狼來了？從新聞說起……8月2日，日本帝京大學醫學部附屬醫院發生了大規模的細菌感染事件，感染細菌確定為“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，感染人數46人，其中27人死亡，在死者中，有9人確定死因與感染有關。8月6日，日本獨協醫科大學醫院檢測出一種新型“超級細菌”：帶有NDM-1基因的大腸桿菌。8月7日。日本政府決定，要求全國所有的醫療機構一旦發現感染病例要立即上報，并在一周之內對新型“超級細菌”的感染狀況在全國范圍內展開調查。8月11日，《柳葉刀·傳染病》論文，發現攜帶抗藥基因NDM-1(新德里金屬β內酰胺酶-1)的“超級細菌”，對當前所有臨床應用的抗生素幾乎都具有耐藥性。據不完全統計，這種新型“超級細菌”已使全球170人被感染，在英國至少造成5人死亡，同時美國，加拿大，澳大利亞，荷蘭也已經發現了感染者，存在全球蔓延的可能性。8月18日：衛生部召開有關“超級細菌”的專題研討會8月20日，世界衛生組織敦促各國采取措施抗擊耐藥性細菌，減少細菌對抗生素產生抗藥性的機會。9月8日，我國建立超級耐藥細菌監控網絡，嚴防攜帶NDM-1基因的“超級細菌”，避免成重災區。關于NDM-1NDM-1:新德里金屬-β-內酰胺酶1(NewDelhimetallo-β-lactamase1)英國卡迪夫大學、英國健康保護署和印度馬德拉斯大學聯合進行，在一些赴印度接受過外科手術的病人身上找到一種特殊的細菌，這種細菌含有一種酶，它能存在于大腸桿菌等不同細菌DNA結構的一個線粒體上，并使這些細菌對幾乎所有的抗生素都具備抵御能力。2009年9月，卡迪夫大學的研究者蒂莫西·沃爾什首次在一名瑞典病人感染的大腸桿菌和肺炎桿菌中確認了這種酶的存在，并將之命名為NDM-1。NDM-1基因之所以引起特別的擔憂，是因為它位于一個140KB的質粒上，質粒是一種環狀閉合的DNA，可自主復制、傳給子代、也可丟失以及在不同種類的細菌之間轉移傳遞，例如腸桿菌科的大腸桿菌（E.coli）和肺炎克雷伯桿菌（Klebsiellapneumoniae）。細菌耐藥--全球性難題1920-1960年

G+菌葡萄球菌鏈球菌1960-1970年G-菌銅綠假單胞等70年代末-今G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs 超廣譜-內酰胺酶（G-）IB誘導性-內酰胺酶（G-）Pseudo多重耐藥的銅綠/不動/嗜麥芽及其它腸桿菌科細菌

