宮腔鏡的現(xiàn)狀和展望幻燈片北京演示文稿第一頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡的現(xiàn)狀和展望幻燈片北京第二頁(yè)，共七十六頁(yè)。經(jīng)宮腔鏡直接檢視宮腔內(nèi)病變并進(jìn)行手術(shù)治療的嘗試可追溯到百余年前開(kāi)拓“原始宮腔鏡”時(shí)的同期歷史，但實(shí)用宮腔鏡檢查和手術(shù)的發(fā)展且為婦科醫(yī)師接受乃是近十年來(lái)努力的結(jié)果。第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡分類(lèi)

完成宮腔內(nèi)窺視和手術(shù)的宮腔器械設(shè)備類(lèi)型品種繁多，各按其臨床需求和功能用途而潛心設(shè)計(jì)。第四頁(yè)，共七十六頁(yè)。普遍使用的宮腔鏡種類(lèi)硬管型宮腔鏡宮腔電切鏡直管型宮腔鏡前斜式：30°前視式：0°(按鏡體視角分)彎管型宮腔鏡單極(電切)(電凝)雙極特殊用途宮腔鏡絨毛活檢鏡羊膜鏡胎兒鏡檢查鏡手術(shù)鏡第五頁(yè)，共七十六頁(yè)。彎管型宮腔鏡外徑6mm在鏡管前25mm處呈20～22°彎曲配置有可移動(dòng)性宮頸錐形塞融手術(shù)與檢查于一體設(shè)有宮腔內(nèi)液體回流系統(tǒng)第六頁(yè)，共七十六頁(yè)。目前少用的宮腔鏡種類(lèi)軟管型纖維宮腔鏡

(可屈曲型宮腔鏡)軟管型纖維宮腔鏡輸卵管鏡(實(shí)驗(yàn)、試用、研究階段)第七頁(yè)，共七十六頁(yè)。膨脹子宮的方法膨?qū)m原則采用有效的最低膨?qū)m壓力盡量縮短操作時(shí)間第八頁(yè)，共七十六頁(yè)。膨?qū)m介質(zhì)氣體：﹡CO2

、N2O液體羧甲基纖維素鈉低粘稠液高粘稠液低滲液：蒸餾水等滲液﹡生理鹽水﹡5%葡萄糖液

3%山梨醇1.5%甘氨酸32%右旋糖酐-70第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡檢查和手術(shù)

的并發(fā)癥第十頁(yè)，共七十六頁(yè)。一、與膨?qū)m介質(zhì)或藥物

相關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞CO2膨?qū)m的意外事故山梨醇液1.5%甘氨酸液高黏度液大量5%葡萄糖溶液進(jìn)入血循環(huán)藥物過(guò)敏(如抗生素等)第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。二、宮腔鏡檢查的并發(fā)癥

出血感染心腦綜合癥損傷子宮內(nèi)膜異位癥和癌細(xì)胞播散的可能危險(xiǎn)第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。三、宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥第十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。(一)術(shù)時(shí)或近期并發(fā)癥電能/激光損傷水中毒術(shù)時(shí)/術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血感染第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。(二)機(jī)械性手術(shù)并發(fā)癥損傷輸卵管插管穿孔第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。(三)宮腔內(nèi)電/激光手術(shù)

遠(yuǎn)期并發(fā)癥術(shù)后晚期出血(＞3月)宮頸內(nèi)口粘連和宮腔積血持續(xù)性盆腔痛和/或痛經(jīng)術(shù)后意外妊娠去子宮內(nèi)膜術(shù)后殘存內(nèi)膜的

癌變問(wèn)題第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。(四)與麻醉和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體位

相關(guān)的并發(fā)癥麻醉意外神經(jīng)(臂叢、腓總神經(jīng)等)及

腰肌損傷第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡檢查及手術(shù)

