護理查房腦出血第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日腦出血概念腦出血亦稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發于50～65歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日病史概述疾病相關知識護理診斷-相關因素護理目標-護理措施效果評價討論第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日病史概述

病患姓名：彭繼民病史陳述：家屬年齡：

60歲婚姻：已婚性別：男性民族：漢族既往病史：有高血壓病史數年入院時間：2016年9月11日第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日主訴：頭暈伴惡心嘔吐3小時門診頭顱CT示：蛛網膜下腔出血，左顳頂葉硬膜外血腫（量約4ML）第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日入院時體格檢查：T:36.3℃P:80次/分R:20次/分BP:155/91mmHg神經系統檢查意識：神清查體：合作瞳孔：兩側瞳孔等大等圓直徑約2.5mm大小對光反射存在

Babinski征：四肢肌張力正常第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日入院后給予絕對臥床休息、吸氧、心電監護、降顱壓、護胃、營養腦細胞、補液支持治療等，并加強對意識、瞳孔、呼吸、心率的觀察，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日目前

該病人已出院

………

第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日相關知識一、病因

大約半數是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

二、臨床表現

多數有高血壓、頭痛病史，寒冷季節發病率高。起病常突然而無預感，少數患者有前驅癥狀，表現多頭痛、頭暈、肢體麻木或活動不便、口齒不清等，可能與血壓增高有關。多在體力活動或精神激動時發病，大多在數小時內發展至高峰。急性期常見的主要表現有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發病時有明顯的血壓升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側肢體軟癱，兩眼出血側偏斜，破入腦室或腦干出血則出現深昏迷、高熱、去大腦強直、雙側瞳孔縮小或擴大第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

三、輔助檢查

1.CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查。發病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療。

2.MRI檢查急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優于CT，病程4～5w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現象。MRI較CT更易發現血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。

3.數字減影腦血管造影（DSA）懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

四、治療

1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。

2.保持水、電解質平衡和營養。病后每日入液量可按尿量＋500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日

四、治療

3.控制腦水腫、降低顱內壓。腦出血后腦水腫約在48h達高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續2～3w或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml靜滴，或加速尿20～40mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現象發生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20℅人血白蛋白。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日