NDM-1新德里金屬-β-內酰胺酶1新興致病菌革蘭陰性桿菌ESBLs產BushI型酶的：克雷伯氏菌大腸桿菌綠膿桿菌腸桿菌屬細菌（產氣陰溝腸桿菌）沙雷氏菌不動桿菌（鮑曼不動桿菌）黃桿菌屬（腦膜敗血性）嗜麥芽寡氧單胞菌腸球菌VREMRSA艱難梭菌（CD)耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP)耐喹諾酮淋球菌，大腸桿菌綠膿桿菌關于細菌耐藥的認識2008年《科學》雜志文章《自然環境中的抗生素與耐藥基因》、2010年《自然》雜志文章《自然界中的耐藥基因》都對此進行論述，兩者觀點基本相同。在自然界中存在著廣泛的耐藥基因。如同抗生素來源于自然界的放線菌和真菌一樣，目前絕大多數的耐藥菌體內的“耐藥基因”也是來源自然環境中。微生物產生抗生素的最初目的是，為了抵御環境中的天敵或競爭者，而它自己是對抗生素的毒性“免疫”的。這是因為，編碼抗生素的基因簇本身中往往就含有“耐藥基因”。最近的研究表明，很多不產抗生素的微生物體內也存在“耐藥基因”，這些耐藥基因在細胞內主要起到代謝調控、信號傳遞的作用。關于細菌耐藥的認識自然界中的“耐藥基因”是可以通過質粒、插入子、整合子等媒介，在不同種、屬的微生物間傳遞。當“耐藥基因”在微生物間發生了“基因水平轉移”。這些基因在新的宿主體內，功能也發生了變化。由最初的以代謝調控為主，變為了單一性的抵抗抗生素，使原來對抗生素敏感的病菌，對抗生素產生了免疫力。在非臨床環境中廣泛存在著耐藥基因，這是造成如今耐藥菌泛濫的內因。而臨床上的抗生素濫用，以及環境中的抗生素污染，則是造成耐藥菌泛濫的外因。“自然界中廣泛存在耐藥基因”，這一事實已經促成了對“微生物耐藥性”研究方法的改變。以前人們使用“藥敏試驗”來判定微生物是否對某一種抗生素具有耐藥性。而現在，更傾向于采用PCR技術和分子雜交技術等技術，通量檢測病原菌DNA中是否含有可能的“耐藥基因”，這種技術為臨床用藥提供了更科學的指導。細菌對抗生素耐藥的機制改變細胞膜的通透性或主動泵擊。改變抗生素的作用靶位，青霉素結合蛋白(PBPs)的改變是革蘭陽性菌耐藥的主要機制。產生滅活酶和鈍化酶BLA占80%重要性抗生素耐藥的幾個常用名詞1、天然耐藥(Naturalresistance)：天然耐藥系指固有對細菌無抗菌活性，如綠膿桿菌對氯霉素從不敏感，這種耐藥既不發展，又不發生突變耐藥。2、獲得性耐藥(Acquiredresistance)：獲得性耐藥指以前對抗生素敏感而以后轉變為耐藥者，根據耐藥程度不同，可將獲得性耐藥分為相對耐藥或稱中間耐藥(Relativeorintermediateresistance)及絕對耐藥或稱高度耐藥（Absoluteorhighlevelresistance）。3、高耐藥可能性藥物：4、低或無耐藥可能性藥物5、交叉耐藥（Cross-resistance）：指藥物間的耐藥性互相傳遞，如產ESBLs的病原菌對頭孢他啶耐藥者，亦可對其他三代頭孢耐藥，但不一定波及同類的所有藥物。6、假性耐藥（Pseudoresistance）：指體外藥物敏感試驗呈耐藥，但在體內仍具有抗菌活性者稱為假性耐藥，如大腸桿菌及克雷伯氏肺炎桿菌對氨芐青霉素/舒巴坦可以為假性耐藥。細菌對同類抗生素耐藥的特殊性細菌對同類抗生素耐藥具有特殊性，每一類抗生素都有一種以上的藥物可能引起耐藥問題，而同類的其他藥物并不一定有耐藥問題。不要把對特殊藥物的耐藥與對這一類藥物的耐藥相混淆。對耐環丙沙星的肺炎鏈球菌不能稱為耐喹諾酮類肺炎鏈球菌；對耐亞胺培南的綠膿桿菌不能稱為耐碳青霉烯類的綠膿桿菌；在四環素族中，金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌僅對四環素耐藥，而對強力霉素及米諾環素并不耐藥；在氨基糖苷類中，綠膿桿菌對慶大霉素耐藥仍可對丁胺卡那霉素敏感；在碳青霉烯類抗生素中綠膿桿菌可對亞胺培南耐藥而對美羅培南仍敏感?？股啬退幮耘c使用量的關系抗生素的使用量與細菌耐藥性可能有關，有報道青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類的使用量分別與尿中大腸桿菌耐藥率密切相關。廣泛使用后，其耐藥率可以更高，如綠膿桿菌對頭孢他啶及環丙沙星的耐藥率變化就是這樣。抗生素耐藥性與使用間期的關系一般而言，一種抗生素廣泛大量使用后二年內就有可能發生耐藥，繼續使用時，耐藥現象會繼續存在或進一步發展。若在廣泛大量使用后二年內不發生耐藥者，即使以后長期大量使用亦不會發生耐藥現象,如強力霉長期使用，亦無明顯耐藥現象。GNB產-內酰胺酶--耐藥的最主要原因近年熱點：TEM和SHV-ESBLs去阻遏AmpC型(BJM分類I型酶、可誘導酶)新視點：質粒介導的AmpC酶與TEM和SHV無關的超廣譜A型-內酰胺酶(PER-1；Toho-1，2)酶抑制劑耐藥TEM酶超廣譜D型-內酰胺酶(OXA-2，-10)質粒介導鋅酶(IMP-1)鋅非依賴性水解碳青酶烯-內酰胺酶

