功能失調(diào)性子宮出血（

dysfunctionaluterinebleeding，DUB）功能失調(diào)性子宮出血：指由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，簡(jiǎn)稱“功血”。

而全身及生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。概念月經(jīng)（menstruation）隨著卵巢排卵后，黃體萎縮，雌、孕激素撤退，子宮內(nèi)膜功能層皺縮壞死而脫落出血。是生殖功能成熟的標(biāo)志之一。明顯的規(guī)律性和自限性概念概念正常月經(jīng)周期：周期21-35日，經(jīng)期2-7日，平均失血量20-60ml異常子宮出血：凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（>7日）或經(jīng)量過(guò)多（>80ml）子宮不規(guī)則出血過(guò)多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量正常月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療1.病因和病理生理

完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制發(fā)揮正常的生理功能下丘腦垂體卵巢子宮青春期生育期絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)后期無(wú)排卵性功血排卵性功血50%30%20%常見(jiàn)類型（占70-80%）分類無(wú)排卵型功血的病因青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟絕經(jīng)過(guò)渡期:卵巢功能減退，對(duì)垂體Gn反應(yīng)下降育齡期：肥胖，應(yīng)激，高泌乳素血癥，多囊卵巢綜合征無(wú)排卵型功血的病理生理青春期功血：下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)功能未成熟有成批卵泡生長(zhǎng)，有雌激素分泌但缺少由雌激素正反饋而出現(xiàn)的LH峰無(wú)排卵而退化無(wú)排卵型功血的病理生理2.絕經(jīng)過(guò)渡期功血卵巢功能衰退，卵泡逐漸耗盡，剩余卵泡對(duì)促性腺激素的反應(yīng)低下，而不能規(guī)律性地成熟—無(wú)排卵。

促性腺激素水平升高，雌激素水平下降。3.育齡期

勞累、手術(shù)等—暫時(shí)不排卵肥胖，高泌乳素血癥，多囊卵巢綜合征—持續(xù)不排卵無(wú)排卵型功血的病理生理無(wú)排卵型功血的病理生理

無(wú)排卵型功血的病理生理

子宮內(nèi)膜血管的止血機(jī)制缺陷組織脆性增加

內(nèi)膜脫落不完全

血管結(jié)構(gòu)和功能異常凝血和纖溶異常

血管舒張因子異常

子宮內(nèi)膜的病理改變子宮內(nèi)膜增生癥endometrialhyperplasia單純型增生simplehyperplasia

復(fù)雜型增生complexhyperplasia

不典型增生atypicalhyperplasia

即癌前病變，23%可轉(zhuǎn)化為內(nèi)膜癌，不屬于功血范疇2.增生期子宮內(nèi)膜proliferativephaseofendometrium3.萎縮型子宮內(nèi)膜atrophicendometrium子宮內(nèi)膜單純型增生常見(jiàn)，涉及腺體和間質(zhì)，腺體數(shù)量增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一。腺上皮為單層或假?gòu)?fù)層，細(xì)胞呈高柱狀，無(wú)異型性。惡變率1%。即瑞士干酪樣增生子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生只涉及腺體，通常為局灶性，腺體增生、擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)減少。出現(xiàn)腺體相鄰呈“背靠背”現(xiàn)象。腺上皮增生，但無(wú)異型性。惡變率3%。子宮內(nèi)膜不典型增生只涉及腺體，通常為局灶性，也可呈多灶性或彌漫性。腺體增生、擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)細(xì)胞顯著減少。腺上皮細(xì)胞增生，出現(xiàn)異型性。惡變率23%。不屬于功血范疇臨床表現(xiàn)癥狀：子宮不規(guī)則出血周期不規(guī)則，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量多少不定；不同程度的貧血征象；

大量出血可導(dǎo)致休克；無(wú)腹痛或其他不適。

體征：子宮正常或略增大、軟。診斷診斷——排除性診斷需排除：甲狀腺疾病生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形外源性激素異物妊娠相關(guān)出血生殖器官腫瘤生殖系統(tǒng)感染血液系統(tǒng)疾病肝腎疾病診斷病史

年齡、月經(jīng)史、婚育史和避孕措施

月經(jīng)紊亂以來(lái)的詳細(xì)情況起病的年齡和營(yíng)養(yǎng)情況。過(guò)去的診治經(jīng)過(guò)（包括激素類藥物使用情況）全身慢性病史。有無(wú)精神因素體格檢查