四、治療

4.控制高血壓，根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。

5.手術治療。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日常見護理問題常見護理問題包括：①生活自理缺陷；②肢體活動障礙；③語言溝通障礙；④有發生褥瘡的危險；⑤有誤吸的危險；⑥清理呼吸道無效；⑦舒適的改變：頭痛；⑧潛在并發癥--腦疝；⑨潛在并發癥--上消化道出血；⑩便秘；（11）大小便失禁。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日潛在并發癥--腦疝[相關因素]顱內壓增高。[主要表現]劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。[護理目標]避免腦疝的發生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對腦實質的損傷。爭取搶救時間：挽救病人生命。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日潛在并發癥--腦疝[護理措施]嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，每1∽2小時1次，或遵醫囑監測并記錄。掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況，及時通知醫師處理。急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。發現腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用.在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時給予負壓抽吸痰液。將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。呼吸無規律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日潛在并發癥--上消化道出血[相關因素]應激性潰瘍。 [主要表現]血壓下降，脈搏細數，面色蒼白，尿量減少等。大便呈黑色或柏油樣便，血紅蛋白含量下降。潛血試驗陽性。[護理目標]嚴密觀察病情，防止發生失血性休克。迅速上血，防止病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發生再出血。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日潛在并發癥--上消化道出血[護理措施]密切監測血壓和脈搏，觀察血壓的動態變化，必要時記錄出入水量。發現出血或休克表現，及時通知醫師，并配合搶救。囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予補液。準確及時執行醫囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，并協助生活護理，關心病人，滿足病人的基本生活需要。監測大便的性質、顏色、量，進行大便潛血試驗檢查，及時發現有無潛血。觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現。協助醫師完成各項檢查。做好飲食指導：急性出血期應禁食，恢復期應避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日便秘[相關因素]絕對臥床休息，活動量減少。液體量攝入不足。飲食中缺乏粗纖維。不習慣床上排便。[主要表現]病人大便干結，排便困難，伴排便疼痛。病人不能自行排便，需用緩瀉劑或灌腸等方法協助排便。[護理目標]病人能排出成形軟便。病人能在護士的幫助下排便。病人及其家屬能講述預防便秘的措施。第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日便秘[護理措施]增加病人食物中的纖維素含量：介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖維素多的食物能促進腸蠕動，維持正常的腸道活動。了解病人的飲食習慣和對各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進病人的食欲。開始食用粗纖維食物時應從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。給予充分的液體：根據病情，每天飲水1500∽2000ml。早餐前半小時喝一杯溫開水，可刺激排便。排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體征變化。不習慣床上排便者，應向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫護人員離開，以免干擾病人。每天順腸蠕動方向按摩腹部數次，以增加腸蠕動，促進排便。非急性期病人，在病情允許的范圍內適當增加活動量。遵醫囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。向病人及家屬解釋預防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動，并強調預防的有效性和重要性。鼓勵病人養成定時排便的習慣。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日大小便失禁[相關因素]神經肌肉功能障礙。腦溢血。[主要表現]大小便失控。[護理目標]病人會陰部皮膚和肛周皮膚完整，沒有發生受損。病人能控制小便。不發生泌尿系感染和肛周圍皮膚感染。第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日大小便失禁[護理措施]出現大小便失禁時，應及時用溫水擦洗，更換干凈衣褲，在肛周涂保護性軟膏，減輕皮膚刺激。保持床單位平整、清潔、干燥、無渣屑，以免刺激皮膚。提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁，必要時把尿壺、便盆放在病人旁。準備好衛生紙、溫熱水、水盆等衛生用品。建立排便規律，鼓勵病人每天在同一時間排便。必要時指導病人選擇合適的便失禁器具。遵醫囑使用體外接尿管--假性導尿或留置導尿管。觀察尿的顏色、透明度等，必要時送尿培養，以監測是否有泌尿系感染。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日軀體移動障礙相關因素：1因意識障礙，不能有目的移動軀體。2因疼痛和不適，不愿移動軀體。3因肢體癱瘓，軀體移動受限。4臥床限制活動。主要表現：1軀體活動范圍減少。2不能活動或不愿活動。3被動體位，使用約束帶。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日軀體移動障礙護理措施：1保持病人舒適體位。2翻身拍背，每2小時1次。3做好生活護理。口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。4躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。5保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。6補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日自理缺陷相關因素：1意識、精神、視力障礙。2癱瘓。3臥床，活動限制。4耐力下降，使活動能力下降。5舒適狀態改變：頭痛。主要表現：1病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2病人不能有目的地完成翻身動作。護理目標：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發生。第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日自理缺陷護理措施：1做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。2大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3協助病人翻身、拍背，每2小時1次。4隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。6嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日語言溝通障礙相關因素：1氣管插管或氣管切開不能發音。2意識、精神障礙不能言語或語言有錯誤。3文化程度低、方言。4幼兒，表達能力差。主要表現：1說話或發音困難、含糊不清。2不說話或不能言語。3用詞不當或表達不清。護理目標：1病人主動表達自己的感受和需要。2病人表達需要的要求得到理解。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日語言溝通障礙護理措施：1熱情接待病人，主動關心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚。3氣管插管、氣管切開病人發音不清時，鼓勵并教會其使用手語，利于病人表達自己的需要。4文化程度低的病人表達自己的需求時應不厭其煩、多次反復傾聽，不可表露出厭煩情緒。