β-內酰胺酶的分類(1995)Buch/分子學分類

最佳底物

代表酶

克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦

C1CⅠ頭孢菌素類G-菌AmpC酶,MIR-1－－－P2aA青霉素類G+菌產的青霉素酶+++P2bAⅢ頭孢/青霉素TEM-1,2.SHV-1+++P2beAⅢ青/頭/單環素TEM,SHV,克產K1,MEN1+++P2br*AⅢ青霉素TEM,TRC,PSE-1～4+/-++P2cAⅤ青霉素/羧芐霉OXA-11,CTX-M+++P2dDⅤ青霉素/苯唑青OXA-10,PSE-2+/-++P2eAⅠ頭孢菌素類變桿菌產ESBLs+++P2f*A青/頭/碳青烯陰溝NMC-A,Imi-1,沙Sme-1+++C3*BⅡ多數β內酰(Zn)麥單孢菌LI,類桿菌CcrA－－+CP4*未定Ⅳ青霉素類洋蔥假單孢菌產青霉素酶－－+C=染色體；P=質粒；Bushjacoby(1995)超廣譜b-內酰胺酶ESBLs

（extendedspectrumb-lactamases)

ESBLs是1983年在德國首先被發現的是一類由質粒介導的b-內酰胺酶。易造成爆發流行，危害較大。可被酶抑制劑如克拉維酸所抑制特點是能水解氧亞氨基b-內酰胺抗生素氧亞氨基b-內酰胺抗生素

（oxyiminob-lactam）三代頭孢菌素如頭孢他定（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、頭孢噻肟(CTX)；單環酰胺類抗生素如氨曲南（ATM）；四代頭孢菌素中的頭孢吡肟。ESBLs特點主要由肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等腸桿菌科細菌產生

肺炎克雷伯菌大腸桿菌沙雷菌屬沙門氏菌變形桿菌ESBLs的辯認:耐藥性特點腸桿菌科細菌尤其大腸,克雷伯菌對一個或多個三代頭孢敏感性下降常伴有氨基甙,喹諾酮協同耐藥酶抑制劑,頭孢西丁部分有效亞胺硫霉素敏感

治療策略在產ESBLs菌株感染的治療中

碳氫霉烯類是最可靠的；酶抑制劑的復合制劑也有效，但需增加劑量；三代頭孢菌素不適于產ESBL菌株感染的治療；

在中國，喹諾酮類抗生素對大腸桿菌和肺炎克雷伯耐藥率高，不作為治療選擇。

“

如果確證是產ESBLs的耐藥菌，檢驗報告單需修正，所有的青霉素類、頭孢菌素類(包括第四代頭孢菌素)均報耐藥?！?------摘自2001版NCCLsAmpC酶

1。往往在抗生素治療過程中誘導產生，并有可能選擇出持續過度產生AmpCβ-內酰胺酶的突變體

2。第三代頭孢菌素是這些酶的弱誘導劑，但具有選擇去阻遏突變株的作用

3。所有β-內酰胺酶抑制劑均不能解決AmpC酶，相反，克拉維酸是強誘導劑

4。突變株不僅對第三代頭孢菌素耐藥，而且對β-內酰胺類抗生素/酶抑制劑復合物也耐藥。目前大約30-50%腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷氏菌等高產I型AmpC酶

5。碳青霉烯是潛在的AmpC酶誘導劑，但對AmpC酶高度穩定，故沒有選擇去阻遏突變株的作用。AmpC酶的臨床意義隨著三代頭孢菌素的使用上升，導致對-內酰胺多重耐藥的菌株迅速出現并成為醫院感染的重要病原菌。ICU和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產生betaLac-ind的細菌高度易感，成為上述病區的嚴重問題。只有嚴格控制第三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴重的問題。高產AmpC酶的耐藥菌的治療

碳青霉烯類“第四代頭孢菌素：頭孢吡肟/頭孢匹羅氨基甙類

避免使用第三代頭孢菌素及其與酶抑制劑復合制劑多重耐藥菌(Multidrug-resistantbacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系、四環素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出現的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌,僅對青霉烯類敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現決定了聯合用藥的必然;MDR菌株的高頻率出現,意味著抗微生物藥物時代即將結束。60年代出現鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽性菌耐藥①革蘭陰性菌中ESBls問題②腸球菌、葡萄球菌耐萬古霉素的問題③其他菌耐藥問題細菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和肺炎鏈球菌的增加腸球菌耐替可拉寧21世紀的情況超級耐藥菌由來已久從細菌的耐藥發展史可以看出，一種新的抗生素出現以后，就有一批耐藥菌株相應出現。開發一種新的抗生素一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產生只要2年的時間，抗生素的研制速度已趕不上耐藥菌的繁殖速度。在上世紀五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人數約為700萬，而到了1999年死于感染性疾病的人數上升到2000萬。

