WORD格式可編輯WORD格式可編輯專業(yè)知識(shí)分享專業(yè)知識(shí)分享充血性心力衰竭臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）（二）診斷依據(jù)。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009ACC/AHA(20132014修訂版。⑤胃腸道癥狀。體征：①心臟增大②心臟雜音：相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉啰音④靜脈壓增高⑤肝腫大或腹水⑥水腫。輔助檢查：胸部X聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNPNT-proBNP（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。疾病編碼。理（檢查和治療，也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；生化全項(xiàng)（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRPNT-proBNP/BNP、肌鈣T/I比值；2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目CT鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。（六）治療方案的選擇。（著，人民衛(wèi)生出版社，2009ACC/AHA(20132014修訂版。血氧飽和度監(jiān)測(cè)。必要時(shí)限鹽，適當(dāng)限制液體入量。先心病等病因治療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。糾正心衰的藥物治療：①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時(shí)解痙平喘。②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時(shí)可使用。⑤嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受情況下使用。⑦其他心肌營(yíng)養(yǎng)及能量藥物。/吸、血液濾過或超濾、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)ICD或CRT/CRTD其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。（七）選擇用藥。本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。1．利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）伐普坦。急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物降低心臟前、后負(fù)荷。收縮壓水平是評(píng)估此類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓>110mmHg90~110mmHg<90mmHg使用。硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負(fù)荷增加以及肺淤血或BNP（冠狀動(dòng)脈，還有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用。正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。洋地黃類制劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）適用于合并快速心室律的房顫患者；小劑量多巴胺［<2μg（kgmin］應(yīng)有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用，大劑量［ >5μg/（kgmin］胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不僅可以促進(jìn)心肌收縮，還可以發(fā)揮血管舒張作用，同時(shí)有一定降低肺動(dòng)脈壓的作用。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。生命體征穩(wěn)定。胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。惡性心律失常得以控制。停用靜脈用藥。原發(fā)病得到有效控制。（九）變異及原因分析。病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。或血液透析。合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。合并嚴(yán)重感染不易控制者。等待外科手術(shù)。右心衰竭為主者。二、充血性心力衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）患者姓名 性年門診住院 住院日期 日 出院日期 日標(biāo)準(zhǔn)住院11-14天時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30～120分鐘主□□生命體征監(jiān)測(cè)完成病史采集與體格檢查心內(nèi)科專科醫(yī)師會(huì)診依據(jù)化驗(yàn)和監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分要診療□價(jià)□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其做出評(píng)進(jìn)行急診抽血化驗(yàn)檢查析和判斷搶救治療方案的制定和實(shí)施進(jìn)一步檢查如胸部X工□急性左心衰的初步診斷和病情判斷□搶救效果的初步判斷作□向患者家屬交代病情盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療向患者家屬再次交代病情長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:持續(xù)心電監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)吸氧（必要時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：18功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物或TNTCKM、心衰生物標(biāo)志物BNP或NT-proBN、凝血功能重建立靜脈輸液通路（脈穿刺）點(diǎn)靜脈注射嗎啡呼吸急促而意識(shí)清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾醫(yī)病）囑美他尼、托拉塞米

心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)）吸氧（必要時(shí)）記錄出入量、體重口服襻利尿劑口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)）口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者）口服ACEI/ARB（無禁忌證者）口服β受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量）口服地高辛（無禁忌證者臨時(shí)醫(yī)囑：收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90mmHg梨酯、硝普鈉、或重組BNP托拉塞米（1<90mmHg米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能嚴(yán)重低下者可選用）<90mmHg靜脈注射毛花苷C（120分的快速房顫者）喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿必要時(shí)導(dǎo)尿拍床旁Ｘ線胸片做床旁超聲心動(dòng)圖□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療病情□無□有，原因:□無□有，原因:變異1.1.記錄2.2.醫(yī)師簽名時(shí)間 住院第1天