全身情況：貧血或病態(tài)腹部檢查:肝脾和塊物情況盆腔檢查：必要時(shí)消毒下血常規(guī)、血凝功能檢查HCG：排除妊娠相關(guān)性疾病

B超檢查：內(nèi)膜厚度、形態(tài)、占位病變?cè)\斷性刮宮：根據(jù)不同的目的，選擇診刮宮腔鏡：直視下排除內(nèi)膜器質(zhì)性病變分清無(wú)排卵型及有排卵型：基礎(chǔ)體溫宮頸粘液陰道脫落細(xì)胞激素測(cè)定輔助檢查1.診斷性刮宮（Dilation&curettage,D&C）目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)癥：年齡大于35歲、藥物治療無(wú)效或存在子宮內(nèi)膜癌

高危因素的患者2.子宮內(nèi)膜活組織檢查3.宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜取樣粘膜下子宮肌瘤（多發(fā)性）多發(fā)性子宮息肉孕物殘留（不全流產(chǎn)）刮宮后殘留子宮內(nèi)膜碎片鑒別診斷除外器質(zhì)性病變生殖道局部或全身性疾病引起的子宮異常出血：全身性疾病異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖道感染生殖器官腫瘤激素類藥物使用不當(dāng)、節(jié)育器或異物治療青春期及生育期功血

止血調(diào)整周期促排卵

絕經(jīng)過(guò)渡期功血止血調(diào)整周期減少經(jīng)量和防止內(nèi)膜病變治療原則1.內(nèi)分泌藥物治療——一線治療

大出血止血要求8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24-48小時(shí)基本血止；96小時(shí)仍未止血，可能存在器質(zhì)性病變。性激素：雌、孕激素或聯(lián)合用藥一、止血雌激素

大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度,促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血,適用于內(nèi)源性雌激素不足，出血量多，Hb<80g/L者。

戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）：2mg,4-6h/次血止3天后每3天遞減1/3量直至維持正常生理量，用藥到血止后20天，后7-10天加用孕激素。戊酸雌二醇3mg/d日數(shù)血止0362mg/d1.5mg/d201mg/d9停藥黃體酮出血撤退性出血孕激素

使用孕激素使增生期或增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血，此種內(nèi)膜脫落較徹底，故稱藥物性刮宮。體內(nèi)有一定水平的雌激素

血紅蛋白＞80g/L

生命體征穩(wěn)定血止3天后每3天遞減1/3量直至維持量，用藥到血止后20天。雌孕激素聯(lián)合用藥—如口服避孕藥用于出血少的患者

去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆）炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）

每次1片，每6-12小時(shí)一片

血止3天后開(kāi)始減量：以1／3量遞減，維持正常生理量或略超生理量從血止起20天停藥后3-7天下次月經(jīng)來(lái)潮2.刮宮術(shù)

絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的生育年齡患者——首選

無(wú)性生活史青少年——慎用

僅適于大量出血且藥物治療無(wú)效需立即止血或內(nèi)膜活檢者

B超提示宮腔內(nèi)異常者——宮腔鏡下刮宮3.輔助治療一般止血藥丙酸睪酮：對(duì)抗雌激素，減少盆腔充血，增加子宮血管張力矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)矯正貧血：中重度貧血補(bǔ)充鐵劑和葉酸，必要時(shí)輸血抗感染：出血時(shí)間長(zhǎng)或合并感染征象二、調(diào)整月經(jīng)周期全周期療法：

1）雌、孕激素序貫法（人工周期）：適用于青春期或育齡內(nèi)源性雌激素水平較低者

2）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于育齡、雌激素偏高、內(nèi)膜較厚及子宮飽滿者后半周期—孕激素法：利用孕激素作用于有雌激素影響的增生期子宮內(nèi)膜，出現(xiàn)撤退性出血。雌、孕激素序貫法模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌孕激素戊酸雌二醇2mg/d15102115黃體酮10mg/d出血用藥日期人工周期日數(shù)59141925撤藥性出血停藥適用于育齡、雌激素偏高、內(nèi)膜較厚及子宮飽滿者開(kāi)始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長(zhǎng)作用，減少撤藥性出血常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程

潛在風(fēng)險(xiǎn)：血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙女性雌、孕激素聯(lián)合法雌、孕激素聯(lián)合法口服避孕藥1#/d15102115出血用藥日期人工周期日數(shù)59141925撤藥性出血停藥孕激素法適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血月經(jīng)周期后半期服用，連用10~14天，3個(gè)周期為一療程110黃體酮10mg/d出血用藥日期人工周期日數(shù)5101625撤藥性出血停藥三、促排卵在月經(jīng)周期已基本得到控制后用：