和以往耐藥細菌不同的是，NMD-1這種新型耐藥基因可廣泛存活于人體各個組織，除了能轉移到它的子代上外，還可實現在不同種類細菌間橫向流動，加大了治愈難度。這就好比以前的耐藥基因只會遺傳給“自己的子女”，新基因連“自己的兄弟姐妹”都牽扯進來?！俺壖毦钡陌l現者沃爾什說，“這可能是一個時代的終結。我們在一段時間內沒有藥物可以用來對抗含有NDM-1的細菌。我們可能要經歷10年黑暗的時光，必須合理地謹慎地使用抗生素，同無藥可治的感染性疾病抗爭?！鄙鲜兰o90年代，制藥公司發現自己走進了死胡同，從此它們對費力的抗生素研究就沒有顯示出很大的熱情。另外，因為不像心臟病類藥物終生都要吃藥，抗生素頂多只需要吃幾周就行了，并且抗藥性意味著藥物很快就會變得無效，所以制藥公司沒有很大的利潤。鑒于抗生素研發速度趕不上細菌的繁殖速度，我國將可能比別的國家更早面臨無抗生素可用的境況

近日的一次國際會議上，衛生部全國細菌耐藥監測網負責人指出，目前我國抗菌藥物耐藥率居高不下，院內感染前5位的致病菌耐藥情況不斷惡化，“超級耐藥菌”臨床分離率日益攀升。這表明，現有藥物對付超級耐藥病菌越來越難。我國的抗生素耐藥問題尤為突出。據有關資料表明，在美國、英國等發達國家，抗生素院內使用率在20％左右，因此大部分人使用青霉素就能輕松治好病。我國為60%以上，絕大部分地區的人已經出現對青霉素耐藥。有人甚至預言，鑒于抗生素研發速度趕不上細菌的繁殖速度，我國將可能比別的國家更早面臨無抗生素可用的境況。藥物的不合理使用、對耐藥的后果認識不足，是耐藥率居高不下的主要原因，我國雖然已于2004年和2009年分別頒布了《抗生素臨床應用指導原則》及《關于進一步加強抗菌藥臨床應用管理的通知》，但醫療機構對于上述指南及法規的執行仍不到位。有關統計數字顯示，近幾年用藥前10位的一半是抗生素。其中一個重要原因，就是醫院過度追求經濟利益。醫生的盲目誘導，往往讓患者只看到了抗生素的快速有效，卻忽視了其耐藥后果。十年內難以研制出對抗藥物，也有人將“超級細菌”列入了超越SARS、H1N1的“世界性難題”，更有人將“超級細菌”歸入未來百年人類面臨的“七大災難”。NDM-1屬于可移動遺傳因子，它可以在細菌中傳遞，使更多的細菌變得耐藥，而且耐藥范圍比較廣，從這個意義上說，它是非常重要的發現。雖然抗藥性超強，但致病性卻并不一定強。對個人而言，多洗手，注意飲食衛生是目前簡單有效的預防方法。但要從根本上對付“超級細菌”，重要的還是避免濫用抗生素。細菌和病毒兩種東西性質完全不同。細菌頂多是一把好槍，殺傷力很大，但是病毒是敵人，它是一個新的物種。比如病毒會造成甲流，細菌只是耐藥，不能造成病，只能說別人感染你的時候不好治。而且只是給細菌產生更強的抵抗外界的能力，而不會產生新的疾病。業內人士擔心的，并不是“超級細菌”的出現，而是“超級細菌”們越來越多。

