìn)一步安置胸腔閉式引流負(fù)壓吸引裝置。外傷性血胸及處理胸部創(chuàng)傷后引起胸膜腔積血，早期死亡主要緣由：血胸血液來源：1.肺組織裂傷出血；2.肋間血管或胸廓內(nèi)動脈破損出血；3.心臟、大血管裂開出血；4.膈肌裂開同時伴有肝、脾裂開出血。外傷性血胸及處理胸腔內(nèi)急性失血及胸膜腔積血壓迫肺組織，縱膈移位。癥狀及病情程度與出血量及速度有關(guān)。治療：1.非進(jìn)行性血胸，胸腔穿刺或閉式引流，抗生素預(yù)防感染；2.進(jìn)行性血胸，輸血、補液抗休克，開胸探查術(shù)；3.凝固性血胸，病情穩(wěn)定盡早手術(shù)清除血塊；4.感染性血胸：胸腔穿刺及閉式引流，必要時早期手術(shù)解除膿液，抗感染、全身支持治療。急診開胸手術(shù)指征適應(yīng)癥單純胸部銳器傷導(dǎo)致的心臟驟停，到達(dá)急救中心還存在確定生命活動變現(xiàn)（瞳孔反射、自主活動及有效心電圖）胸部創(chuàng)傷后由于胸腔內(nèi)大出血致持續(xù)性低血壓，液體復(fù)蘇效果不佳。胸部創(chuàng)傷后持續(xù)低血壓，有空氣栓塞或心包填塞的證據(jù)。禁忌癥嚴(yán)峻胸部銳器傷，到達(dá)急救中心已沒有任何生命活動變現(xiàn)（瞳孔反射、自主活動及有效心電圖）患者在急救中心或創(chuàng)傷中心以外出現(xiàn)的心跳驟停已閱歷5分鐘以上心肺復(fù)蘇，到達(dá)急救中心沒有任何生命活動變現(xiàn)（瞳孔反射、自主活動及有效心電圖）合并嚴(yán)峻顱腦外傷或胸部損傷僅是多部位嚴(yán)峻損傷的一部分。骨盆骨折分類依據(jù)骨折穩(wěn)定性暴力方向及性質(zhì)分類（Tile分類）類型傷情A穩(wěn)定性骨折A1不涉及骨盆環(huán)的骨折A2穩(wěn)定、骨盆環(huán)略微移位B旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定B1前后骨折B2側(cè)方壓縮，同側(cè)骨折B3側(cè)方壓縮，對側(cè)骨折C旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定C1