劉笑芳2013-9-30感染科護理查房一般資料姓名：王庭芳年齡：76歲主訴：發熱12天入院日期：2013-9-24現病史患者十二天前因“蛋白尿”住當地醫院期間出現畏寒、發熱“頭孢西丁、哌拉西林舒巴坦、阿奇霉素”抗感染治療效果不佳患者有間斷腹痛，體重減輕20余斤，有胸壁難過

既往史

反復腹痛、頭痛一年余，腔隙性腦梗死，慢性結腸炎，慢性腎小球腎炎，肺結核，腰椎骨折術后。

生命體征體溫：36.5℃脈搏：76次/分呼吸：16次/分血壓：138/70mmHg診斷

發熱待查陳舊性結核高血壓三級結締組織病？腫瘤？感染性發熱？

試驗室檢查試驗室檢查試驗室檢查09-26尿白蛋白＞360mg/24h(﹤259)09-25尿常規：尿蛋白++、潛血：+++、白細胞：+，紅細胞計數363.44個/ul,白細胞計數88.88個/ul09-27抗核抗體弱陽性心超：主動脈瓣退行性變并關閉不全（輕度）二尖瓣三尖瓣關閉不全，左室舒張功能異樣骨髓回報骨髓增生活躍，粒系增生明顯，胞漿顆粒增多增粗CT:兩側上頜竇炎，右肺結節，縱膈淋巴結增大，兩側胸腔積液，兩下肺膨脹不全，兩側胸膜鈣化。膽囊結石膽囊炎，前列腺增大治療護理飲食：一級優質低蛋白靜脈輸液：腎康生脈人血白蛋白門冬氨酸鉀鎂口服藥物：安博維波依定思密達培菲康護理診斷2013-09-24體溫過高：與炎癥有關2013-09-24養分失調低于機體須要量：與患者腹痛，進食少有關2013-09-24舒適的變更：頭暈與高血壓有關2013-09-25活動無耐力：與低鉀血癥有關2013-09-26難過：與腸道炎癥有關2013-09-28腹瀉：與腸道疾病有關2013-09-28焦慮：與反復腹痛不能緩解，診斷不明有關體溫過高：與炎癥有關

護理目標：患者體溫正常護理措施：1、監測病人體溫的變更，視察熱型并做好記錄。2、保持病房溫度濕度適宜，常常通風，指導家屬可酌情增減褥。3、指導患者家屬正確的測量方法，測量之前半小時無進食、沐浴、猛烈運動、心情激烈，無排便，腋下無汗以免影響測量結果。4、患者體溫狀況剛好匯報醫生，遵醫囑賜予降溫方法。5、降溫后剛好更換潮濕的衣物及被褥，留意保暖，加強皮膚護理保持清潔干燥。6、剛好補充患者的水及電解質，防止出汗過多引起電解質紊亂。7、做好口腔護理，指導患者飯后清水漱口，保持口腔清潔。護理評價：09-26患者體溫正常養分失調低于機體須要量：與患者腹痛，進食少有關

護理目標：患者住院期間攝入足夠養分，體重保持原水平或有所增加護理措施:1、激勵患者進食，供應良好的就餐環境。做好口腔護理，增進患者食欲。2、飲食宜質軟、易消化、少纖維素，富含養分、有足夠熱量的食物，以維持機體代謝的須要。避開食用生冷、油膩、辛辣等刺激性的食物。3、定期測量體重，監測血生化指標等4、遵醫囑靜脈補液如：卡文，人血白蛋白。護理評價：09-28患者未檢測血生化指標，后續評價。舒適的變更：頭暈與高血壓有關

護理目標：患者自訴頭暈癥狀好轉。護理措施：1、給病人創建安靜舒適的養息 環境，避開環境刺激加重頭痛。2、指導病人休息和飲食，血壓不穩定/癥狀加重時必需臥床休息，變更體位時動作慢。3、幫助病人滿足生活須要。4、遵醫囑應用降壓藥，視察藥物療效及不良反應。5、監測血壓，發覺血壓變更，立刻同醫生聯系，剛好賜予治療。護理評價：09-28患者自訴頭暈癥狀好轉。活動無耐力：與低鉀血癥有關

護理目標：患者血鉀復原正常，活動耐力增加。護理措施：1、動態監測血鉀水平，剛好留取血標本送檢。2、囑患者進食含鉀豐富的食物如：橙子，兒童榨菜土豆等。3、遵醫囑靜脈補鉀，留意補鉀的濃度，速度。4、依據患者病情，漸漸增加患者活動量。護理評價：09-28患者未復查血鉀，后續評價。難過：與腸道炎癥有關

護理目標：病人腹痛漸漸減輕。護理措施：1、視察并記錄腹痛的部位，性質及程度。2、分散患者留意力，行為療法：深呼吸，聽音樂，交談等。3、遵醫囑運用止痛藥如：曲馬多。視察藥物療效及不良反應。4、囑患者臥床休息，加強巡察，做好生活護理。護理評價：09-28患者自訴腹痛癥狀減輕。腹瀉：與腸道疾病有關

護理目標：患者腹瀉癥狀減輕。護理措施：1、視察排便狀況及伴隨癥狀。2、飲食宜少渣，易消化食物，避開生冷、多纖維刺激性食物。3、急性期囑患者確定臥床休息，留意腹部保暖。4、遵醫囑用藥如：培菲康，思密達，黃連素。視察用藥效果。5、排便后溫水清洗肛周，保持清潔干燥。護理評價：09-29患者腹瀉癥狀減輕。焦慮：與反復腹痛不能緩解，診斷不明有關護理目標：患者焦慮程度減輕。護理措施：1、讓患者和家屬了解發熱待查的疾病學問。2、激勵勸慰患者，增加其戰勝疾病的信念。3、指導其家屬多與其溝通，保持快樂心情。4、教會患者一些放松技巧：深呼吸，聽音樂，多與病友交談。護理評價：患者會運用放松技巧，減輕焦慮。健康指導1、教會患者及家屬正確測量體溫的方法及影響因素。2、介紹物理降溫的方法，指導患者和家屬協作處理發熱的方法。3、留意臥床休息，防寒保暖。4、指導少量多次飲水，每天＞3000ml,飲食宜少渣，易消化高熱量食物，避開生冷、多纖維刺激性食物。5、告知患者各種藥物的作用及副作用。健康指導6、告知患者骨髓穿刺術后留意視察穿刺處有無出血。假如滲血較多，立刻匯報醫生，予對癥處理。穿刺傷口48-72小時內不要弄濕，多臥床休息，避開猛烈活動，防止傷口感染。術后傷口處有難過感，但不會對身體和生活帶來不良效果。7、皮膚護理：做好肛周皮膚的清潔，削減刺激，用溫水清洗，