最常見(jiàn)的并發(fā)癥是*水中毒*意外電灼傷第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。從根本上講，杜絕某些并發(fā)癥可能需要改變，甚至屏棄一些原有器械設(shè)備和手術(shù)方法，例如不用單極而以雙極宮腔鏡電手術(shù)取代或試用更為安全，用有效的去內(nèi)膜術(shù)替代或部分替代單極電去子宮內(nèi)膜術(shù)。當(dāng)然，結(jié)論應(yīng)在足夠數(shù)量和長(zhǎng)期隨訪資料研究后才能獲得。第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡診斷第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。識(shí)別和熟悉子宮腔正常的形態(tài)和結(jié)構(gòu)以及子宮內(nèi)各類(lèi)異常、病變的特征。第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。適應(yīng)證若無(wú)禁忌，任何疑有宮腔內(nèi)異?；蛐枧懦龑m腔內(nèi)異常者。包括：異常子宮出血；不孕不育；B超、HSG、D&C、MRI提示可疑者。隨著認(rèn)識(shí)深入、經(jīng)驗(yàn)積累和器械改進(jìn)或創(chuàng)新，其適應(yīng)證范圍也將不斷地?cái)U(kuò)大。第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。檢查用鏡微型全景式外徑2-3mm全景式外徑4-5mm調(diào)倍變焦顯微陰道宮腔鏡第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。常規(guī)檢查用宮腔鏡(5～6mm.O.D.)

微型宮腔鏡(2.5～3.5mm.O.D.)子宮大體病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、異物等。輕微變異，例：局限性?xún)?nèi)膜增厚、草莓樣腺口、血管異型等。第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。不孕癥，微型宮腔鏡+經(jīng)陰道(后穹)微型腹腔鏡(TransvaginalHydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；鏡體2.7mm),生理鹽水膨?qū)m腔和后盆腔，窺視宮腔、后盆腔、附件等，并可做簡(jiǎn)單手術(shù)。IVF前或失敗后檢查子宮內(nèi)膜狀況并作相應(yīng)處理?！爸泊翱凇逼谧訉m內(nèi)膜的宮腔鏡評(píng)估：腺口、血管征。第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡檢查定位后活檢有逐漸替代傳統(tǒng)分段診刮的趨勢(shì)。對(duì)高危婦女，應(yīng)用微型宮腔鏡監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜變化(結(jié)合陰道B超)。圍絕經(jīng)期婦女子宮出血的病因探查。評(píng)估子宮內(nèi)膜癌前病變和早期癌腫的價(jià)值。第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡所見(jiàn)不能替代病理組織學(xué)檢驗(yàn)(息肉樣、乳頭狀或腦樣塊物等，雖無(wú)特異性，但若質(zhì)脆伴出血、壞死，則提示惡變可能，有助于定位活檢)。第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。對(duì)接受HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)長(zhǎng)期治療者的子宮內(nèi)膜檢查，已發(fā)現(xiàn)對(duì)孕激素不敏感的息肉，建議長(zhǎng)期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宮腔鏡檢查一次。第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。顯微陰道宮腔鏡+活體染色法(×20,60,150倍)細(xì)胞水平觀察檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸、頸管內(nèi)早期異常，定位后作保守性宮頸錐形切除術(shù)。第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡手術(shù)微創(chuàng)外科手術(shù)的成功典范第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。手術(shù)用鏡整體型(無(wú)鞘套)鏡設(shè)有操作孔道鞘套上設(shè)有操作孔道型(常用)手術(shù)器械固定于鞘套前端型(罕用)第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。(一)簡(jiǎn)單性宮腔鏡手術(shù)第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。

我們應(yīng)用國(guó)產(chǎn)硬性彎管型宮腔鏡進(jìn)行如下手術(shù)：第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。1978年開(kāi)始行直視下輸卵管插管疏通治療輸卵管性不孕癥,初步總結(jié)首次發(fā)表于世界文獻(xiàn)；第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。1982年提出宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查與手術(shù)診治不孕癥；第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。迄今，已從開(kāi)創(chuàng)到發(fā)展完善了符合國(guó)情的上述手術(shù)的指征、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和診療順序，積累了上萬(wàn)例經(jīng)驗(yàn)，獲得良好效果并得以推廣。第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮內(nèi)異物的定位和取出：第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。1、診斷、處理取出困難的IUD，特別是對(duì)斷裂和/或嵌頓者：274例（1978～1992），其中237例經(jīng)宮腔鏡發(fā)現(xiàn)IUD或殘段，236例成功取出，僅1例有少量環(huán)絲斷裂完全嵌頓于肌壁間；余37例，13例為IUD脫落，2例少量環(huán)絲斷裂完全嵌頓于肌層內(nèi)而行隨訪；22例異位IUD者，14例經(jīng)腹腔鏡，8例經(jīng)剖腹取出。第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。2、診斷胎兒骨片子宮殘留：