全球都普遍存在著濫用抗生素的現象，特別是一些剛開始富裕起來的第三世界國家。“例如在印度、南非等國，抗生素仿制藥非常受醫生和病人的歡迎，因為價錢便宜?！?/p>

以印度為例，該國在30年前已經制定了一項政策：為讓廣大窮人看得起病、吃得起藥而大力扶持本國抗生素仿制藥的生產。幾十年來，抗生素仿制藥在印度“遍地開花”?！坝《却蟾庞?萬多只不同品牌的抗生素制劑同時在市場上銷售，由此創下了”世界之最“，而世界衛生組織向世界各國衛生部門推薦的常用抗生素制劑只有250只。“抗生素的濫用導致了極其嚴重的后果。比如在中國，上個世紀80年代，抗生素剛進入中國，一個大面積燒傷的病人用幾十單位的青霉素就能活命，而現在，一個重感冒患者，用幾百萬單位的青霉素也沒有效果。而且，由此產生的耐藥菌所引起的感染，抗生素無法控制。”印度的醫療技術比較先進，很多私立醫院都具備很高的醫療水平，最重要的是收費較低，尤其是心臟、神經、外科手術、整形等在西方國家收費昂貴的項目，在印度可減少一半的費用。每年到印度進行“醫療旅游”的外國人在110萬人次以上，可為印度創收10億美元，印度的醫療旅游業也因此排到了世界第二的位置。研究小組表示：“空中旅行和人們的移居使"超級病菌"可能在不同國家間迅速傳播。”尤其是印度發展醫療旅游以來，曾到印度尋求低消費治療的西方人在接受了一些整形等外科手術后，攜帶這種基因細菌回到了英國?！癗DM-1成為全球公共衛生問題的可能性非常大，國際協同監督很有必要?！?/p>

醫療旅游

指某些國家和地區依托其優越的醫療條件、低廉的醫療花費，開展以醫療為主的旅游業服務。全球醫療旅游人數已經上升到每年數百萬以上，發展勢頭十分驚人。醫療旅游已經成長為全球增長最快的一個新產業。醫療旅游業最發達的國家是泰國，此外，印度、印尼、哥斯達黎加等國目前均在大力發展醫療旅游產業。WHO發布報告稱，2008年全球新增940萬結核病病例，其中44萬例為耐藥性結核病。在某些地區，結核病患者中耐藥性結核的比例高達四分之一，耐藥性結核發病率達歷史最高。

所謂耐藥性結核是指用目前標準的藥物治療方案已無療效。世衛組織的統計數據顯示，在俄羅斯西北部某地區新確診的結核病病例中有28％為耐藥性結核，這是世衛組織迄今為止記錄到的最為嚴重的耐藥性結核發病情況。

從患者總數來看，世衛組織說，亞洲的耐藥性結核病例最多，而非洲的耐藥性結核病例估計達6．9萬例，只是其中絕大多數沒能得到確診。從全球來看，耐藥性結核病例估計僅有7％被確診。

在全球27個耐藥性結核多發國家（指每年新增病例超過4000例或在新增結核病例中的比例超過10％），世衛組織預計未來5年將有130萬耐藥性結核病例需要接受治療，相關醫療費用將高達160億美元。全球每年新出現耐多藥結核病病人約30萬到60萬，世界衛生組織估算，中國耐多藥結核病病人數占全球的25%到33%。2000年，中國第四次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，耐單藥總耐藥率為27.8%，耐多藥率為10.7%。英國宇宙學家馬丁-里曾經在他出版的《最后的世紀》中預言在未來200年人類將面臨多種災難，盡管他所說的十大災難未必真實可信，然而其中有一些預言卻是相當具有預見性

1-超級病菌侵襲非典、甲流以及目前超級病菌“NDM-1”都在預示著人類的天敵不僅只有艾滋，隨著全球一體化的進程，這也給了這些病菌們在全球繁衍和泛濫的機會。雖然目前它們并未給人類造成災難性的影響，但這并不意味著在未來不會發生這樣的事件。2-地震

2008年的汶川地震以及2010年的海地和智利地震波及的絕不僅僅只有發生地震的國度，同時地震也對全球經濟造成了相當大的損失，一度讓全球經濟陷入低迷的態勢

3-火山噴發

《2012》中黃石公園的超級火山噴發成為了人類走向“新世紀”的導火索，而現如今有科學家在預測，黃石公園下的超級火山確實進入了噴發的周期

4-小行星撞擊地球

2182年9月24日，一顆名為RQ36的小行星可能會撞擊地球，其威力相當于百枚氫彈爆炸

5-太陽風暴襲擊地球科學家們預測在2013年前后，太陽風暴將可能達到高峰，屆時會對地球數以百萬計的通訊設備造成災難性影響。

6-全球變暖引發物種大滅絕格陵蘭島遭遇50年來最嚴重的冰川分裂，全球干旱、洪澇等自然災害呈現出頻發的趨勢，有科學家指出，這都是和全球變暖有著很密切的聯系。

7-外星人來襲？著名的物理學家霍金此前說過，人類應該避免和外星人接觸，因為外星人可能是高級生命體，他們可能會像人類對待螞蟻一樣，對人類進行屠殺。據世界衛生組織統計，全球住院患者中應用抗生素藥物的約占30%，抗生素藥費占全部藥品支出的15%～30%。

據2006—2007年度衛生部全國細菌耐藥監測結果顯示，全國醫院抗菌藥物年使用率高達74％。而世界上沒有哪個國家如此大規模地使用抗生素，在美英等發達國家，醫院的抗生素使用率僅為22％～25％。