克羅米芬：弱雌激素作用和抗雌作用，競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合下丘腦的E受體，抑制內(nèi)源性E對(duì)下丘腦負(fù)反饋，而使Gn釋放

絨促性素（HCG）垂體水平替代

尿促性素（HMG）垂體水平替代

促性腺素釋放激素(GnRH)下丘腦水平替代四、宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)原理：宮內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，用于治療嚴(yán)重月經(jīng)過(guò)多。含孕酮或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）減少經(jīng)量80%-90%，甚至閉經(jīng)

子宮內(nèi)膜切除術(shù)（宮腔鏡下電切割或激光切除內(nèi)膜，或采用熱球等方法，使全部子宮內(nèi)膜和淺肌層凝固或壞死）

經(jīng)量多的圍絕經(jīng)期功血和激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求者

術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷

子宮切除術(shù)少用，僅對(duì)年齡超過(guò)45歲，子宮內(nèi)膜不典型增生過(guò)長(zhǎng)者。五、手術(shù)治療

月經(jīng)過(guò)多

月經(jīng)周期間出血

排卵性月經(jīng)失調(diào)

(ovulatorymenstrualdysfunction)黃體功能異常圍排卵期出血多發(fā)生于生育年齡婦女，約占功血的20~30%，有周期性排卵。黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能相關(guān)：子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)，子宮內(nèi)膜ER、PR升高。

病理

內(nèi)膜間質(zhì)水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。臨床表現(xiàn)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量﹥80ml一、月經(jīng)過(guò)多診斷病史:同臨床表現(xiàn)婦檢:無(wú)異常治療

止血藥：氨甲環(huán)酸等宮腔內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：曼月樂(lè)環(huán)孕激素內(nèi)膜萎縮法復(fù)方短效口服避孕藥：媽富隆二、黃體功能不足（Lutealphasedefect,LPD）發(fā)病機(jī)制

多種因素（如HPO軸調(diào)節(jié)紊亂，高PRL，卵巢發(fā)育不良等），造成FSH不足——卵泡發(fā)育不良，正反饋不足；LH峰值不高-黃體形成的功能減弱；LH排卵峰后低脈沖缺陷病理

子宮內(nèi)膜腺體分泌不良，間質(zhì)水腫不明顯或間質(zhì)和腺體發(fā)育不同步有卵泡發(fā)育和排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)周期正常,但卵泡期長(zhǎng)黃體期短（<11日）不易受孕或在妊娠早期流產(chǎn)診斷病史:同臨床表現(xiàn)婦檢:無(wú)異常基礎(chǔ)體溫雙相,但體溫升高維持時(shí)間<11天子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日治療促卵泡發(fā)育氯米芬或FSH

促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成排卵期，絨促性素（HCG）5000-1萬(wàn)U

單次

黃體功能刺激療法排卵后，HCG1000-2000U

qod×5黃體功能補(bǔ)充療法排卵后,黃體酮10mgqd×10-14d

黃體功能不足合并高PRL溴隱亭

有避孕需求者口服避孕藥三、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（

irregularsheddingofendometrium）發(fā)病機(jī)制

下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常

致黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素的影響

導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。病理

月經(jīng)第5-6天仍可見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜殘留的分泌期內(nèi)膜

混合型子宮內(nèi)膜

出血壞死組織

新增生的內(nèi)膜混雜存在。臨床表現(xiàn)與診斷

月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9-10日。基礎(chǔ)體溫呈雙相，但下降緩慢。診刮+病理：月經(jīng)第5-6天進(jìn)行治療孕激素：排卵后1-2日或經(jīng)前10-14日，連續(xù)10日絨促性素復(fù)方口服避孕藥發(fā)病機(jī)制原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)臨床表現(xiàn)在排卵前后子宮出血出血期≤7天，多數(shù)持續(xù)1～3天，量時(shí)有時(shí)無(wú)治療復(fù)方短效口服避孕藥，抑制排卵，控制周期圍排卵期出血謝謝！1.功血時(shí)使用性激素止血，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

B

A．內(nèi)膜單純性增生，可采用孕激素加少量雌激素

B．雌激素可用于黃體萎縮不全

C．絕經(jīng)過(guò)渡期止血可用雄激素