42例，其中24例記錄和隨訪較完整。24例經(jīng)1~4次宮腔鏡取胎骨術(shù)，結(jié)果：22例胎骨取盡，術(shù)后3~24個(gè)月19例妊娠。2例因部分胎骨嵌入肌壁過(guò)深，經(jīng)剖腹取出。其中1例術(shù)后9月妊娠達(dá)足月。胎兒骨片和縫線結(jié)頭宮內(nèi)殘留等處理實(shí)用且有效。第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。3、其它：宮腔內(nèi)輸卵管注藥絕育，橡皮套管頭殘留。復(fù)孕術(shù)后輸卵管內(nèi)支架物。剖腹產(chǎn)后子宮內(nèi)殘留絲線結(jié)頭的定位和取出。第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。(二)整復(fù)性宮腔鏡手術(shù)第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。經(jīng)手術(shù)性宮腔鏡操作孔道插入機(jī)械性手術(shù)器械經(jīng)宮腔電切鏡采用適當(dāng)手術(shù)操作電極恢復(fù)異常宮腔到正常解剖狀態(tài)和生理功能第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。整復(fù)性宮腔鏡手術(shù)主要包括：子宮內(nèi)粘連分解術(shù)；子宮縱隔切開(kāi)術(shù)；粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)等。第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔電切鏡手術(shù)復(fù)雜且有風(fēng)險(xiǎn);

常需B超，甚至腹腔鏡監(jiān)護(hù);

有單、雙極電切鏡;

單極手術(shù)用5%葡萄糖液膨?qū)m，雙極手術(shù)用生理鹽水膨?qū)m。第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。1、子宮內(nèi)粘連HSG、宮腔探條有助于診斷。唯宮腔鏡可明確診斷，且能估計(jì)粘連的部位、范圍、組織類(lèi)型，改變了傳統(tǒng)的診療觀念和模式。第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔粘連的治療：完善、準(zhǔn)確地分離粘連；防止術(shù)后再度粘連。第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。防止術(shù)后再度粘連：術(shù)后酌情放置宮內(nèi)節(jié)育器；抗生素的應(yīng)用；人工周期治療促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔粘連分解完全的標(biāo)準(zhǔn)：宮腔恢復(fù)正常大小和形態(tài)雙側(cè)輸卵管口顯示清楚第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。嚴(yán)重的宮腔粘連或許是宮腔鏡手術(shù)中難度最大者，需腹部B超甚至腹腔鏡監(jiān)護(hù)。第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡隨訪對(duì)其療效和預(yù)后評(píng)估很有價(jià)值，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常者其生育能力也較高。分解宮腔粘連后妊娠的婦女中流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)植入或粘連、產(chǎn)后出血率明顯增加，應(yīng)予關(guān)注。第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。由于中國(guó)人口和計(jì)劃生育政策，我國(guó)醫(yī)師應(yīng)擁有處理子宮內(nèi)粘連的最豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者已有500多例的臨床體會(huì)。第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。365例人流后子宮內(nèi)粘連的宮腔鏡診療。(1980~1994)FengZ.C.etal:GynecologicalEndoscopy1999;8:95~98第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。結(jié)果：346例(94.8%)子宮內(nèi)粘連，經(jīng)1~4次分解成功。

351例訴有閉經(jīng)或少經(jīng)者，294例(83.76%)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)或接近正常。

186例欲生育者，術(shù)后156例(83.87%)妊娠，其中145例足月分娩（3例胎盤(pán)滯留和1例胎盤(pán)植入）和11例早期自然流產(chǎn)。第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。并發(fā)癥：4例子宮穿孔，均經(jīng)保守治療。無(wú)水中毒發(fā)生。第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。2、子宮縱隔