一家著名兒童醫院的統計數據顯示：每年銷售收入排序前三位的藥物均為抗生素。靜脈注射已經成了濫用抗生素的新途徑。每天1000個呼吸道感染的門診患者里，有將近三分之二會接受靜脈注射治療。1996年注射用抗生素消耗金額占全部抗生素消耗金額的比例為46.7%，而2001年上升到53.6%。

中國每年生產抗生素原料大約21萬噸，出口約3萬噸，在國內使用18萬噸（包括醫療與農業使用），人均年消費量在138克左右──這一數字是美國人的10倍。

中國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家。在所有藥品消費前十位中，頭孢拉定、頭孢曲松、環丙沙星、左氧氟沙星等抗生素占去半壁江山。

據1995—2007年疾病分類調查，中國感染性疾病占全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%～21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。但醫院使用最多的10種抗生素中，超過一半都是新型抗生素，而這些本來是應該用于抑制嚴重感染、挽救患者生命的。

近年感染的流行爆發

1997年：禽流感目前全球一共發生408例禽流感病毒，死亡254例，病死率超過60%。目前全世界公認的治療藥物是“達菲”，其他的抗病毒藥物都是早期治療人禽流感病例的有效藥物。中國2004年發病高峰2003年：非典2003年5月上旬，是非典發病的高峰期.據世界衛生組織公布的統計數字，全球累計非典病例共8422例，涉及32個國家和地區。全球因非典死亡人數919人，病死率近11%。[

2009年：甲流自2009年5月11日國內報告首例甲型H1N1流感確診病例以來，我國內地累計報告甲型流感確診病例12.8萬余例，死亡病例805例。2010年8月10日，世界衛生組織總干事宣布全球進入“流感大流行后期”。2010年：南亞發現新型超級細菌NMD-1抗藥性極強可能全球蔓延“哈藥族”“哈藥族”習慣把抗生素當預防藥吃。對感冒、咳嗽、腹瀉、哮喘之類的季節病，他們堅持防治并舉、以防為主的原則，定期服用抗生素。

潔癖“哈藥族”。他們把抗生素當作體內消毒劑。每當周圍有人生病，或者社會上出現了流行病，或者到公眾場合后，他們就會服用抗生素，給自己體內消毒滅菌。

癥是機體對于刺激的一種防御反應。紅、腫、熱、痛是炎癥的表現。

炎癥，可以是由感染引起的感染性炎癥，也可以是非感染性炎癥。

許多人，只要有了炎癥，不管什么炎癥，統統使用抗生素。

抗生素和消炎藥之間不能畫等號。

許多家庭藥箱，抗生素是常備藥。儲備抗生素已經成為許多家庭的習慣。求醫治病，容易著急上火的人，還有一個特點，就是病情較重時能按時按量服藥，一旦病情緩解，服藥便隨心所欲，想起來就吃，想不起來就不吃。也有人因為知道抗生素用多了不好，于是當病情緩解時，自作主張減少服用劑量。

中國人治病，講究藥到病除，立竿見影。

能藥到病除的醫生，是神醫。能立竿見影的藥，是靈藥。

所以，用了一種抗生素，一兩天后未見明顯好轉，立刻換用其他抗生素。今天用紅霉素不管用，明天就用青霉素，后天再用氯霉素。更有人著急上火，干脆同時使用多種抗生素。

世界衛生組織公布的資料表明：目前世界各國住院病人藥物不良反應發生率為10%~20%，其中的5%出現致殘、致畸、致死、住院時間延長等嚴重后果。住院死亡人數中，有25%是吃藥吃死的（藥源性致死）。