5對不能理解醫務人員語言的病人，可借助于同鄉、親友幫助解釋。重點評價：病人能否有效交流。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日腦組織灌注量不足相關因素：1顱內出血，使腦血流灌注減少。2顱內壓升高，使腦血液循環障礙。3腦水腫，造成腦組織發生功能和結構上的損害。4腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。5腦缺氧，造成腦細胞代謝障礙。主要表現：1病人主訴頭痛、惡心或噴射性嘔吐。2意識障礙加重或意識改變，瞳孔散大、對反光射減弱或消失，生命體征改變，癲癇發作，繼發性偏癱，腦疝。3顱內壓升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ2<95%，血氣分析：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)；血生化指標：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。護理目標：1病人腦組織灌注不足的表現減輕，表現為格拉斯哥（GCS）計分>13分（GCS昏迷計分法見附表）。2未出現或少出現神經系統功能障礙及其并發癥。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日腦組織灌注量不足護理措施：1病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15-30度體位，意識障礙者取頭側臥位，禁臥患側，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。4監護儀連續監測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內壓等，以及時發現病情變化。5監測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每0.5-6小時1次，出現異常，及時報告醫師處理。6視病情調節輸液速度，準確記錄24小時出入水量。7保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現異常，及時報告醫師，并協助處理。8遵醫囑及時、準確留取各種檢驗標本。9避免引起顱內壓升高的護理活動（參見"顱內腫瘤病人標準護理計劃"中的相關內容）。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日意識障礙相關因素：1腦水腫致腦組織發生功能和結構上的損害。2腦缺氧致腦細胞代謝障礙。3顱內壓升高致腦血循環障礙。主要表現：1嗜睡。為早期較輕微的意識障礙，病人處于睡眠狀態，給予輕微刺激即可清醒，喚醒后能回答問題。2朦朧。病人對人、物、時間、地點的意識能力均有障礙，反應遲鈍，回答問題不正確。3淺昏迷。意識大部分喪失，僅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，對疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。4深昏迷。意識完全喪失，對外界刺激毫無反應，一切反射消失。5GCS計分<13分。護理目標：1病人意識障礙程度減輕。2病人無繼發性損傷。第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日意識障礙護理措施：1監測神志，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每0.5-1小時1次。2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3保持呼吸道通暢。4預防繼發性損傷。（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。5做好生理護理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日清理呼吸道低效相關因素：1氣管切開使咳嗽、排痰受到限制。2因意識障礙而不能自行排痰。3后組顱神經損傷致咳嗽反射障礙。4臥床使痰液淤積。主要表現：1病人喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸。2病人行氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。3SaO2<95%，血氣指標：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。4肺部聽診有干濕啰音。護理目標：1病人無喉部痰鳴音。2病人無呼吸道堵塞及窒息發生。3SaO2>95%、血氣指標正常。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日清理呼吸道低效護理措施：1鼓勵并指導清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。4監測體溫每4小時1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。（4）痰液粘稠時，遵醫囑氣管內滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。（5）意識障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開包于床旁。（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術后護理。（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日中樞性高熱相關因素：丘腦下部、腦干、上頸髓損害或病變，導致中樞性體溫調節失常。主要表現：1高熱，體溫>39℃。多出現于術后48小時內，病人主訴發熱、不適。2常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏增快等。護理目標：1病人體溫在正常范圍。2病人未發生并發癥。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日中樞性高熱護理措施：1監測病人體溫，每1-4小時1次。2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）空調降低環境溫度，必要時撤除棉被。（4）降溫毯持續降溫。（5）物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC0.42保留灌腸或灌胃。3降溫30分鐘后復測體溫并記錄。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日中樞性高熱4經上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：（1）用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應報告醫生更換藥物。（2）用藥半小時后配合使用物理降溫。（3）降溫速度不宜過快。（4）定時測體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫32-34℃為宜，以免發生并發癥。（5）病人出現寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應暫時撤除冰袋，待加用鎮靜劑后再用。（6）由于機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進食，液體輸入每天不宜>1500mL。（7）冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發癥發生。（8）停止冬眠治療時，應先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時以熱水袋復溫或遵醫囑使用激素等藥物。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日中樞性高熱5降溫過程中應注意：（1）醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。（2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。（3）熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。（4）隨時更換汗濕的衣被，保持床單干燥，防止病人受涼。6鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。7加強口腔護理，及時翻身。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日有體液不足的危險相關因素：1高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血。2尿崩癥造成水、鹽丟失。3高滲利尿劑使用。4腦脊液外漏。5神經原性糖尿病，產生滲透性利尿。主要表現：1體溫持續升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。2胃內抽出咖啡色液體，尿多（>200mL/h），尿糖陽性。3腦水腫使用脫水利尿藥物。護理目標：1病人體液丟失減輕或控制。2病人水、電解質維持平衡。第四十二頁，共四