約1/3的子宮縱隔會(huì)引起子宮中早期妊娠的反復(fù)流產(chǎn)；子宮縱隔并非不孕的原因。第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。因此術(shù)前需經(jīng)B超和/或盆腔、子宮雙重造影明確診斷并估計(jì)縱隔的寬、長(zhǎng)度，并結(jié)合病史決定是否需要手術(shù)及手術(shù)方式。第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。

在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡直視下用剪刀切開(kāi)縱隔，其深度應(yīng)恰與雙輸卵管口平齊為準(zhǔn)，若深度適合一般不會(huì)引起過(guò)量出血。對(duì)于寬厚的縱隔，使用宮腔電切割手術(shù)更安全、有效。第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡子宮縱隔切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn):避免剖腹手術(shù)及其可能引起的并發(fā)癥;無(wú)子宮疤痕;病例選擇適當(dāng),術(shù)后成功的足月妊娠率可達(dá)80-90%。第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。3、粘膜下子宮肌瘤第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)。粘膜下子宮肌瘤手術(shù)治療的發(fā)展經(jīng)過(guò)：剖腹手術(shù)單極電切割手術(shù)雙極電切割手術(shù)第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)前需做如下準(zhǔn)備：排除子宮內(nèi)惡性病變；明確無(wú)盆腔感染；了解肌瘤的大小、數(shù)目、部位及嵌入肌壁間的程度，明確其最大直徑位于宮腔內(nèi)。第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。碎塊、耙割、汽化，并輔以

刮匙和卵圓鉗取出。手術(shù)方法：第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。注意：保持肌瘤切除創(chuàng)面對(duì)側(cè)內(nèi)膜的完整性，以減少術(shù)后宮腔粘連。第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)后出血多可用能膨脹的特制硅膠囊插入宮腔壓迫止血；術(shù)中有瘤體殘留者，若無(wú)特殊不適，可待三月后隨訪，約50%可自行消退或脫落，必要時(shí)行補(bǔ)切術(shù)。第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。療效：月經(jīng)過(guò)多的緩解率可達(dá)90%以上；約1/3不孕婦女可獲妊娠達(dá)足月分娩。第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)后應(yīng)隨訪子宮創(chuàng)面的愈合和可能的肌瘤殘存或復(fù)發(fā)。第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。(三)、破壞性宮腔鏡手術(shù)第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。去子宮內(nèi)膜術(shù)的臨床實(shí)用價(jià)值：又稱(chēng)去子宮內(nèi)膜術(shù)，為患良性子宮出血癥婦女提供了緩沖措施，使部分患者免除了切除子宮之苦。第六十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。治療原理和基礎(chǔ)：將各種能源引入宮腔，最終均以熱效應(yīng)破壞子宮內(nèi)膜功能層、基底層及其下2~3mm的淺肌層(含子宮內(nèi)膜腺體)，導(dǎo)致局部纖維疤痕反應(yīng)，子宮內(nèi)膜不能再增生，從而達(dá)到月經(jīng)量減少甚至人工閉經(jīng)的目的。第七十頁(yè)，共七十六頁(yè)。宮腔鏡直視下操作非直視下操作：宮腔鏡預(yù)檢或預(yù)治后行熱球去內(nèi)膜術(shù)、微波去內(nèi)膜術(shù)、熱可控射頻去內(nèi)膜術(shù)。高頻電手術(shù)激光手術(shù)單極：電切割環(huán)、滾球或滾筒電極雙極：電切割環(huán)、滾筒電極熱鹽水灌注去內(nèi)膜術(shù)第七十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。單極電切或電凝去子宮內(nèi)膜術(shù)：意外電灼傷率較高(趨膚效應(yīng))。可能發(fā)生水中毒(不含電解質(zhì)膨?qū)m液)。宮頸擴(kuò)張需達(dá)9mm，增加裂傷和膨?qū)m液入血管現(xiàn)象。器械、設(shè)備較便宜。各種去內(nèi)膜術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：第七十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。雙極宮腔電切鏡：同軸雙極電凝、電切系統(tǒng)，亦稱(chēng)雙極汽化刀(VersaPoint系統(tǒng))。1、避免了單極電手術(shù)意外電灼傷的危險(xiǎn)。2、雙極電手術(shù)用生理鹽水膨?qū)m，減少了水中毒的