在中國，每年有8萬人死于抗生素濫用！

中醫文化的老智慧里有一句名言：是藥三分毒。

《素問》說：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。

藥，用得好是三分毒；用得不好，就成了十分毒了一個叫勞倫斯·威爾森的美國醫生，列出了抗生素十宗罪：

1，增加患癌癥的風險。

2，過敏反應。

3，解構腸內有益菌叢，破壞腸內“生態”。

4，增加微生物的耐藥性。

5，遲滯免疫功能。

6，假絲酵母菌（如念珠菌）過分增多并引起對腸子更有害的感染

7，引起慢性疲勞綜合征。

8，抗生素雖然沒有直接傷害人體，但它解構了體內的有益細菌，降低了腸胃功能，妨礙了礦物質的吸收，而使患者淪為營養不良。

9，療效虛假。有些疾病不使用抗生素也能好。

10，成本太高。

抗菌藥物所致藥源性危害

藥源性危害（Drugmisadventure）(簡稱藥害)是指藥物不良反應(Adversedrugreaction，ADR)和不合理用藥所致藥物毒副反應，輕則引起不適，重則可致命?？咕幬镆鸩涣挤磻獔蟾孀疃唷Ｈ缜嗝顾仡愡^敏反應、氨基糖苷類耳腎毒性、四環素類對牙釉質的損害、酮康唑的肝毒性、氯霉素的血液系統毒性、喹諾酮類中樞神經系統毒性和胃腸道反應等。1997年1月至1999年6月中心收到抗感染藥物引起的ADR報表共1340份，報表來自全軍58個醫院和療養院。其中男性760例、女性580例；患者平均年齡：43.80±21.93歲;1340份ADR報表中并用其他藥品的有407例，本人有藥物過敏史的有243例，有家庭藥物過敏史的18例。1340例ADR的臨床現象臨床表現例次臨床表現例次皮膚及附件損害889心血管系統的一般損害24胃腸系統損害146泌尿系統損害21體溫升高113肌肉骨骼系統損害18中樞和外周神經白細胞和網狀內皮系統系統損害99異常異常12心率及心律損害62聽覺和前庭功能損害14心外血管系統59精神紊亂7肝膽系統損害32血小板和出凝血障礙5呼吸系統損害29視覺損害3用藥局部損害26膠原組織損害1過敏性休克24交感、副交感神經系統損害1合計1585抗感染藥物ADR對原患疾病的影響

例數不明顯1141病情加重46病程延長90導致后遺癥4死亡8未作評價51

抗感染藥物ADR的轉歸

例數治愈1110好轉191有后遺癥4死亡8未作評價27嚴重ADR的臨床表現不良反應例次構成比(%)重癥皮疹8535.0休克癥狀3614.8肝功能損害2911.9過敏性休克249.8血細胞異常改變166.6腎功能損害156.2藥物熱125.0聽力下降72.9消化系統癥狀62.5中樞神經系統癥狀52.0心血管系統癥狀41.7繼發霉菌感染20.8呼吸困難20.8

引起嚴重ADR的藥物分布藥物類別品種數例次B-內酰胺類26126喹諾酮類623抗結核病抗生素522氨基糖苷類519硝基咪唑類19磺胺類38抗病毒抗生素37大環內酯類36抗真菌抗生素35其他類718抗生素應用帶來的附加損害未來抗微生物感染治療的關鍵在于控制致病原的進化而不是只針對病原體的治療藥物本身！HobanDJ.Clinicalcornerstone200319thCentury:Noantibiotics21stCentury:Theendofantibiotics?20thCentury:Antibioticsas

“miracle

drugs”一種令人憂心的趨勢193019401950196019701980199020002010磺胺類藥內酰胺類,氨基糖苷類,氯霉素四環素,大環類酯類,萬可霉素,利福平,氟喹諾酮類，甲氧芐氨無新品種.對現有藥品進行改造利奈唑胺,達托霉素替加環素青霉素耐藥的金葡菌甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌萬可霉素耐藥的腸球菌VISAin7states耐萬古霉素金葡菌利奈唑胺耐藥的金葡菌

半數的美國和日本公司停止了抗生素的研發(BMS,Lilly,Wyeth,GSK,PG,etc)多重耐藥的假單胞菌屬和不動桿菌屬,金屬-β-內酰胺酶類,碳青霉烯酶附加損害定義指由抗菌藥物治療引起的細菌生態學損害及不良反應，包括：篩選出耐藥菌株篩選出MDR菌株篩選出致病性增加的菌株促進定植以及增加感染菌株致病能力CID，20042003,AnnalsofInternalMedicine抗生素的附加損害有關“附加損害”的文獻報道“…由于附加損害…三代頭孢菌素和喹諾酮類都不適合作為醫院感染的經驗首選…”Dr.DavidLPaterson?

CID2004:38(Suppl4)?

S341“…盡管頭孢他啶和頭孢噻肟的使用量降低了，萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）感染率仍然增加，這可能是由于頭孢吡肟使用增加所致…”KerryM.Empey,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002

“…在不同的研究中，亞安培南的使用被確定在當地是導致對碳氫霉烯耐藥和beta內酰胺耐藥的銅綠假單胞菌主要相關因素”Dr.Lepperetal,AAC,Sept.2002,p.2920–2925“Collateraldamage”是指使用抗生素后出現的“生態學”副反應，即：由于抗生素的使用選擇出耐藥細菌，繼而發展成多重耐藥菌的定植和臨床感染.酶抑制劑復合制劑，氨基糖苷和大環內脂類有較低的附加損害”Dr.DavidLPaterson,“CollateralDamage”fromAntibioticTherapy?