2

住院第3天□病史詢問和體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□病史詢問和體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□完成住院病歷書寫□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成三級(jí)醫(yī)師查房記□安排相應(yīng)檢查□對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查的綜合分錄□上級(jí)醫(yī)師查房析□根據(jù)病情調(diào)整診療方□完善治療方案□根據(jù)病情調(diào)整診療方案案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□復(fù)查電解質(zhì)等□復(fù)查電解質(zhì)等□病情的觀察和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)□變異情況的判斷及與其他□變異情況的判斷及與動(dòng)變異情況的判斷及與其他路徑的銜接長(zhǎng)期醫(yī)囑:心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）低鹽飲食（況）（機(jī)）臥床測(cè)體重24重口服或靜脈利尿劑重口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)）口服螺內(nèi)酯點(diǎn)口服地高辛（無禁忌證者）醫(yī)口服ACEI/AR無禁忌證者）囑口服β（無禁忌證者）收縮>110mmHg的患可安全使用，收縮壓在 ~110mmHg靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝BNP靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管的正性肌力藥物：多巴酚（室收縮功能低下者可選用）90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正

路徑的銜接長(zhǎng)期醫(yī)囑:心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理（和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）吸氧（機(jī)）根據(jù)病情臥床或床旁活動(dòng)測(cè)體重24口服或靜脈利尿劑口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)）口服螺內(nèi)酯口服地高辛（無禁忌證者）口服ACEI/ARB口服β受體阻斷劑收縮壓>110mmHg的患者90~110mmHg滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重BNP靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張血管米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用）若收縮壓＜90mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：

其他路徑的銜接長(zhǎng)期醫(yī)囑:心力衰竭常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)（血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）（況）（吸機(jī)）活動(dòng)測(cè)體重24體重口服或靜脈利尿劑口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)）口服螺內(nèi)酯（者）口服ACEI/ARB口服β受體阻斷劑收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓90~110mmHg慎使用，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組等擴(kuò)張血管藥靜脈點(diǎn)滴或泵入擴(kuò)張孟旦（者可選用）若收縮壓＜90mmHg則性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴(kuò)張劑合用)茶堿或氨茶堿心室率≥120次/分的快速房顫者況下，可靜脈應(yīng)用胺碘酮、β受體阻斷劑或地爾硫臨時(shí)醫(yī)囑：、ASORF、乙肝5復(fù)查BNP/NTproBNPX整補(bǔ)鉀藥（低血鉀）補(bǔ)鈉治療（癥）碳酸氫鈉（毒）行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)

完成常規(guī)化驗(yàn)檢查復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾扔盟幷{(diào)整補(bǔ)鉀藥（低血鉀）補(bǔ)鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥碳酸氫鈉（者）

靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管去甲腎上腺素等(可以與丙茶堿或氨茶堿臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)獾扔盟幷{(diào)整補(bǔ)鉀藥（低血鉀）（癥）（毒者）病情□無□有，原因:□無□有，原因:□無□有，原因:變異1.1.1.記錄2.2.2.醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4～5天住院第6～9天住院第11～14天（出院日）□進(jìn)一步穩(wěn)定病情□上級(jí)醫(yī)師查房□通知患者和家屬□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整治療方案□□通知住院處向患者交代出院后注意主要診療工作圖和超聲心動(dòng)圖檢查病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房心力衰竭病因所需的檢查BNP/NTproBNPcTnI/T事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期完成病歷書寫者程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T重長(zhǎng)期醫(yī)囑:心力衰竭常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理吸氧（必要時(shí)）（壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）普食床旁活動(dòng)測(cè)體重24重口服利尿劑口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：心力衰竭常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)普食測(cè)體重24重口服利尿劑口服補(bǔ)鉀藥（必要時(shí)）口服螺內(nèi)酯（者）口服地高辛（無禁忌證出院醫(yī)囑：注意事項(xiàng)出院帶