CID2004:38(Suppl4)?

S341抗生素附加損害的發生機理-SWAB,NethMap-2003;<www.swab.nl>減少耐藥克隆是阻止耐藥出現的關鍵步驟

暴露抗生素控制感染控制敏感菌群耐藥克隆爆發，流行，大流行篩選擴增起始適當抗感染經驗治療考慮因素最可能的部位、病原菌

借鑒治療指南藥物的PK/PD

預防抗生素附加損害細菌流行病學及耐藥性（科室、單位、地區）抗菌藥物合理應用基本原則細菌性感染才需要用抗菌藥物抗菌藥物使用同時必須進行病原學檢查選擇藥物應熟悉藥物特性根據患者病理生理狀態選擇調整藥物適當的給藥方式：療程、用藥途徑等避免不必要聯合用藥預防用藥不宜泛濫耐藥控制策略

臺灣疾控中心：COA-2001從非處方藥品清單中剔除Antibiotic在上呼吸道感染URTI中控制使用外科預防的合理應用Antibioticinterventioninhospitalsettings減少動物應用我國政策非處方→處方醫保限制處方限制抗菌藥物臨床應用指導原則督察醫藥分離？衛生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知

衛辦醫發〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫務人員的手衛生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規程（四）加強醫院環境衛生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫務人員的教育和培訓六、加強對醫療機構的監管二ＯＯ八年六月二十七日重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理醫療機構應當高度重視醫院感染的預防與控制，貫徹實施《醫院感染管理辦法》的各項規定，強化醫院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制定并落實多重耐藥菌醫院感染管理的規章制度和有關技術操作規范，從醫療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

建立和完善對多重耐藥菌的監測醫療機構應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。醫療機構發生多重耐藥菌感染的暴發時，應當按照《醫院感染管理辦法》的規定進行報告。歐美已經將ICU感染列為重點中華預防醫學會醫院感染控制分會

《ICU醫院感染管理指南（2008版）》（意見征求稿）工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關設施的管理醫療操作流程管理物品管理環境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監測與監督耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當地資料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！推行有效的干預方法，預防醫院感染

1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導尿的病人，不常規使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染5．設計評價表，對于建立人工氣道/機械通氣超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道6．設計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管7．設計評價表，對于留置導尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管8．超聲波室感染控制措施與探頭消毒方法9．避免不必要的術前備皮，若必須備皮，則須在手術當天或手術室內備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法10．對MRSA應有隔離制度和措施，隔離標識清楚用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？

WHO促進合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權的多學科合理用藥協調實體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會；5、在大學設立藥物治療學課程；6、強制性醫學繼續教育；7、監督、審查與反饋機制；8、藥品信息的客觀公正地獲取；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經濟利益的直接關系；11、適當與強制性法規；12、足夠的政府預算以保證藥品與醫療服務的提供。美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫院相關費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響哪些醫院感染可以預防？2008年美國CMS先實施的部分插管相關尿路感染血管插管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎美國計劃將停止支付的部分全膝關節置換術后SSISSIsfollowingtotalkneereplacement軍團菌病Legionnaires’disease呼吸機相關肺炎Ventilator-associatedpneumonias金葡菌敗血癥Staphaureussepticemia艱難梭菌病Clostridiumdifficile-AssociatedDisease哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識2009年第18次全國醫院感染年會暨第5屆SIFIC聯合會議大會主題：規范、科學－感染控制新里程（2009年4月9日～11日，杭州之江飯店

）歷屆SIFIC大會主題2005年：我國醫院感染監控的當務之急：做正確的事2006年：醫院感染的過程監控比結果監控更重要2007年：感染控制，你我同參與2008年：讓觀念變成行動六、臨床抗菌治療的新策略 多年來對如何控制抗生素的耐藥性有不同的意見。1997年Seppala報告芬蘭限制大環內酯類使用后，甲種溶血性鏈球菌對紅霉素的耐藥率下降;1997年White報告限制抗生素的應用，可控制耐藥的不動桿菌暴發流行，并降低耐藥腸桿菌的發生率；2000年Gruson在內科ICU中采用輪替使用抗生素的方法(羥氨芐青霉素／克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢三嗪及頭孢匹羅依次各